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導(dǎo)管相關(guān)血流感染 診斷與預(yù)防,無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 普外科 范桂娣,思 考？,案例1 ICU患者住院后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，醫(yī)生責(zé)備廠家，說(shuō)是產(chǎn)品質(zhì)量不好，導(dǎo)致相關(guān)感染！ 案例2 ICU患者，68歲，胃癌術(shù)后6天，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn) 患者手術(shù)時(shí)留置了中心靜脈導(dǎo)管，無(wú)其他侵入性導(dǎo)管 問：血培養(yǎng)前后的處理對(duì)策，確診前導(dǎo)管是否拔除（拔管指征）？如何明確診斷？明確診斷后的處理？ 案例3 某ICU確診病人CIBSI，病情發(fā)生變化，休克，后期導(dǎo)致 死亡，產(chǎn)生的費(fèi)用誰(shuí)出？,流行病學(xué)資料,美國(guó)每年有超過500萬(wàn)例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管中約有2.7例CRBSI發(fā)生。 國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)展中國(guó)家ICU的 CRBSI發(fā)病率是美國(guó)ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相當(dāng)。 近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道，我國(guó)CRBSI的發(fā)病率5.1-10.2 ，但這個(gè)數(shù)據(jù)僅限于個(gè)別地區(qū)的小樣本研究，我國(guó)一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。,危 害,每發(fā)生1例CRBSI平均增加ICU留住時(shí)間2.4d，總住院時(shí)間7.45d。 每發(fā)生1例CRBSI增加住院費(fèi)用11971美元。 CRBSI可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)及病死率增加等嚴(yán)重后果。,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心 （Center for Medicare & Medicaid Service）,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用 1.手術(shù)留下異物 2.空氣栓塞 3.配血不合 4.插管相關(guān)尿路感染 5.褥瘡 6.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（醫(yī)院獲得性） 7.手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 8. 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷， 燒傷，其他外源性的影響,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)； 患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥； 并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)； 除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性； 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）,1,在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；,2,身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；,3,外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。,感染途徑,影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。,病原體種類,革蘭氏陽(yáng)性菌,如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌）,主要,其次,如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及真菌（如念珠菌）,革蘭氏陰性菌 真菌,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI 在我國(guó)存在大量漏診!如何診斷,導(dǎo)管培養(yǎng)診斷,當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu 或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu 合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。,血培養(yǎng)送檢指征 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),下列三項(xiàng)中的一項(xiàng) 懷疑亞急性心內(nèi)膜炎 體溫39.4 留置深靜脈,下列項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上 體溫為38.3-39.3， 年齡65y 寒戰(zhàn) 收縮壓低于90mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8萬(wàn)/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程,血培養(yǎng)的數(shù)量 研究結(jié)果 一套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為65 二套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為80 三套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為96 CLSI建議方針 對(duì)于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。 對(duì)于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。 采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。,血培養(yǎng)診斷,同時(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間早2h或以上，即可確診。,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）,保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。,常見類型的診斷,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù),CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（不保留導(dǎo)管情況）,不保留導(dǎo)管情況：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。,CRBSI明顯減少！,有效的干預(yù)措施可以使,危險(xiǎn)因素,導(dǎo)管置入術(shù)前的長(zhǎng)期住院 長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管 插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定值 頸內(nèi)靜脈插管 成人股靜脈插管,中性粒細(xì)胞減少癥 早產(chǎn)兒 ICU護(hù)患比例較少 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過多的操作） 輸注血液制品（兒童）,集束干預(yù)策略（Bundle of Care）是近年ICU 專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。 意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。 中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（Central Line Bundle，CLB） 就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。,集束化干預(yù)的概念 “bundle,捆綁式方法 具有循證基礎(chǔ)的方法 用最優(yōu)化組合的干預(yù) 最大程度獲益或減少危害 實(shí)踐證明：集束化干預(yù)比單用某一項(xiàng)措施更為有效。 是能夠改善患者預(yù)后的一系列循證措施取長(zhǎng)補(bǔ)短， 把循證證據(jù)和臨床管理融合在一起。,2011年美國(guó)CDC指南 CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,Insertion bundles,導(dǎo)管插入核查表 手衛(wèi)生 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈 最大屏障保護(hù) 洗必泰消毒皮膚 每日評(píng)估,盡早拔除,Maintenance bundle,擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU）,導(dǎo)管類型選擇至關(guān)重要,導(dǎo)管類型與感染發(fā)生率, 外周靜脈導(dǎo)管 外周動(dòng)脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管CVC 中心動(dòng)脈導(dǎo)管即肺動(dòng)脈插管 經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管PICCs 有隧道的中心靜脈導(dǎo)管 全植入式血管內(nèi)裝置TIDs,選擇最理想的置管位置,研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無(wú)菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。,PICC置管操作,PICC靜脈選擇 主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈 PICC插管的首選，直、粗、靜脈瓣少，為最直和最短的途徑。90%的PICC放置于此。 肘正中靜脈 PICC的次選，位置表淺，血管行走直觀，但分支個(gè)體差異較大靜脈瓣較多。 頭靜脈 PICC第三選擇，前粗后細(xì)，并高低起伏，進(jìn)入腋靜脈有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，容易發(fā)生導(dǎo)管異位。,PICC穿刺靜脈的選擇,超聲引導(dǎo)穿刺,血管超聲評(píng)估選擇最優(yōu)的靜脈進(jìn)行穿刺,導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)定位,保持導(dǎo)管尖端適宜的位置,正確的沖封管技術(shù),SAS S 生理鹽水 A 給藥 S 生理鹽水,SASH S 生理鹽水 A 給藥 S 生理鹽水 H 稀釋肝素液,脈沖沖管,正壓封管,確保導(dǎo)管的通暢,Turbulent Flow,Laminar Flow,脈沖：推一下停一下, 在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,正確的沖封管技術(shù),手衛(wèi)生預(yù)防CRBSI效果研究,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育，強(qiáng)調(diào)在管道維護(hù)過程中手衛(wèi)生的重要性 結(jié)果 手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至65%，實(shí)行手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的22.5%上升至干預(yù)后的42.6%（P0.001） 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)前1000導(dǎo)管日的3.9下降至干預(yù)后的1.0（P0.001） 導(dǎo)管相關(guān)感染的平均天數(shù)由干預(yù)前的9天（7-16）下降至干預(yù)后的6.5（3-19）天,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了 (手部有可見臟物時(shí)除外),手衛(wèi)生,手 掌,容易產(chǎn)生遺漏,手 背,七步洗手法,15秒,40秒,WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒） 六個(gè)指征,1、接觸病人前后 2、摘除手套后 3、進(jìn)行侵入性操作前 4、接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷 料后 5、從病人臟的身體部位到干凈的身體部位 6、直接接觸接近病人的無(wú)生物物體（包括醫(yī)療器械）后,正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。,佩戴口罩的注意事項(xiàng),佩戴口罩前后都必須清潔雙手 要讓口罩緊貼面部 口罩有顏色的一面向外 系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部 口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴 把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部,PPE依從性至關(guān)重要,醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性較低，調(diào)查顯示，使用PPE的依從性從高到低分別為手套（83%-98%）、護(hù)目鏡（9%-52%）、隔離衣（38%）、口罩（10%），僅5%的醫(yī)務(wù)人員在接觸可疑的傳染性物質(zhì)時(shí)常規(guī)使用PPE。而Gershon等研究顯示，銳器傷的發(fā)生率與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性低有明顯的相關(guān)性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通過教育、培訓(xùn)等手段不斷提高醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性。,最大無(wú)菌屏障,研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI 感染率可高達(dá)6倍。,改進(jìn)流程,中央導(dǎo)管插入套裝,葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液 -持久抑菌,7天長(zhǎng)效實(shí)驗(yàn),葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在潔凈空氣中暴露7天后，對(duì)于綠膿桿菌、大腸桿菌以及金黃色葡萄球菌的殺滅率均大于5Log，對(duì)于白色念珠菌的殺滅率大于4Log，具有長(zhǎng)效抑菌效果。,2%洗必泰消毒,20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。,CHG和碘伏的臨床和經(jīng)濟(jì)效益 Chaiyakunapruk對(duì)血管導(dǎo)管插管部位使用CHG與碘伏進(jìn)行了成本效果評(píng)估 使用洗必泰可使導(dǎo)管所致血流感染發(fā)病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每導(dǎo)管使用人次可節(jié)約113美元。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管導(dǎo)管部位護(hù)理使用CHG替代目前的常用消毒劑是改善患者安全的一種簡(jiǎn)單且具有成本-效益的方法。 而目前我國(guó)內(nèi)洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍 。,患者清潔,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類）,洗必泰全身擦浴 顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等） 減少交叉感染 降低CRBSI的發(fā)生率 減少抗生素的使用,CHG用于病人沐浴,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000。,每日評(píng)估是否需要保留導(dǎo)管 指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定, 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類） 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)（A類） 在使用無(wú)針裝置時(shí)，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭，因?yàn)楹笳呖稍黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。（類） 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）,每日評(píng)估，是否需要繼續(xù)使用靜脈導(dǎo)管，減少留置時(shí)間，減少接觸病菌的幾率。,如何選擇和評(píng)估 輸液接頭的使用效果,危重癥患者使用藥物較多, 且藥物多單獨(dú)配制輸注, 從而在中心靜脈管道上連接了較多的三通,三通的連接顯著增加了感染發(fā)生機(jī)會(huì)。,一款理想的中長(zhǎng)期輸液接頭 具備九個(gè)特征,輸液接頭的表面的密封隔膜要光滑 密封隔膜和外殼之間嚴(yán)密的密封，無(wú)縫隙 筆直的液體路徑 最小的腔內(nèi)容積 內(nèi)部構(gòu)造簡(jiǎn)單 對(duì)于夾緊導(dǎo)管上的夾子沒有特殊要求 透明的外殼便于觀察和確保沖洗效果 將血液回流的可能最小化 只需生理鹽水沖洗,導(dǎo)管接口污染 CRBSI的重要原因,未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒,用力擦拭注射接口！,導(dǎo)管接頭消毒, 確保15的擦拭消毒 選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭 在測(cè)壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通,敷料選擇及更換 覆蓋透氣透明無(wú)菌貼膜,臨床上可按需要選擇敷料種類。 透明敷料易于觀察，適用于無(wú)滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。,導(dǎo)管感染及細(xì)菌定植與覆膜關(guān)系 覆膜含洗必泰及更換時(shí)間的影響,對(duì)于短期CVC置管，至少每7天更換透明敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)超過更換敷料的益處（B類）,導(dǎo)管固定,目前習(xí)慣的固定方式：縫合和膠帶,導(dǎo)管固定裝置,縫合材料和導(dǎo)管微小移動(dòng) 會(huì)直接或間接的導(dǎo)致感染 縫合 微小移位 導(dǎo)管來(lái)回移動(dòng) 導(dǎo)管相關(guān)性感(CRBSI) 研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI 發(fā)生率更低。,中心靜脈導(dǎo)管上的思樂扣,抗生素的使用,抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用，研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。 而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。,不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（B）,抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管, 對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC,利福平/米諾霉素,抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（）,沖管裝置的選擇, Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水 預(yù)沖式注射裝置,手工配制補(bǔ)液的危險(xiǎn),1.受微生物污染的危險(xiǎn)因素 配制環(huán)境 操作的時(shí)間 缺少標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作步驟 未對(duì)生理鹽水安瓿瓶外表面進(jìn)行消毒 2.職業(yè)暴露 3.,安瓿瓶的損傷率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì)，40張床位的外科病區(qū)，一個(gè)治療護(hù)