短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識2009.doc

短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作（tia） 傳統(tǒng)與新tia 比較 卒中 腦梗死 心絞痛 心肌梗死 編者按：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作（tia）是“良性、可逆性腦缺血綜合征”，復(fù)發(fā)風(fēng)險低于腦梗死。但最近研究發(fā)現(xiàn)tia患者7d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險為8%左右，30d為10%，而90d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險則高達(dá)10%20%，而急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險僅為2%7%。tia患者不僅會發(fā)生腦梗死，90d內(nèi)tia復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達(dá)25%。目前我國tia的診治領(lǐng)域“低估、誤診”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出，鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成tia概念、發(fā)病機制、病因分層評估和治療決策的專家共識。一、概念1歷史回顧：傳統(tǒng)“基于時間”的短暫性腦缺血發(fā)作（tia）概念起源于上世紀(jì)5060年代，1958年fisher認(rèn)為tia可以持續(xù)幾小時，一般為510min；1964年acheson和hutchinson支持使用1h的時間界限；marshel建議使用24h概念；1965年美國第四屆腦血管病普林斯頓會議將tia定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院（nih）腦血管病分類于1975年采用了此定義l，并沿用至今。然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明，大部分tia患者的癥狀持續(xù)時間不超討1h。超過1h的患者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國tia工作組在2002年提出了新的tia概念2：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫也神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把tia的時鬧界限縮短為1h同時也將tia與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)（表一）。表1傳統(tǒng)概念和新概念的比較傳統(tǒng)的tia概念新的tia概念以24h為界定以生物學(xué)損傷為界定一過性缺血癥狀是良性的一過性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損傷及其表現(xiàn)導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤促進(jìn)急性腦缺血的快速治療不能準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損傷更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致2建議：tia和腦梗死是一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用“組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn)，對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù)1h以上且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為tia。二、發(fā)病機制1文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：一般認(rèn)為，tia主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學(xué)型和微栓塞型。血流動力學(xué)型tia是在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過性腦缺血，血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r發(fā)生tia，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解。微栓塞型tia又分為動脈-動脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成微栓塞型tia。2建議：tia是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此應(yīng)重視tia的病因，建議tia的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機制。三、臨床評價與治療決策（一）臨床評價建議1積極評價危險分層、高?；颊弑M早收入院：有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果提示1，tia患者的處理應(yīng)越早越好。對于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時間1h、癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50%、明確有心臟來源的栓子（如心房顫動）、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評分或abcd評分的高危患者，應(yīng)盡早（48h內(nèi)）收入院進(jìn)一步評價、治療3-4。2新發(fā)tia應(yīng)按“急癥”處理：新近發(fā)生（48h內(nèi)）的tia預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險，應(yīng)作為重要的急癥處理，新發(fā)tia患者處理流程見圖1。3盡早完善各項相關(guān)檢查：對于懷疑tia患者首先應(yīng)盡可能行磁共振彌散成像檢查，明確是否為tia。tia患者應(yīng)該通過快速急救通道（12h內(nèi)）進(jìn)行緊急評估和檢查。如果頭顱ct、心電圖或頸動脈多普勒超聲未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，可將全面評估的時間適當(dāng)延長，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預(yù)防治療。4全面的檢查及評估：（1）一般檢查：評估包括心電圖、全血細(xì)胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。（2）血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)（cta）、磁共振血管成像（mra）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（dsa）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（cea）和頸動脈支架治療（cas）術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用dsa、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（tcd）檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型tia及指導(dǎo)治療非常必要。（4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、mri及tcd微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價。（5）心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖（tte）和（或）經(jīng)食道超聲心動圖（tee）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。（6）根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查。（二）治療決策建議建議對不同的病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策（圖2）。1內(nèi)科治療：（1）心源性栓塞性tia：持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的tia患者，建議長期口服華法林抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）為2.5（范圍為2.03.0）。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林（75150mg/d），如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）。若無其他心源性栓塞的高度風(fēng)險，竇性節(jié)律的tia患者不應(yīng)使用抗凝藥物5-9。（2）非心源性栓塞性tia：不推薦使用口服抗凝藥物9-10。建議其進(jìn)行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75150mg/d），也有資料表明氯吡格雷（75 mg/d）較阿司匹林更有效9,11-12。明確動脈-動脈栓塞性者，治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強化他汀類藥物治療（ldl-c目標(biāo)值2.1mmol/l以下）9-13。有資料表明，聯(lián)合使用阿司匹林（75150mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）可能更有效14。（3）血流動力學(xué)性tia：除抗血小板聚集、降脂治療外，應(yīng)停用降壓藥物及血管擴張劑，必要時給以擴容治療，有條件的醫(yī)院，可以考慮血管內(nèi)或外科治療9。在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。（4）控制危險因素：應(yīng)加強對tia各種危險因素的控制，具體推薦參見美國指南9。2外科手術(shù)及血管內(nèi)治療：（1）顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄：根據(jù)nascet（north american symptomatic carotid endarterectomy trial）測量標(biāo)準(zhǔn)，癥狀性頸動脈重度狹窄為70%99%的新發(fā)（6個月內(nèi)）tia患者，如果患者年齡在4075歲之間（預(yù)期壽命至少有5年）15，可以在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率6%），行cea或cas。新發(fā)缺血性卒中或tia、癥狀性頸動脈中度狹窄（50%69%）的患者建議根據(jù)其具體情況（年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無效者）行cea或cas。狹窄程度50%時不適合行cea或cas15-20。tia患者有cea或cas適應(yīng)證時，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行。對于癥狀性頸動脈閉塞患者，不推薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)9。（2）椎基底動脈/顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄：對于動脈粥樣硬化性的椎基底動脈或顱內(nèi)動脈狹窄tia患者，經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險因素治療）無效者，有條件的醫(yī)院可考慮血管內(nèi)治療21。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組成員（按姓氏漢語拼音排名）陳海波（北京醫(yī)院），陳康寧（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院），程炎（天津總醫(yī)院），狄晴（南京腦科醫(yī)院），董強（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），樊東升（北京大學(xué)第三醫(yī)院），高旭光（北京大學(xué)人民醫(yī)院），何俐（四川大學(xué)華西醫(yī)院），胡學(xué)強（廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院），李舜偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），李焰生（上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院），劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），劉鳴（四川大學(xué)華西醫(yī)院），羅本燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），帥杰（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），孫圣剛（武漢同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），王少石（上海市第一人民醫(yī)院分院），王偉（武漢同濟醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院），王擁軍（北京天壇醫(yī)院），徐安定（暨南大學(xué)附屬友誼醫(yī)院），徐恩（廣州市第二人民醫(yī)院），曾進(jìn)勝（廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張微微（北京軍區(qū)總醫(yī)院），張哲成（天津市第三中心醫(yī)院），張茁（北京安貞醫(yī)院），趙鋼（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），鄭榮遠(yuǎn)（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）參考文獻(xiàn)1a classification and outline of cerebrovascular diseases.stroke,1975,6:564-616.2albers gw,caplan lr,easton jd,et al.transient ischemic attackproposal for a new definition.n engl j med,2002,347:1713-1716.3johnston sc,gress dr,browner ws,et al.short-term prognosis after emergency department diagnosis of tia.jama,2000,284:2901-2906.4rothwell pm,giles mf,flossmann e ,et al.a simple score (abcd) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack.lancet,2005,366:29-36.5hart rg,pearce la,koudstaalpj.transient ischemic attacks in patients with atrial fibrillation:implications for secondary prevention:the erropean atrial fibrillation trial and stoke prevention in atrial fibrillation trial.stroke,2004,35:948-951.6algra a,deschryver el,van gijn j,et al.oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischemic attack or minor stroke of presumedarterial origin.stoke,2003,34:234-235.7gage bf,van walraven c,pearce l,et al.selecting patientswith atrial fibrillation for anticoagulation:stoke risk stratification in patients taking aspirin.circulation,2004,110: 2287-7792.8grunfeld e,noorani h,mcgahan l,et al.surveillance mammography after treatment of primary brest cancer:a systematic review.breast,2002,11:228-235.9sacco rl,adams r,albers g,et al.guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic stroke or transicnt ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association council on stroke: co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention:the american academy of neurology affirms the value of this fuideline.stroke,2006,37:577-617.10chimowitz mi,lynn mj,howlett-smith h,et al.comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis.n engl j med,2005,352:1305-1316.11diener hc ,bogousslavsky j,brass lm,et al.aspirin and clopidogrel compared weth clopidogrel alone ater recent ischaemic stoke or transient ischaemic attack in high-risk patients(match):randomised,double-blind,placebo-controlled trial.lancet,2004,364:331-337.12a randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (caprie).caprie steerinf committee.lancet,1996,348:1329-1339.13 amarenco p,bogousslavsky j,callahan a 3rd ,et al.high-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. n engl j med,2006,355:549-559.14dittrich r ,ritter ma,kaps m,etal.the use of embolic signal detection in multichenter trials to evaluate antiplatelet efficacy:signal analysis and quality control mechanisms in the caress (clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid stenosis)trial.stroke,2006,37:1065-1069.15accf/scai/svmb/sir/asitn 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting:a report of the american college of cardiolgy foundation task force on clinical expert consensus documents (accf/scai/svmb/sir/asitn clinical expert consensus document committee on carotid stenting).j am coll cardiol,2007,49:126-170.16beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.north american symptomatic carotid endareremctomy trial collaborators.n engl j med,1991 ,325:445-453.17mrc european carotid surgery trial:interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis.european carotid surgery trialists c