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多胎妊娠 Multiple Pregnancy,第十章 第六節(jié),南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研室 馬 穎,1.掌握雙胎妊娠的診斷及處理原則。 2.了解雙胎的類型及特點(diǎn)。 3.熟悉雙胎孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理。,教 學(xué) 大 綱,定 義 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)，稱為多胎妊娠。,發(fā)生率：180n-1 最常見雙胎妊娠 是一種高危妊娠 母胎并發(fā)癥多,分類及特點(diǎn),雙卵雙胎 Dizygotic twin (70%) 兩個(gè)卵子分別受精 與遺傳、促排卵及IVF有關(guān) 兩胎二遺傳物質(zhì)不同 一個(gè)或兩個(gè)胎盤，兩套循環(huán)系統(tǒng) 雙羊膜囊雙絨毛膜,雙卵雙胎 Dizygotic twin,兩個(gè)胎盤 兩層絨毛膜 兩層羊膜,兩胎盤融合 兩層絨毛膜融合 兩層羊膜,發(fā)生在 桑椹期前,發(fā)生在 囊胚期,發(fā)生在 羊膜囊已形成,“天生一對(duì)”,診 斷,1. 病史 家族史 誘導(dǎo)排卵 體外受精 IVF,診 斷,2. 臨床表現(xiàn) 妊娠反應(yīng)劇烈 壓迫盆腔血管,形成靜脈曲張 孕婦呼吸或行走困難,診 斷,3.體征 子宮大于孕周 不伴水腫和肥胖的異常體重增加 觸診到一個(gè)以上胎兒 差別10次/分的兩個(gè)胎心率 per minute.,4. B超檢查,兩個(gè)妊娠囊及心管搏動(dòng) 篩查胎兒畸形 絨毛膜性判斷 確定胎方位,B超,并發(fā)癥:孕婦,妊娠期高血壓疾病 比單胎多3-4倍 Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 是單胎的2倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 貧血 Anaemia 是單胎的2.4倍 羊水過多 Polyhydramnios 發(fā)生率12% 胎膜早破 Premature rupture of membrane 發(fā)生率14%,并發(fā)癥:孕婦,胎盤早剝 Placental abruption 流產(chǎn) Abortion 宮縮乏力 Uterine inertia 產(chǎn)后出血 Postpartum hemorrhage,并發(fā)癥:胎兒,早產(chǎn) Premature delivery 臍帶異常 Abnormality of umbilical cord 胎兒畸形 Fetal anomaly 雙胎交鎖 Locked twins,雙胎妊娠的胎產(chǎn)式,胎頭交鎖,并發(fā)癥:單絨毛膜雙胎特有,雙胎輸血綜合征 Twin to twin transfusion syndrome(TTTS） 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 selective IUGR,sIUGR 一胎無心畸形 （動(dòng)脈反向灌注序列） twin reversed arterial perfusion sequence 單絨毛膜單羊膜囊雙胎,雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥 通過胎盤間的動(dòng)靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流。 受血兒：血容量增多，動(dòng)脈壓增高、各器官體積增大、體 重增加，充血性心衰、胎兒水腫、羊水過多。 供血兒：貧血，血容量減少，生長(zhǎng)受限、羊水過少，營(yíng)養(yǎng)不良死亡。 兩個(gè)胎兒體重相差20%、血紅蛋白相差50g/L,雙胎輸血綜合征 Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）,雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的特有并發(fā)癥 FGR胎兒體重位于該孕周第10百分位以下 兩胎兒體重相差大于25% 胎盤分配不均 分III型,選擇性胎兒生長(zhǎng)受限 Selective IUGR,sIUGR,少見畸形 一胎心臟缺如、殘留或無功能 胎盤表面動(dòng)脈-靜脈吻合 正常胎向無心胎泵血 正常胎可發(fā)生心力衰竭,一胎無心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列） elective IUGR,sIUGR,極高危的雙胎妊娠 兩胎兒共用一個(gè)羊膜腔 無胎膜分隔 臍帶纏繞和打結(jié) 極易發(fā)生宮內(nèi)意外,單羊膜囊單絨毛膜雙胎,紙樣胎兒 foetus papyraceus,鑒別診斷 Differential diagnosis,單胎妊娠羊水過多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎兒 Macrosomia 卵巢腫瘤 Ovarian tumor 子宮肌瘤 Uterine fibroids,處理 Treatment,補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng) Supply abundant noruishment 防治早產(chǎn) Prevention & treatment of premature delivery 防治并發(fā)癥 Prevention & treatment of complications 加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù) Carefully antenatal supervision,妊娠期處理及監(jiān)護(hù)：,急性羊水過多，壓迫癥狀明顯 母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇等 胎兒畸形 已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者,終止妊娠指征：,處 理,分娩期：分娩方式、準(zhǔn)備工作、產(chǎn)時(shí)處理 剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露、病理產(chǎn)科、胎兒窘迫、先兆子宮破裂 預(yù)防產(chǎn)后出血,處 理,分娩期,因子宮過度膨脹，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血； 因羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂； 第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝； 第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生胎頭交鎖； 產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)多。,臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。,防治并發(fā)癥,分娩前確定胎位，決定分娩方式。 產(chǎn)程中注意宮縮情況，及時(shí)處理。 密切監(jiān)測(cè)胎心、胎位變化。 第一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血。助手固定第二胎為縱產(chǎn)式，檢查其先露部。注意陰道出血及宮縮乏力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。,分娩期,產(chǎn)時(shí)處理,如第一胎娩出后15分鐘第二胎尚未娩出，則行人工破膜術(shù)，注意破膜時(shí)防止臍帶脫垂和胎盤早剝。加強(qiáng)宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現(xiàn)胎兒窘迫，助產(chǎn)術(shù)。 預(yù)防產(chǎn)后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催產(chǎn)素。 檢查胎盤，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時(shí)檢查新生兒是否有TTTS。,分娩期,產(chǎn)時(shí)處理,處 理,剖宮產(chǎn)指征： 第一胎為肩先露、臀先露、宮縮乏力、胎兒窘迫、聯(lián)體雙胎大于26周、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)的指證 預(yù)防產(chǎn)后出血： 備血、建立靜脈通道、宮縮劑,第三節(jié),巨大胎兒 Macrosomia,掌握巨大胎兒的定義及對(duì)母兒的影響、處理原則。,教 學(xué) 大 綱,定 義 胎兒體重達(dá)到或超過4000g者稱巨大胎兒,國(guó)內(nèi)發(fā)生率7 發(fā)生率上升 男胎多于女胎 對(duì)母兒危害大,高危因素,遺傳因素 妊娠性糖尿病 巨大兒分娩史 經(jīng)產(chǎn)婦 Multipara 過期妊娠 Prolonged pregnancy 種族、民族,并發(fā)癥,孕婦 頭盆不稱 肩難產(chǎn) 產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道損傷 胎兒 手術(shù)產(chǎn)率增加 胎兒損傷,診斷：Diagnosis,病史 巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠 臨床表現(xiàn) 呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛、肥胖、體重迅速增加,檢查,腹部檢查 宮高35cm，先露部高浮，跨恥征陽性 B超檢查 羊水過多、胎體大 BPD（胎兒雙頂徑）10cm 腹圍33cm、股骨長(zhǎng)度8cm,處 理,妊娠期：積極治療糖尿病 適時(shí)終止妊娠 分娩期： 剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重4500g 糖尿病孕婦胎兒體重 4000g 產(chǎn)程停滯 陰道分娩：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘下3cm 做好肩難產(chǎn)準(zhǔn)備 積極防止產(chǎn)后出血,處 理,新生兒：監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖 喂糖水 早開奶 預(yù)防低血鈣,肩難產(chǎn) shoulder dystocia,胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨 聯(lián)合上方，常規(guī)方法不能娩出 巨大胎兒 妊娠期糖尿病 過期妊娠