顱腦損傷病人的護(hù)理.ppt

顱腦損傷病人的護(hù)理,腦外科 尹靜,* 教學(xué)目的和要求,熟悉頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的診斷治療及護(hù)理 掌握GCS評分及病情觀察要點(diǎn) 掌握顱內(nèi)血腫的治療、護(hù)理,* 病例,病例一： 患者，孫浩，男，19歲 ，患者因被人毆打致傷頭部10余天伴鼻腔流液一周于2016年2月11號急診入院，CT示：顱底骨折，中線居中，環(huán)池清楚，現(xiàn)患者神志清楚，GCS評分15分，左側(cè)鼻腔見少量清涼液體流出，擬診“內(nèi)開放性顱腦損傷伴腦脊液鼻漏”。 病例二： 患者，吳啟風(fēng)，男，38歲，患者因車禍傷及頭胸部2天于2016年2月9號急診入院，體檢：神志朦朧，瞳孔等大等圓，光敏，GCS評分10分，CT示：兩側(cè)顳部硬膜下血腫，腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，胸7、8椎體骨折，擬診：閉合性顱腦損傷（重度）、彌漫性軸索損傷、胸椎骨折。,* 概述,指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。 顱腦損傷占全身各部位損傷的1020%，致殘率及致死率均居首位。 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。,* 頭皮損傷,頭皮解剖： 特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)，但出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下 組織,顱骨骨膜,* 頭皮損傷,共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,頭皮血腫,皮下血腫,骨膜下血腫,帽狀腱膜下血腫,* 頭皮損傷,共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,三型頭皮血腫的鑒,* 頭皮損傷,多為銳器或鈍器打擊所致，出血量多有失血性休克。 現(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢 查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按 開放性腦損傷處理。,頭皮裂傷,* 頭皮損傷,大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。 處理原則: 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后68小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。,頭皮撕脫傷,* 顱骨骨折,指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 約占顱腦損傷的15-20%，頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。 臨床意義：不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。,* 顱骨骨折,顱骨骨折分類：,* 顱骨骨折,1.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血。 2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷 部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。,顱蓋骨折,* 顱骨骨折,多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,顱底骨折,* 顱骨骨折,（一）顱蓋骨折： 1.線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 （二）顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。,處理原則,* 腦損傷,腦損傷由兩種作用力造成 接觸力-加速傷 慣性力-減速傷,* 顱骨骨折,1.根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。 2.根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷等。 繼發(fā)性：有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,分類,* 顱骨骨折,腦震蕩為一過性腦功能障礙： 臨床表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征。 處理原則：無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,腦震蕩,* 顱骨骨折,包括腦挫傷和腦裂裂： 病理生理:腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥。 臨床表現(xiàn)和診斷: 意識障礙，局灶癥狀和體征，頭痛、嘔吐，顱內(nèi)壓增高和腦疝。 特殊類型：腦干損傷，診斷依“CT”和“MRI”檢查,腦挫裂傷,處理原則： 非手術(shù)治療 1.防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 2.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 手術(shù)治療 1.如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 2.現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。,腦挫裂傷,* 顱骨骨折,血腫來源及部位：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。 顱高壓及早期腦疝所需時間： 1.急性（3天內(nèi)） 2.亞急性（3天3周） 3.慢性（3周以上）,顱內(nèi)血腫,* 顱骨骨折,硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn)：意識障礙典型有中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)。 處理原則：確診后手術(shù)清除血腫 硬腦膜下血腫：血液積聚在硬腦膜下腔，分急性、慢性硬膜下血腫。,顱內(nèi)血腫,* 顱骨骨折,腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 臨床表現(xiàn)：意識障礙典型有中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)。 處理原則：確診后手術(shù)清除血腫 硬腦膜下血腫：血液積聚在硬腦膜下腔，分急性、慢性硬膜下血腫。 腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主。,顱內(nèi)血腫,* 顱骨骨折,顱內(nèi)血腫手術(shù)指征： 1.意識障礙加重 2.顱內(nèi)壓增高2.7kpa 3.局灶性腦損害體征 4.CT示幕上血腫40ml，幕下血腫10ml，或中線移位明 顯，腦室或受壓 5.非手術(shù)治療無效者,顱內(nèi)血腫,* 顱骨骨折,手術(shù)方式： 1.開顱血腫清除術(shù) 2.去骨瓣減壓術(shù) 3.鉆孔引流術(shù) 4.腦室引流術(shù) 5.鉆孔探查術(shù),顱內(nèi)血腫,* 顱骨骨折,動態(tài)的病情觀察： 1.意識：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷/深昏迷） 2.瞳孔：雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射、對稱性、有無間接光反射（鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷）。 3.生命體征：先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。 神經(jīng)系統(tǒng)體征： 1.原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。 2.繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：傷后逐漸出現(xiàn)，意識障礙進(jìn)行性加重,硬膜下血腫,* 顱骨骨折,Glasgow 昏迷評分法：,硬膜下血腫,15分最高，表示意識清醒；8分：以下為昏迷；3分最低，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。,* 顱骨骨折,瞳孔變化： 1.中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。 2.橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。 3.腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定。 4.藥物性瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒 雙側(cè)瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒,硬膜下血腫,* 顱骨骨折,瞳孔變化： 5.腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙。 早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常 中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失 晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失,硬膜下血腫,* 顱骨骨折,現(xiàn)場急救： 1.保持呼吸道通暢 2.妥善處理傷口 3.防治休克 4.做好護(hù)理記錄,硬膜下血腫,* 顱骨骨折,一般護(hù)理： 1.心理護(hù)理：保持環(huán)境安靜，減少探視 2.腦脊液漏的護(hù)理：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗” 3.昏迷護(hù)理：抬高床頭15-30，吸氧，吸痰prn 4.躁動護(hù)理：約