腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉.ppt

第 二十三章 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉,Anesthesia for abdomen and Pelvic kidney surgery 王瑛,第一節(jié) 麻醉前病情評估及處理,主要生理功能：消化、吸收和物質(zhì)代謝病變必將導(dǎo)致相應(yīng)生理改變及內(nèi)環(huán)境紊亂 出血及隔離液體 特殊體位對呼吸、循環(huán)功能的影響 腹內(nèi)壓對呼吸循環(huán)的影響 急腹癥 要求肌松 神經(jīng)反射,手術(shù)體位(Patients position in operation）對生理功能的影響,截石位（Lithotomy position）,頭低位（Trendelenburg position）,第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法,局麻 椎管內(nèi)麻醉 全麻,第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理,一、胃腸手術(shù)的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations),（一 ） 胃腸手術(shù)的病理生理特點,貧血和營養(yǎng)不良 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低蛋白血癥,（二）胃腸手術(shù)的麻醉 術(shù)前準備 麻醉選擇： 硬膜外麻醉 全身麻醉,二、膽道手術(shù)的 麻醉(anesthesia for operations on biliary tract),（一）膽道疾病的病理生理,1、總膽管或肝管梗阻,（1）. 膽汁逆流入血：膽汁無法經(jīng)腸道排泄，逆流進入血液，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，使機體出現(xiàn)一系列中毒癥狀。 皮膚瘙癢心動過緩、血壓下降抑郁疲倦，甚至昏迷 （2）. 膽汁淤積：累及肝臟，使其彌漫性增大，凝血機制障礙，低蛋白血癥 （3）. 膽道壓力增高： 神經(jīng)反射，心律失常，血壓下降 膽汁停止分泌，見于膽道壓力超過30mmH2O,2、膽道感染及出血,（1）.化膿性阻塞性膽管炎：可導(dǎo)致感染性休克 （2）.膽囊或膽道穿孔：膽汁進入腹腔可造成化學(xué)性或感染性腹膜炎 （3）.失血量大，可發(fā)生低血容量性休克。,(二) 膽道手術(shù)的麻醉 術(shù)前準備 麻醉選擇：全身麻醉 硬膜外麻醉 注意事項 膽心反射 異常出血 輸血,三、胰腺手術(shù)的麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery),胰腺手術(shù)麻醉 胰頭或壺腹周圍癌手術(shù) 術(shù)前 支持治療 維生素K治療 以全身麻醉為主 胰島腫瘤 以硬膜外麻醉為主 低血糖的防治,四、肝手術(shù)的麻醉(Anesthesia for liver surgery),麻醉處理 評估和保護肝功能 肝臟手術(shù)中肝血流的維護 麻醉方法的選擇和用藥 椎管內(nèi)麻醉 全身麻醉 出血和輸血 肝包囊蟲手術(shù)時過敏性休克的預(yù)防和處理,五、門脈高壓和脾切除術(shù)的麻醉（Anesthesia for portal hypertension and splenectomy),門脈高壓的病理生理,肝硬變及肝損害,高動力型血流動力學(xué)改變 容量負荷和心臟負荷增加 動靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動靜脈短路和門、肺靜脈間分流 出凝血機制改變 低蛋白血癥 脾功能亢進 氮質(zhì)血癥 食道胃底靜脈曲張 破裂出血，可出現(xiàn)休克。,術(shù)前準備 1.黃疸指數(shù)大于40u；血清膽紅素大于20.5mol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗中，如90120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細胞儲備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高。 2.增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時可靜滴葡萄糖胰島素溶液。,3. 有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時間和凝血酶原時間。如系肝細胞合成第因子功能低下，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。 4. 大量腹水，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補鉀措施,門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉 麻醉選擇 硬膜外麻醉或全身麻醉 用藥選擇 術(shù)中管理 避免肝缺血，缺氧 輸血,六、腎、輸尿管手術(shù)的麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery),腎 輸尿管手術(shù)的麻醉 側(cè)臥位 以硬膜外麻醉為主 麻醉用藥應(yīng)注意對腎功能的影響,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)麻醉,一、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate TUR-P）,概念：系指用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。 優(yōu)缺點 1.優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，性機能減退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。 2.缺點：需較長時間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。,二、麻醉方法,首選連續(xù)硬膜外麻醉，也可選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。當(dāng)不能實施椎管內(nèi)麻醉時，選擇全麻。,三、麻醉管理,監(jiān)測 1.ECG 2.CVP 3.體溫 4.電解質(zhì) 5.血漿滲透濃度 6.膀胱測壓,并發(fā)癥及處理,1.水中毒,灌注壓 手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收1030 ml/min），一般術(shù)中維持灌注壓在3050cmH2O 灌注液 a.菌蒸餾水 低滲 易溶血 b.1.2%氨基乙酸 低滲 c. Cytal灌洗液（100ml蒸餾水中加脫水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等滲非溶血性液體，有利尿作用。 d.5%糖水 癥狀與體征 BP、CVP升高，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動及意識恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫 處理 利尿、補充氯化鈉以及其他電解質(zhì)。,2.膀胱穿孔 病人有觸電樣感，大腿有不自主的抖動隨之出現(xiàn)下腹部疼痛。及時手術(shù)縫合。 3.體溫過低及寒戰(zhàn) 與大量溫度低的灌洗液有關(guān)?？深A(yù)熱至37，發(fā)生寒戰(zhàn)，靜注或肌注度冷丁。 4.溶血 大量低張灌洗液進入循環(huán)所致?？稍诠嘞匆褐屑尤脒m量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。 5.血流動力學(xué)改變 低血壓，必要時進行循環(huán)支持。,七、盆腔手術(shù)麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity),盆腔手術(shù)的麻醉,一、術(shù)前準備 以子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤（uterus, ovary,bladder and rectum tumour)多見，病人的全身情況相差懸殊，惡性腫瘤患者可有貧血、低蛋白血癥和胸腹水等 術(shù)前應(yīng)評估、改善全身情況（evaluate patients general conditions and decrease the risk of anesthesia and surgery),盆腔手術(shù)的麻醉,二、麻醉選擇 Two sites of epidural anesthesia CSEA General anesthesia,盆腔手術(shù)的麻醉,三、麻醉管理特點 注意手術(shù)體位、胸腹水對呼吸循環(huán)的影響 預(yù)防手術(shù)體位引起周圍神經(jīng)（Peripheral nerve)和肌肉壓迫損傷(muscular compression injuries) 注意防治術(shù)中搬出巨大腫瘤或快速放腹水(rapid decompression)引起的循環(huán)波動 盆腔內(nèi)組織粘連或術(shù)中損傷骶前靜脈叢，可發(fā)生大量出血，需注意維持有效循環(huán)血量和血細胞比容（hematocrit） Precaution of TURP syndrome,急腹癥病人手術(shù)麻醉 術(shù)前準備 術(shù)前訪視 抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 麻醉注意事項 低血壓的預(yù)防 飽胃的處理 抗休克的綜合處理 加強監(jiān)測,急腹癥病人手術(shù)麻醉,一、術(shù)前準備 常見的急腹癥有：消化道出血（digestive tract hemorrhage)、消化性潰瘍穿孔（peptic ulcer perforation)、腹膜炎（peritonitis）、急性闌尾炎（acute appendicitis)、急性膽囊炎（acute cholecystitis)、化膿性膽管炎（Suppurative cholangitis）、急性胰腺炎（Acute pancreatitis）、腸梗阻（ intestinal obstruction)、肝、脾破裂(rupture of liver and spleen)、宮外孕破裂（rupture of ectopic pregnancy)等。,急腹癥病人手術(shù)麻醉,此類病人的特點是起病急，病情危重或復(fù)雜，需緊急手術(shù)，無充分時間進行全面檢查(overall check)和術(shù)前準備，有時診斷不清（uncertain diagnosis)或有誤診(misdiagnosis), 伴隨癥未得到控制（ concomitant illness uncontrolled) , 并發(fā)癥發(fā)生率高（high incidence of complications),急腹癥病人手術(shù)麻醉,二、麻醉選擇 Epidural anesthesia General anesthesia,急腹癥病人手術(shù)麻醉,三、麻醉管理特點 術(shù)中充分給氧，保證有效通氣量 避免硬膜外麻醉平面過寬和全麻過深，引起循環(huán)抑制，全麻維持可選擇對循環(huán)影響輕微的靜脈麻醉藥、低濃度吸入麻醉藥和短效肌松藥。,急腹癥病人手術(shù)麻醉,術(shù)中積極抗休克治療，維持重要臟器的功能。 加強術(shù)中監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測手段外，可測定有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure)、中心靜脈壓（CVP）、尿量（Urine volume)、血細胞壓積（packed-cell volume，PCV）、電解質(zhì)、血氣分析（ Blood gas analysis)和胃粘膜PH值（gastric mucous membrane PH）,急腹癥病人手術(shù)麻醉,飽胃的處理（Management of full stomach) 飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（Vomiting)，反流 (Regurgitation)，誤吸(Mistaken aspiration)，吸入性肺炎 (inhalation pneumonia)，甚至窒息(Apnea) Vomiting is an active process that occurs in the lighter planes of anesthesia. In contrast, regurgitation is a passive process that may occur at any time, is often silent.,急腹癥病人手術(shù)麻醉,術(shù)前應(yīng)放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物。 盡量選用椎管內(nèi)麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護性反射，進行快誘導(dǎo)氣管插管時，避免面罩加壓給氧和靜注琥珀膽堿引起胃內(nèi)壓增高，誘發(fā)嘔吐和反流。 誘導(dǎo)過程中可將環(huán)狀軟骨向后壓，使食道開口暫時閉合以免反流物進入氣管,急腹癥病人手術(shù)麻醉,如有誤吸，用生理鹽水或碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗，靜注糖皮質(zhì)激素和抗生素，必要時術(shù)后進行呼吸支持 case report,急腹癥病人手術(shù)麻醉,2 case discussion 患者，男，32歲，感染中毒性休克，全麻下行剖腹探查術(shù)，血壓50/20 mmHg, HR130bpm,R20bpm,術(shù)前未置胃管，麻醉選用氯胺酮mg，琥珀膽堿mg,iv,面罩給氧，顯露聲門時發(fā)現(xiàn)