糖尿病足周圍血管疾病.ppt

,糖尿病足與周圍血管病變 四川省衛(wèi)干院附屬醫(yī)院 四川省糖尿病防治中心 胡茂清 副主任醫(yī)師 主任,糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染，潰瘍和/或深部組織破壞。糖尿病足的常見(jiàn)病變有潰瘍和壞疽。潰瘍有表淺潰瘍和深部潰瘍。少見(jiàn)的糖尿病足病有Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫。,一、糖尿病足的流行病學(xué)資料 在西方國(guó)家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍。1%的糖尿病患者截肢。糖尿病已是許多國(guó)家截肢的首位原因?；继悄虿?年以上，或血糖長(zhǎng)期控制不佳，其足部容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病足終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。,糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國(guó),每年有66000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?。在中?guó),則數(shù)量會(huì)更多。,壞死和截肢,糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美元，在中國(guó)，治療費(fèi)用在幾千元到數(shù)萬(wàn)元不等。美國(guó)每年花在糖尿病患者的費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治療上。美國(guó)的平均截肢費(fèi)用為25000美元，瑞典為43000美元。而早期正確的預(yù)防和治療，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治療成功，可大大減少醫(yī)療費(fèi)用，瑞典的資料顯示，可節(jié)省相當(dāng)于80%的截肢費(fèi)用。,二、糖尿病足分類和分級(jí) 潰瘍和壞疽的原因有：神經(jīng)病變，血管病變和感染。 按病因分神經(jīng)性，缺血性和混合性。 按病情嚴(yán)重度分級(jí),糖尿病足采用Wagner分級(jí)法分為六級(jí)： 0級(jí)：皮膚完整，僅表現(xiàn)為皮膚冷，麻木，顏色紫褐，即有發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但無(wú)潰瘍。 1級(jí)：皮膚局部表淺潰瘍，有水皰，血皰等，但無(wú)感染。 2級(jí)：潰瘍擴(kuò)展到肌腱，骨，韌帶或關(guān)節(jié)，為較深潰瘍合并蜂窩組織炎。 3級(jí)：深部膿腫或骨髓炎，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 4級(jí)：1個(gè)或多個(gè)足趾或前足壞疽，已造成骨質(zhì)缺損。 5級(jí)：全足壞疽，足的大部或全足感染導(dǎo)致嚴(yán)重濕性或干性壞死，肢端已變黑，尸干。,三、糖尿病足的高危因素 神經(jīng)病變（感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)，自主），尤其是失去痛覺(jué)者；周圍血管病變,以往有足潰瘍史；足畸形，如鷹爪足，Charcot足，有胼胝；失明或視力嚴(yán)重減退；合并腎臟病變，特別是有慢性腎功能衰竭者；老年人，尤其是獨(dú)立生活，不能觀察自已足者；糖尿病知識(shí)缺乏者；用特殊的尼龍絲檢查缺乏知覺(jué)者。,感覺(jué)測(cè)定： 尼龍絲感覺(jué)測(cè)定，音叉測(cè)震動(dòng)覺(jué)，感覺(jué)閾值測(cè)定儀。,四、糖尿病足病的形成,（一）壓力異常：壓力異常，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加局部壓力負(fù)荷，易發(fā)生潰瘍。而神經(jīng)病變易引起足部肌肉萎縮，壓力失衡，出現(xiàn)壓力異常。足的其他畸形，如足外翻，Charcot關(guān)節(jié)，糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等均可使足部壓力異常。壓力異常可使糖尿病人出現(xiàn)嚴(yán)重的足病。糖尿病人隨著病程延長(zhǎng)，血糖控制不理想，血脂紊亂和血壓升高等，逐漸出現(xiàn)下肢血管病變，周圍神經(jīng)病變，足部畸形繼發(fā)各種損傷和感染，尤其是當(dāng)壓力異常，有胼胝形成，皮下出血，皮膚潰瘍，足深部感染伴發(fā)骨髓炎。,發(fā)生足部潰瘍常見(jiàn)部位：足跟，趾骨頭及足承重部位。當(dāng)有拇外翻，拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭，足跟痛，平足行走痛，足部異常受壓、摩擦，最終潰瘍形成。,拇囊炎,雙側(cè)拇囊炎,爪型趾和棰狀趾,爪型趾和棰狀趾,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭,壓力異?？捎脡毫y(cè)定儀來(lái)檢測(cè)，壓力異常可以預(yù)測(cè)足潰瘍發(fā)生。有報(bào)告，合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期28%發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無(wú)1例發(fā)生。截肢術(shù)后對(duì)側(cè)截肢與壓力有關(guān)。,糖尿病周圍神經(jīng)病變,神經(jīng)病變引起的潰瘍,（二）糖尿病足的血管改變 Framingham發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中缺乏動(dòng)脈搏動(dòng)的檢出率較一般人群高50%以上。而缺血往往和神經(jīng)病變，輕度創(chuàng)傷或感染共同起作用。,糖尿病足的血管改變發(fā)生率非常高，北京五家醫(yī)院隨機(jī)選擇在醫(yī)院隨訪1年以上病人，發(fā)病年齡40歲，病程5年的2型糖尿病患者393例，進(jìn)行下肢多普勒檢查。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 1、動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：不厚（1.2mm）為2分。 2、硬化程度：正常為0分，輕度硬化（內(nèi)膜不厚，但回聲強(qiáng)，無(wú)斑塊）為1分,中重度硬化（輕度增厚伴有斑塊或狹窄）為2分。 3、斑塊：正常（未發(fā)現(xiàn)）為0分，單發(fā)1分，多發(fā)2分，彌漫為3分。 4、狹窄：正常為0分，輕度狹窄（狹窄30%-50%） 1分，中重度狹窄（狹窄50%-70%） 2分，閉塞（無(wú)血流）3分,按病變性質(zhì)分：正常；只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度；2種為中度；3種為重度；4種以上為極重度。 臨床上發(fā)現(xiàn)下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度： 下肢壞疽8例（2%）， 間歇性跛行28例（7.1%）, 雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音27例（6.87%）。 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失27例（6.87%）， 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失29例（7.45%）。,超聲檢查：未檢出下肢血管病變者36例（9.2%）， 輕度病變（1種病變）42例（10.7%）， 中度（2種病變）145例（36.9%）， 重度（3種病變）122例（31.0%）， 極重度（4種病變）48例（12.2%）。,393例2型糖尿病患者中，有下肢血管病變者占90.8%,其中重度以上者占43.3%。與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。 發(fā)現(xiàn)踝/肱動(dòng)脈壓比值（ABI）與空服血糖，糖化血紅蛋白，甘油三酯，纖維蛋白原，收縮壓，舒張壓成負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇成正相關(guān)。 血管造影對(duì)比研究顯示（北京解放軍306醫(yī)院資料）：糖尿病組43例，非糖尿病組39例。,0分表示動(dòng)脈管腔狹窄50%， 1分表示動(dòng)脈管腔狹窄50%-75%， 2分表示動(dòng)脈管腔狹窄75%-100%， 3分表示動(dòng)脈管腔閉塞。 同一血管段有不同病變時(shí)，以最嚴(yán)重病變積分。非糖尿病 人血管病變以腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈為主，糖尿病人血管病變以腘動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈為主，即膝關(guān)節(jié)以下的更小的動(dòng)脈為主。結(jié)論，非糖尿病人血管病變以腹主動(dòng)脈及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈為主，糖尿病人血管病變以股深動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈為主。,糖尿病人下肢血管病變特點(diǎn)：病變廣泛，多部位，多節(jié)段，小血管病變，并有微血管病變，手術(shù)治療效果相對(duì)較差，以內(nèi)科治療為主。 缺血的診斷：疼痛位置是動(dòng)脈阻塞的關(guān)鍵部位。典型的腓腸肌間歇性跛行是股淺動(dòng)脈病變所致，髖部、股部和臀部間歇性跛行是主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈狹窄所致。,檢測(cè)方法用多普勒測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI），正常ABI應(yīng)大于1，周圍血管病變患者中間歇性跛行病人可為0.50-0.90，如有休息痛或有組織缺失者可能更低。 輕度血管狹窄的病人ABI可能正常，可用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)激發(fā)。糖尿病人及腎功能不全者往往有下肢動(dòng)脈鈣化，動(dòng)脈不能收縮，導(dǎo)致假性ABI升高，下肢血壓達(dá)200mmHg或以上，此時(shí)可測(cè)足趾動(dòng)脈壓（因足趾動(dòng)脈不會(huì)鈣化）。 另可作經(jīng)皮血氧張力測(cè)定，可評(píng)估周圍血管阻塞的存在和嚴(yán)重程度。,觸診股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和踝動(dòng)脈搏動(dòng)可估計(jì)動(dòng)脈狹窄水平。觸診聽(tīng)診多普勒血管造影（多用在外科手術(shù)前預(yù)測(cè)截肢水平或介入治療，行介入治療動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度應(yīng)短于10cm）核磁共振造影，用釓作為造影劑，提高診斷率。 ABI為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，是目前臨床上用得最多的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)評(píng)估周圍血管病變的方法，正常值1.0，0.6為下肢動(dòng)脈有嚴(yán)重阻塞性病變。,（三）糖尿病足潰瘍感染 表淺感染為金黃色葡萄球菌和/或鏈球菌所致。深部感染為骨髓炎和深部膿腫，多為需氧的革蘭氏陽(yáng)性菌，革蘭氏陰性桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，克雷白氏桿菌以及厭氧菌并存。,五、糖尿病足的治療 （一）控制高血糖，治療水腫，利尿劑等。 （二）神經(jīng)性潰瘍病變治療：典型潰瘍發(fā)生在足壓力承受點(diǎn)，尤其足跟，跖骨頭，潰瘍周圍有胼胝。還可以有Charcot關(guān)節(jié)病，足的皮溫高等。適當(dāng)治療可使90%神經(jīng)性潰瘍愈合。處理的關(guān)鍵在于減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫?，用矯形鞋和矯形器等。減輕足壓力可以改善局部血液循環(huán)，加速急性糖尿病足潰瘍愈合過(guò)程，減輕由于足底壓力增加造成疼痛，減少截肢率。,減輕壓力方法：傳統(tǒng)方法有臥床，不負(fù)重，用拐仗幫助走路，輪椅等。積極措施：現(xiàn)代積極措施更注重患者的生活質(zhì)量，全接觸石膏（TCC），可拆卸行走支具（行走器），半鞋、康復(fù)鞋或鞋墊、粘性泡墊等。 神經(jīng)性足潰瘍的處理是矯形，局部濕敷，利于肉芽形成。難愈合潰瘍可用生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)。足潰瘍愈合后還可再發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)病人教育，教會(huì)患者保護(hù)好足，選擇適合自己足的鞋襪，定期看足醫(yī)生等。,（三）缺血的處理： 嚴(yán)重缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行血管造影，部份血管病變可以治療。根據(jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重程度和范圍，采用血管成形術(shù)，或遠(yuǎn)端、近端血管達(dá)橋術(shù)或介入治療，內(nèi)科治療等。 內(nèi)科治療主要為保守治療。用胰島素控制好血糖，糾正貧血，改善病人一般情況等。調(diào)脂，戒煙，抗血小板聚集藥西洛他唑（培達(dá)）和血管擴(kuò)張劑，前列腺素E1，前列地爾等，中藥也有一定療效。 改善周圍血管供血，也能改善周圍神經(jīng)功能。,（四）感染的處理：表淺感染可口服抗生素治療，但國(guó)內(nèi)多采用靜脈給抗生素治療；深部潰瘍膿腫感染多采用靜脈給2-3種廣譜抗生素治療，其中包括一種抗厭氧菌藥物，抗生素選擇最好根據(jù)潰瘍底部分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇廣譜抗生素，同時(shí)應(yīng)注意潰瘍膿腫的清創(chuàng)引流。,六、糖尿病足的預(yù)防 （一）糖尿病足預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)（美國(guó)ADA推薦的5P原則） 1、專科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查； 2、具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度； 3、壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊； 4、預(yù)防性的外科矯形手術(shù)； 5、患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育。,（二）糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn) 足部日常檢查，足部衛(wèi)生保健，皮膚護(hù)理，趾甲護(hù)理，保護(hù)性的舒適鞋襪 （三）每天檢查你的腳 每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。 有良好的光線；如果眼睛不好，戴上眼鏡；看不清楚的地方使用鏡子或請(qǐng)人幫忙。,（四）足部日常檢查內(nèi)容 各種損傷、擦傷、水皰；皮膚干燥 、鄆裂；雞眼和胼胝（老繭）；皮膚溫度、顏色；趾甲異常；腫脹、潰瘍、感染；霉菌感染。,皮膚皸裂,霉菌感染,霉菌感染（灰指甲）,水腫,趾間雞眼,感染,傷口中發(fā)現(xiàn)梳子斷齒,穿不合適的鞋摩擦引起的水皰,趾甲異常,皮膚顏色,（五）堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳 不要過(guò)分浸泡雙腳；使用中性的肥皂；用手或溫度計(jì)測(cè)量水的溫度；用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無(wú)出血和滲液；保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理。,（六）選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法 運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過(guò)度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，而選擇塌車、游泳之類的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病。,（七）細(xì)心修剪趾甲 剪趾甲時(shí)應(yīng)注意：確保能看得很清楚；直著修剪，避免邊上剪得過(guò)深；剪去尖銳的部分；不要讓趾甲長(zhǎng)得過(guò)長(zhǎng)；不要到公共浴室修腳!出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找醫(yī)生。,（八）糖尿病人需牢記 不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝 不要在公共浴室修腳 不要吸煙 不要離取暖器等熱源太近 不要在熱沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖腳壺 不要使用電熱毯,錯(cuò)誤,正確,錯(cuò)誤,危險(xiǎn),（九）選擇一雙舒適的鞋保護(hù)你的雙腳 不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來(lái)保護(hù)你的雙腳。,穿鞋不當(dāng)對(duì)腳功能和形態(tài)的傷害！,拇外翻,適合糖尿病人的鞋,2.設(shè)計(jì),3.制造,1.測(cè)試,預(yù)防足病的個(gè)性化鞋墊,研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過(guò)程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。 不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽。,（十）買(mǎi)鞋及穿鞋時(shí)的注意事項(xiàng) 應(yīng)在下午時(shí)間買(mǎi)鞋，因?yàn)槟_在下午都會(huì)有一定的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。 買(mǎi)鞋時(shí)，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時(shí)試穿。 穿鞋時(shí)動(dòng)作要慢。對(duì)于新鞋，穿20-30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 對(duì)于新鞋，從每天穿1-2小時(shí)開(kāi)始，逐漸增加穿戴時(shí)間，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。 穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。,