豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇.doc

豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇338中國美容醫(yī)學(xué)2011年2月第2o卷第2期chinesejourna10faes山eticmedi(ine.feb.2011.v【j1.120.n0.2豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇operationstylesofbuttocksaugmentation沈軍國綜述,王從峰審校(煤炭總醫(yī)院整形外科北京100028)豐臀手術(shù)在南美洲及中美洲開展較多,通常采用的豐臀術(shù)式有自體真皮脂肪瓣轉(zhuǎn)移術(shù),假體豐臀術(shù)與自體脂肪注射豐臀術(shù)三種.目前豐臀手術(shù)在我國開展較少,本文針對臀部美學(xué),卡h關(guān)解剖,術(shù)式選擇與手術(shù)并發(fā)癥綜述如下.1臀部美學(xué)相關(guān)因素分析臀部是人體的第二個(gè)較重要性特征,臀部結(jié)構(gòu)不僅起到了一個(gè)坐墊作用lr,更是人類區(qū)別于其他動(dòng)物的一個(gè)特征.許多骨盆肌肉及下肢的變化是在人類直立行走后進(jìn)化形成的,而臀人肌的發(fā)育在進(jìn)化中變得最突出.mengdietae21介紹了臀部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn):包括三個(gè)方面,體積,形狀及皮膚質(zhì)量.骨骼結(jié)構(gòu)決定了臀部形狀,所以外形不易改變.他將臀細(xì)分為三個(gè)部分:臀上部,臀中部,臀f部,各個(gè)部分都要達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn).臀上部分為外側(cè)部及中央帶,大部分脂肪分布于此,足夠的豐滿度會(huì)給人以翹圓的外觀.臀中部分為中央帶及外側(cè)帶.外側(cè)帶如果橫向不豐滿,將扭曲臀部外觀.臀下部是最難整形的,要充分考慮到臀部皺紋,臀邊界的皺褶,大腿外側(cè)皮膚皺褶的特征.2臀部相關(guān)解剖臀部的組織結(jié)構(gòu)包括:皮膚,淺筋膜,深筋膜,臀部肌肉及三個(gè)肌筋膜室.臀部皮膚較厚,有豐富的皮脂腺及汗腺,以臀上部顯著.臀部的淺筋膜為富有纖維的脂肪組織,在近髂嵴處較厚,中部較薄,臀下部特別厚.臀部的深筋膜附著于髂嵴,在臀火肌上緣分為兩層包繞臀大肌.主要肌肉:臀大肌,臀中肌,臀小肌,梨狀肌.臀大肌有廣泛的起始,內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱自上而下起自髂骨臀后線及其骨面,骶骨下部的后面和尾骨的背面,以及骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜等處.主要神經(jīng)血管:坐骨神經(jīng),臀上神經(jīng),臀內(nèi)側(cè)神經(jīng),臀動(dòng)脈及臀下動(dòng)脈.臀上血管神經(jīng)穿出點(diǎn)自髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子作一連線,其上,中1/3交界點(diǎn),為臀血管神經(jīng)出盆點(diǎn).臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔分成深,淺兩支,深支在臀中肌深面分支供養(yǎng)臀中肌,臀小肌等;淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出,在臀大肌深面分支入肌,主要供養(yǎng)中上部臀大嘰,髂嵴后部及鄰近的皮膚,并有分支與臀下動(dòng)脈吻合.淺支動(dòng)脈出梨狀肌上孔處外徑為3mm,伴行靜脈l2支,外徑略粗于動(dòng)脈.臀下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈前干末支之,出梨狀肌下孔后行向外下方,發(fā)出分支至臀大肌中下部.臀下動(dòng)脈穿出點(diǎn)的表面投影在髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間垂直連線的下1/3與中1/3交點(diǎn)處的內(nèi)側(cè)一.3豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇3.1假體豐臀術(shù):世界第l例假體豐臀術(shù)是在1969年,battles_4首先應(yīng)用乳房假體進(jìn)行矯正臀下垂,手術(shù)取得了成功,開啟了豐臀手術(shù)的開端.按照假體的置入層次義可分為皮下假體置入術(shù),肌肉內(nèi)置入術(shù),肌肉下置入術(shù).1994年,gonzalez報(bào)道了將杏仁形假體置入皮下的手術(shù)術(shù)式.皮f置入術(shù)由于層次較淺,可獲得良好的外觀,但出現(xiàn)并發(fā)癥的兒率較高.2006年,gonzalez報(bào)道了皮下置入假體可致臀部皮膚瘺及急性血腫.1984年,robles口將假體置入到?jīng)]有血管的臀大肌與臀中肌及梨狀肌的肌間隙內(nèi).但是該層次空間有限,不能置入較大的假體,否則有傷及坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)_8.2007年,badln采用電視內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行臀大肌下置入假體的豐臀,該技術(shù)可以進(jìn)行安全及精確的腔隙剝離,由于直視下操作,可以精確止血,避免了血腫的發(fā)生,并且可以根據(jù)置入假體的大小,擴(kuò)大剝離腔隙.vergara和marcos在1996年報(bào)道了進(jìn)行臀大肌肌肉內(nèi)置入假體的術(shù)式.2003年,vergara總結(jié)了l5年來的臀大肌肌肉內(nèi)假體置入術(shù)的經(jīng)驗(yàn).具體做法:在坐位和站立位兩種狀態(tài)下,標(biāo)記假體的置入位置:最高點(diǎn)在髂嵴點(diǎn),最低點(diǎn)在臀人肌反折處,假體的內(nèi)側(cè)緣距臀溝4cm.存臀溝處做67cm的切l(wèi),切口距肛門4cm,在未進(jìn)入臀_人肌時(shí),剝離在皮下的34cm深度進(jìn)行,進(jìn)入臀大嘰后在肌肉下23cm的層面剝離,使肌纖維能在上,前,后個(gè)方向包裹假體,假體置入后,30和4-0的尼龍線逐層進(jìn)行縫合.2004年,gonzalez和preto等介紹了應(yīng)用xyz方法進(jìn)行臀大肌肌肉內(nèi)假體置入,應(yīng)用此方法可以避免損傷神經(jīng)血管.具體做法:x點(diǎn)的確定:患者于站立位時(shí),標(biāo)記臀溝的最上點(diǎn),以該點(diǎn)為起點(diǎn)臀溝處做梭形切口長約57cm(依置入假體大小而定),切開淺,深筋膜后呵以看見臀大肌肌纖維,用食指觸及骶骨后,存臀大肌處沿著肌纖維方向做6cm長的切口,食指進(jìn)行鈍性剝離,深度約為3cm,此深度基本在臀大肌厚度的一半位置,此位置點(diǎn)為x點(diǎn),x點(diǎn)是我們剝離開始的位置.g線:連接髂后上棘至大轉(zhuǎn)子后外側(cè)的線而得到g線.y,z點(diǎn)均在g線上.y是第二個(gè)點(diǎn),用直剪從x點(diǎn)向g線方向剝離至臀大肌的外側(cè)邊界點(diǎn),該邊界點(diǎn)與g線的交點(diǎn)即為y點(diǎn).z點(diǎn)是第三個(gè)點(diǎn),以x點(diǎn)為軸,進(jìn)行旋轉(zhuǎn)剝離與g線的交點(diǎn)而得到.通過這三點(diǎn),可以得到一個(gè)平面,該平面保證兩側(cè)剝離對稱,并確定了剝離的安全平面.3.2自體真皮脂肪瓣豐臀:本術(shù)式適于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部體積較小的患者.raposoamaral等報(bào)道了2例應(yīng)用自體真皮脂肪瓣進(jìn)行豐臀的報(bào)道.在臀區(qū)尾骨處做切口,按照臀區(qū)所需達(dá)到的大小要求,在腹部供區(qū)設(shè)計(jì)條形的真皮脂肪瓣.用管子或?qū)б槍?fù)合組織瓣轉(zhuǎn)埋置于受區(qū).colwell報(bào)道了胃減容手術(shù)致臀部皮膚松弛下垂,采用含有臀上動(dòng)脈的皮下組織瓣進(jìn)行矯正的病例.cetrulo等u通訊作者:王從峰,煤炭總醫(yī)院整形外科副主任醫(yī)師,博士,碩十研究生導(dǎo)師;主要從事組織修復(fù)上j重建的研究emai1:.crl中國美容醫(yī)學(xué)2011年2月第2o卷第2期chinesejournalofaestheticmedicine.f曲.2011.vo1.20.no.2339報(bào)道了6例腹部整形及豐臀手術(shù)同時(shí)完成的病例.具體方法:先行腹部手術(shù),設(shè)計(jì)帶有皮下脂肪的真皮脂肪瓣,將真皮脂肪瓣制成2cm寬的長條,并將其置于抗生素溶液中.臀部內(nèi)側(cè)切口,并于臀大肌表面置入特制器械一一根粗2cm,長30cm的管子,將真皮脂肪瓣置入管子內(nèi),通過管子的導(dǎo)向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受區(qū).2006年,raposoamaral等報(bào)道了雙側(cè)腰臀部真皮脂肪瓣旋轉(zhuǎn)豐臀的報(bào)道.具體方法:于患者站立位時(shí),在尾骨上方4cm處開始,沿著髂骨的方向標(biāo)記切口線(該線略低于骼前上棘),順延至腹壁整形的切口線或其相應(yīng)位置.通過提緊實(shí)驗(yàn)判斷腰部皮膚的松弛程度而確定第二條線的位置,此兩條線在臀部起始位置時(shí)近乎平行,第二條線在髂前上棘上方通過,與第一條線相交.先在下切口線處切開,剝離至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折疊位置,然后在標(biāo)記的上切口線切開,剝離直至腰部的肌肉組織腱膜,使之成為梭形的中間為蒂的真皮脂肪瓣,將真皮脂肪瓣的兩端縫合后旋轉(zhuǎn)縫合至臀區(qū).3.3自體脂肪注射豐臀:自體脂肪注射豐臀沒有排斥情況的發(fā)生,并且可根據(jù)需要多次注射,直至滿意為止,但注射的脂肪有一定的吸收率.注射層次包括皮下層和肌層,一般填充量單側(cè)為300400ml,但可根據(jù)患者的情況及需要填充量從175800ml不等,超量注射預(yù)計(jì)體積的5o%100%e1718.對于髂腰部脂肪較多患者,吸脂豐臀不僅使臀部體積增大,而且髂腰部的體積變小更突顯臀部外觀.脂肪注射針選擇內(nèi)徑為2.4mm的鈍頭針,選用loml的注射器.但是erdimc通過實(shí)驗(yàn)指出抽吸脂肪時(shí)用內(nèi)徑6mm的吸脂針要比較細(xì)的吸脂針的脂肪成活率高;用14g,16g,20g的注射針進(jìn)行脂肪注射對脂肪的活力沒有影響;吸脂針吸出的脂肪的最適貯存溫度為4.muri110_2c報(bào)道了在磁共振監(jiān)視下行自體脂肪注射豐臀術(shù).在軀干的前后用5mm口徑的吸脂管吸出脂肪,將脂肪收集在無菌治療袋內(nèi),臀部低位切口,將脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉層處,避免損傷坐骨神經(jīng).注射后助手堵住切口,術(shù)者用手將脂肪重新分布,使脂肪重新塑形,助手松開,醫(yī)生揉擠手術(shù)區(qū),至無滲出為止.術(shù)后1個(gè)月內(nèi),患者穿緊身衣.lewislf2報(bào)道了脂肪移植后脂肪的變化情況.注射脂肪后前4個(gè)月,20%注射的脂肪消失了,4個(gè)月后,脂肪量沒有變化.手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn):用生理鹽水沖洗脂肪,貯存時(shí)避免氧化;用小于5ml口徑的管注射;注射于血液豐富的肌間隙.linabaceroe報(bào)道了長時(shí)間大劑量脂肪移植至臀部及腿部的效果觀察,發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個(gè)月,脂肪層厚度減少0.51.ocm,這種情況一直持續(xù)到6個(gè)月或1年后.術(shù)后lo個(gè)月時(shí),脂肪注射區(qū)直徑減少0.5cm,但體積沒有減少,并且可維持該直徑6個(gè)月.這個(gè)發(fā)現(xiàn)說明,1.5個(gè)月時(shí)移植的脂肪已與周圍組織融合,并能保持生命力.4聯(lián)合術(shù)式報(bào)道較多的是自體脂肪移植術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)的術(shù)式.不同的患者有不同的臀部外形及缺陷,單一術(shù)式往往難以矯正.假體置入術(shù)為了避免損傷坐骨神經(jīng),將假體大部分置入到臀部中上2/3,而導(dǎo)致臀下1/3的矯正不足,并且有些患者臀部某些部位存在凹坑,假體無法將這些凹坑或臀部四周撐起,而需要通過自體脂肪移植進(jìn)行矯正.cardenascamarena給出了自體脂肪抽吸聯(lián)合注射最理想受術(shù)者為臀部發(fā)育不足,但是臀部周圍組織有較多的脂肪.5豐臀手術(shù)的并發(fā)癥5.1假體豐臀的并發(fā)癥:并發(fā)癥為感染,擠壓癥,血腫,假體包膜攣縮,假體破裂,兩側(cè)不對稱,坐骨神經(jīng)損傷s,.alperovich等.報(bào)道了1例懷孕16周的婦女行假體豐臀術(shù),因感染致術(shù)后形成了巨大膿腫.推測可能為孕婦免疫系統(tǒng)功能較差導(dǎo)致.可見,對一些體質(zhì)較弱,免疫功能低下的患者不適于此種手術(shù).5.2注射脂肪的并發(fā)癥:較常見的有蜂窩組織炎,膿腫剛,血腫,脂肪栓塞l1,少見的并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷.cardenas-nejia.報(bào)道了一例因自體脂肪填充導(dǎo)致雙側(cè)坐骨神經(jīng)損傷的病例,發(fā)生原因?yàn)橹咀⑷雽哟芜^深所致.5.3自體真皮脂肪瓣手術(shù)并發(fā)癥:栓塞,手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長,真皮脂肪瓣移位嗍.目前,國內(nèi)豐臀手術(shù)的文章報(bào)道較少.隨著人們審美觀的提高,豐臀手術(shù)在國內(nèi)將會(huì)逐漸成為常規(guī)手術(shù).要想更好地開展此項(xiàng)手術(shù),臨床醫(yī)師需要掌握扎實(shí)的解剖知識(shí)及熟練的操作技巧,掌握各個(gè)術(shù)式的利弊及適應(yīng)癥,力爭使醫(yī)生與患者都達(dá)到滿意.參考文獻(xiàn)【1harrisond,selvaggig.glutealaugmentationsurgery:indicationsandsurgicalmanagemen.plastreconstraesthsurg,2007,60(8):922928.【2mengdietacg,mengdietaa.gluteoplastyfj.aesnsurg,2003,23f26):441-455.3洪志堅(jiān).臀部美學(xué)和應(yīng)用解剖j.中國美容醫(yī)學(xué),2009,6(18):879881.4bartelsill,omalleyje,douglaswm,eta1.unusualuseofthecroninbreastprosthesisj.plastreconstrsurg,1969,44(5):500.5gonzalezr.implantsfortheglutealregionm.toumieuxaab,saopaulo,l994:557.6gonzalezr.lateintracapsularseromainsubfascialbuttockaugmentation:acaserepoj.aesthplastsurg,2006,3o(5):599.604.7roblesjm,tagliapetrajc,grandima.glutealaugmentation:submuscularimplantj.cirplastiberolatinoam,1984,x:49.8douglg,sadri0,sozere1,eta1.somecommentsonglutealreshapingj1.aesthsurg,2008,28(4):474476.9badinaz,vieffajf.endoscopicallyendoscopicallyassistedbuttocksaugmentationj.aesthplastsurg,2007,31(6):651-656.10vergarar,marcosm.intramuscularglutealimplant【j_aesthplastsurg,1996,25(3):259262.【11vergarar,amezcuah.intramuscularglutealimplants:15yearsexperiencej.aesthsurg,2003,23(2):8691.【12gozalezr,pretor.augmentationgluteoplasty:thexyzmethodj.aesthplastsurg,2004,28(6):417-425.13raposoamaralce,centrulocljr,costapereiracl,eta1.340中國美容醫(yī)學(xué)2011年2月第2o卷第2期chinesejournalofaesthetiemedi【?ine.feb.2011.vo1.20.n0.2augmentationgluteoplastywithdemaalfatautograftingfromthelowerabdomenj.aesthsurg,2006,26(3):29029614colwellas,borudlj.autologousglutealaugmentationaftermassiveweightloss:aestheticanalrsisandroleofthesuperiorglutealarteryperforatorflapjhastreconstrsurg,2007,119(1):345356.15cetrulocljr,raposoamaralce.augumentationgluteoplastywithdermalfatgrafts.abdominoplastyresectionj】lsupplementtoplastreconstrsurg.2006118(4):9598.16raposo-amaralce,cetrulocl,guidirodec,etai.bilaterallumbarhipdermalfatrotationflaps:anoveltechniqueforautologousaugmentationgluteoplastyj.plastreconstrsurg,2006,117(6):l78ll788.17mendietacg.glutealreshapingj.aesthsurg,2007,27(6):641655.18thomasl,robertslii,luizs,eta1.augmentationofthebuttocksbymicrofatgraftingjaesthsurg.2001.21(4):311319.【19erdimm,tezele.theeffectsofthesizeofliposuctioncannulaonadipocytesurvivalandtheoptimumtemperatureforfatgraftstorage:anexperimentalstudyj.hastreconsaesthsurg,2009,62(9):1210-121420murillowlbuttockaugmentation:casestudiesoffatinjectionmonitoredbymagneticresonanceimagingj.plastreconssurg,2004,l14(6:16061614.【21lewiscm.discussionbuttockaugmentation:casestudiesoffatinjectionvmonitoredbymagneticresonanceimagingj.hastreconssurg2004,114(6):16151616.22linabacerolv.fattransplantationtothebuaocksandlegsforaestheticenhancementorcorrectionofdeformities:longtermresultsoflargevolumesoffatrransplantj.dermatolsurg,2000,26【12,:11451149.23cardenasjc,robestl,hunstadjc,eta1.cosmeticsurgeryofthebuttocksregionj.aesthsurg,2003,23(5):381387【24cardenascamarenal,pailletjccombinedgluteoplasty:liposuctionandglutealimplantsj.plastreconstrsurg,2007,119(3):1067一l074.25sadrio,sozerel,pasotx.somecommentsonglutealreshapingj.aesthsurg,2008,28(4):474476.26alperovichm,schreiberje,singbnk,eta1.infectionafteraugmentationgluteoplastyinapregnantpatientjj.aesthsurg,2007,27(6):622625.27cardenasmejiaa,martinezjr,leond,eta1.bilateralsciaticnerveaxonotmesisaftergluteallipoaugmentationjlannplastsurg,2009.63f4):366-368.收稿日期2010.10-29修【口日期120101230編輯/李陽利辨體質(zhì)類型與證型治療痤瘡cureacneaccordingtodiversetypeofconstitutionandsyndrome李玢鈺綜述,吳景東審校(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)遼寧沈陽110847;2.遼寧中n-藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院遼寧沈陽0847)痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥