熱射病.ppt

,熱 射 病,麗水市中心醫(yī)院急診科 楊雪林 2019.08.22,全軍熱射病防治專家組，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí).解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2019.44(3):181-196,分 類,先兆中暑 輕癥中暑 重癥中暑（熱痙攣，熱衰竭，熱射?。?熱射病是最嚴(yán)重的熱致疾病類型，具有很高的病死率。,熱 射 病,是由于暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運(yùn)動(dòng)所致的機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高40和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。 根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病分為 經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS) 勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。,流行病學(xué),根據(jù)國(guó)外有限的調(diào)查資料 CHS在夏季熱浪期間人群發(fā)病率為(17.626.5)/10萬(wàn)，住院病死率為14%65%，ICU患者病死率60%； EHS在勞力型熱致疾病患者中所占比例為8.6%18%，合并低血壓時(shí)病死率30%。,不同類型熱射病的表現(xiàn),CHS 致熱源主要來(lái)自外部環(huán)境(如熱浪)，見(jiàn)于年老、年幼、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。,不同類型熱射病的表現(xiàn),EHS 見(jiàn)于健康年輕人(如部隊(duì)官兵、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員、建筑工人等)，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)。,熱射病器官受損表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是熱射病的主要特征，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、癲發(fā)作、昏迷等；還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、幻覺(jué)、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等。 凝血功能 直接熱損傷和熱相關(guān)肝功能異常均會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及穿刺點(diǎn)出血、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、顱內(nèi)出血等。,熱射病器官受損表現(xiàn),肝功能 重度肝損傷是EHS的重要特征，與直接熱損傷及低血壓、內(nèi)臟供血再分配相關(guān)。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為乏力、納差和鞏膜黃染。 腎功能 熱射病患者多有腎損傷，與直接熱損傷、容量不足導(dǎo)致的腎前性損害、腎灌注不足、橫紋肌溶解及DIC等多種因素有關(guān)，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，尿色深(濃茶色或醬油色尿)。,熱射病器官受損表現(xiàn),呼吸功能 早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，需要機(jī)械通氣的患者約占60%，大約10%的患者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 。 胃腸功能 急性期由于高熱、血容量減少及運(yùn)動(dòng)時(shí)胃腸道缺血(胃腸道血液分流到皮膚、肌肉)、機(jī)體氧化應(yīng)激、DIC等因素?fù)p害，可以造成胃腸道黏膜缺血、腸壁水腫、腸腔積液，甚至出血。,熱射病器官受損表現(xiàn),心血管功能 心肌損傷在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)，隨著心血管損害加重，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛣?dòng)力狀態(tài)。 橫紋肌溶解 橫紋肌溶解是熱射病的嚴(yán)重并發(fā)癥，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關(guān)，表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬、肌無(wú)力、茶色尿、醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征，最終可導(dǎo)致急性腎衰竭。,輔助檢查,盡早完善血尿便常規(guī)、臟器功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、炎性指標(biāo)、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、橫紋肌溶解標(biāo)志物、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。,輔助檢查,心電圖 熱射病患者心電圖異常可持續(xù)24h以上。 超聲檢查 嚴(yán)重病例可有心臟射血分?jǐn)?shù)降低，伴室壁運(yùn)動(dòng)功能減退。腹部超聲檢查早期多無(wú)特異發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重肝臟受損患者可表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻。,輔助檢查,頭顱CT 對(duì)于意識(shí)障礙的熱射病患者，頭顱CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別嚴(yán)重的腦水腫、出血等。發(fā)病早期頭顱CT多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，25d可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫。 頭顱MRI 熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位廣泛。 腦電圖 對(duì)于意識(shí)障礙的熱射病患者，持續(xù)的腦電監(jiān)測(cè)可有助于早期發(fā)現(xiàn)異常波形。,診 斷,目前，國(guó)際上關(guān)于熱射病的診斷仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 病史信息： 暴露于高溫、高濕環(huán)境； 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。 臨床表現(xiàn)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)； 核心溫度超過(guò)40； 多器官(2個(gè))功能損傷表現(xiàn)(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等)； 嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC。 由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。 高熱不是必備的條件。,耳溫較腋溫更接近于核心溫度，可以作為參考。以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。 鑒別診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、代謝障礙性疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、惡性高熱。,現(xiàn) 場(chǎng) 急 救,重 點(diǎn) 快速、有效、持續(xù)降溫； 迅速補(bǔ)液擴(kuò)容； 有效控制躁動(dòng)和抽搐 其中快速、有效、持續(xù)降溫是最重要的。在現(xiàn)場(chǎng)早期處置中推薦“邊降溫邊轉(zhuǎn)運(yùn)”原則，由于現(xiàn)場(chǎng)條件受限，建議在現(xiàn)場(chǎng)至少實(shí)施以下6個(gè)關(guān)鍵救治步驟。,立即脫離熱環(huán)境 迅速脫離高溫、高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，有條件的可將患者轉(zhuǎn)移至有空調(diào)的房間，建議室溫調(diào)至1620。 快速測(cè)量體溫 建議使用直腸溫度來(lái)反映核心溫度，也可測(cè)量體表溫度(腋溫或耳溫)以做參考。,積極有效降溫 本共識(shí)建議現(xiàn)場(chǎng)降溫目標(biāo)：核心溫度在30min內(nèi)迅速降至39.0以下，2h內(nèi)降至38.5以下。建議維持直腸溫度在37.038.5，以免體溫過(guò)低。若體溫再次升高，應(yīng)重新啟動(dòng)降溫措施。 目前在現(xiàn)場(chǎng)可供選擇的降溫方法包括： 蒸發(fā)降溫 冷水浸泡 冰敷降溫。,快速液體復(fù)蘇 應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)快速建立靜脈通路，首選外周較粗的靜脈，建立外周雙通道液路。輸注液體首選含鈉液體(如生理鹽水或林格液)，應(yīng)避免早期大量輸注葡萄糖注射液，以免導(dǎo)致血鈉在短時(shí)間內(nèi)快速下降，加重神經(jīng)損傷。,氣道保護(hù)與氧療 應(yīng)將昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持其呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，防止嘔吐誤吸。,控制抽搐 抽搐、躁動(dòng)可給予鎮(zhèn)靜藥物使患者保持鎮(zhèn)靜，防止舌咬傷等意外傷。推薦應(yīng)用地西泮，抽搐控制不理想時(shí)，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥58mg/kg，肌內(nèi)注射。,院內(nèi)治療,目標(biāo)溫度管理 高于目標(biāo)溫度，繼續(xù)降溫治療；達(dá)到目標(biāo)溫度，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。 持續(xù)體溫監(jiān)測(cè) 建議使用直腸溫度來(lái)監(jiān)測(cè)熱射病患者的核心溫度。 有效控制體溫 可供選擇的降溫措施包括：控溫毯 血管內(nèi)熱交換降溫 藥物降溫 連續(xù)性血液凈化治療(CBP)。 維持目標(biāo)溫度 建議降溫治療的目標(biāo)溫度應(yīng)略高于正常體溫。建議核心溫度管理的目標(biāo)是維持直腸溫度在37.038.5。 誘導(dǎo)性亞低溫 由于證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)有限，對(duì)于亞低溫治療在熱射病中的應(yīng)用目前無(wú)推薦意見(jiàn)。,氣道管理與呼吸支持 建議的氣管插管指征包括： 意識(shí)障礙，譫妄且躁動(dòng)不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀； 深鎮(zhèn)靜狀態(tài)； 氣道分泌物多，且排痰障礙； 有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生誤吸； 呼吸衰竭，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢(shì)； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。 推薦SpO 2 目標(biāo)值90%99%或動(dòng)脈氧分壓(PaO 2 ) 目標(biāo)值60100mmHg，過(guò)高的氧分壓也可能有害。,循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理 建議借鑒感染性休克的藥物使用策略：如果患者在充分地液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，若仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用腎上腺素；多巴胺可作為快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩患者的替代藥物。對(duì)于需使用升壓藥的患者，推薦以MAP 65mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo)。,凝血功能障礙的治療 替代治療 包括：(1)補(bǔ)充凝血因子 (2)補(bǔ)充血小板 (3)補(bǔ)充重組凝血因子。 抗凝治療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù) 大腦是熱射病早期最易受累的器官之一，而且恢復(fù)較慢，在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達(dá)20%30%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的具體機(jī)制仍不完全清楚，目前認(rèn)為與以下機(jī)制有關(guān)： 高熱直接損傷。繼發(fā)性缺氧。缺血性壞死。繼發(fā)性出血。 臨床治療的重點(diǎn)是處理引起腦損傷的上述因素，避免或減輕進(jìn)一步損傷并促進(jìn)恢復(fù)。主要措施包括： 快速有效降溫。氣管插管保護(hù)氣道。有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。甘露醇脫水治療。高壓氧治療。 其他治療。,肝功能損傷的治療 肝臟損傷是熱射病常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療。 胃腸功能保護(hù)及治療 胃腸功能損傷在熱射病患者中很普遍，胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉)常是EHS的早期表現(xiàn)之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，早期有效降溫和積極液體復(fù)蘇是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施；在胃腸功能保護(hù)方面，臨床上的主要措施是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,橫紋肌溶解綜合征的治療 橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是熱射病常見(jiàn)的并發(fā)癥，更常見(jiàn)于EHS。積極降低患者核心溫度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持續(xù)損傷的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腎功能及尿量情況選擇不同的治療策略。 (1)液體治療及堿化尿液 (2)利尿劑的應(yīng)用 (3)