診斷技術在腫瘤中的臨床應用.ppt

診斷技術在腫瘤中的臨床應用,診斷技術在腫瘤中的臨床應用,概述 病史和體格檢查 實驗室檢查（腫瘤標記物） 影像學檢查 B超診斷 CT診斷 MRI診斷 放射性診斷：PET-CT診斷 分子診斷,實驗室檢查診斷,常規(guī)化驗：血、尿、糞常規(guī)，血沉 腫瘤標記物(Tumor Marker，TM )檢測,腫瘤標記物(Tumor Marker，TM )概念,定義：是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身所產生的或者是由機體對腫瘤細胞反應而產生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質，包括蛋白質、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產物等。 意義：腫瘤患者血液或體液中腫瘤標志物的檢測，對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、療效觀察、病情監(jiān)測以及預后的評價具有一定的價值。 中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會 腫瘤標志物專家委員會,“理想“的腫瘤標志物的特點,靈敏度高，能早期發(fā)現，早期診斷腫瘤； 特異性好，鑒別良惡腫瘤達到100準確； 能對腫瘤進行定位，即具有器官特異性； 血清中濃度與瘤體大小、臨床分期相關，可用以判斷預后； 半衰期短，能反映腫瘤的動態(tài)變化，監(jiān)測治療效果、復發(fā)和轉移； 測定方法精密度、準確性高，操作簡便，試劑盒價廉。,腫瘤標志物的分類,胚胎抗原類 糖鏈抗原類 激素類 酶和同工酶類 蛋白質類 癌基因產物類,腫瘤胚胎抗原類標記物,胚胎類抗原：如 AFP ， CEA等，是從肝癌、結腸癌的組織發(fā)現的，而胚胎時期的肝、 胃腸管組織也能合成，并存在于胎兒的血清中，因此稱為胚胎抗原。 甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA),腫瘤胚胎抗原類標記物,甲胎蛋白(AFP)： 概述：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黃囊、肝和小腸，臍帶血含量為10005000g/L，1年內降為成人水平40g/L，終生不變。 參考值 400ng/ml，原發(fā)肝癌 近20% AFP正常 病毒性肝炎、肝硬化絕大部分AFP400ng/ml,腫瘤胚胎抗原類標記物,甲胎蛋白(AFP)： 內胚層癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌與其伴肝轉移者AFP可升高。 婦女妊娠3個月后，AFP開始升高，7-8個月時達高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復正常 妊娠期AFP異常升高，胎兒神經管缺損、畸形,腫瘤胚胎抗原類標記物,癌胚抗原(CEA) CEA是一種酸性糖蛋白，胚胎期在小腸、肝臟、胰腺合成，成人血清含量極低(5g/L ，吸煙者為15-20g/L，6.5可達20-40g/L )。 l965年被發(fā)現時，認為CEA是結腸癌的標志物(60%-90患者升高)，但以后發(fā)現胰腺癌(80%)、胃癌(60)、肺癌(75)和乳腺癌 (60)也有較高表達。 參考值：15ng/ml（RIA法）,腫瘤胚胎抗原類標記物,癌胚抗原(CEA) 臨床意義 CEA升高主要見于結/直腸癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。 肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、結腸息肉、結腸炎等良性病CEA可升高。 癌癥越晚期，CEA越高 體積越大，CEA越高 轉移者，CEA高,腫瘤胚胎抗原類標記物,癌胚抗原(CEA) 臨床意義 腺癌敏感，其次是鱗癌和低分化癌，分化程度越高陽性率越高 正常人吸煙者CEA升高 癌癥病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高,腫瘤糖鏈抗原類標記物,糖鏈抗原類：是用各種腫瘤細胞株制備單克隆抗體，來識別的腫瘤相關抗原，大多是糖蛋白或粘蛋白 CA125 CA15-3 CA19-9,腫瘤糖鏈抗原類標記物,CA125 最初認為是卵巢癌特異的，但深入研究，它也是一種廣譜的標志物。 參考值 35U/ml,腫瘤糖鏈抗原類標記物,臨床意義： 卵巢癌血清CA125升高，陽性率61.4%；治療有效CA125下降；復發(fā)CA125升高先于癥狀；CA125是判斷療效和復發(fā)的良好指標 其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內膜癌 43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結/直腸癌34% 乳腺癌40% 其他非惡性腫瘤，也有不同程度的升高，但陽性率較低；如子宮內膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化等 在許多良性和惡性胸、腹水中發(fā)現CA125升高 早期妊娠，也有CA125升高,腫瘤糖鏈抗原類標記物,CA15-3 乳腺細胞上皮表面糖蛋白的變異體，近年推出作為乳腺癌標志物，對乳腺癌的診斷和治療隨訪有一定價值，但在乳腺癌的早期敏感性較低是其不足 參考值 28U/ml 。,腫瘤糖鏈抗原類標記物,CA15-3 臨床意義： 乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性 60%，乳腺癌晚期的敏感性 80% CA15-3對乳腺癌的療效觀察、預后判斷，復發(fā)和轉移的診斷有重要價值 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，如：肺癌、結腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、原發(fā)性肝癌等 肝臟、胃腸道、肺、乳腺、卵巢等非惡性腫瘤性疾病，陽性率一般10%,腫瘤糖鏈抗原類標記物,CA19-9 胚胎期間的胎兒的胰腺、膽囊、肝臟、腸等組織也存在這種抗原，但正常人組織中含量甚微。 檢測患者血清CA19-9可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標，對監(jiān)測病情變化和復發(fā)有很大意義。 參考值 37U/ml,腫瘤糖鏈抗原類標記物,CA19-9 臨床意義： 胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌，CA19-9明顯升高，尤其胰腺癌晚期的陽性率可達75%，是重要的輔助診斷指標，但早期診斷價值不大。 胃癌的陽性率 50%，結/直腸癌的陽性率60%，肝癌的陽性率65% 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 某些消化道炎癥CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽管炎、肝炎、肝硬化等 CA19-9的檢測對上述腫瘤的療效觀察、預后判斷、復發(fā)和轉移的診斷均有重要意義,激素類腫瘤標記物,激素類: 正常情況下不產生激素的某些組織，在發(fā)生惡變時能產生和釋放一些肽類激素（異位內分泌激素）并導致相應的征候群 這些異位內分泌激素升高也可作為腫瘤相關的標志物，如小細胞肺癌可分泌促腎上腺皮質激素(ACTH),患甲狀腺髓樣癌時 降鈣素升高， 患絨毛膜上皮細胞癌時 HCG 明顯升高。,酶和同工酶類腫瘤標記物,當機體某個部位發(fā)生腫瘤時, 腫瘤細胞代謝異常，使某些酶或同工酶合成增加；或由于腫瘤組織的壓迫和浸潤，導致某些酶的排泄受阻，使腫瘤患者血清中酶活性異常升高。 酶是較早發(fā)現并用于臨床診斷的一類腫瘤標志物，如患肝癌時-GT升高，患前列腺癌時PAP升高等,蛋白質類腫瘤標記物, 2 微球 蛋白，鐵蛋白等在 腫瘤發(fā)生時會升高； 多發(fā)性骨髓瘤時本-周蛋白陽性，是臨床常用的腫瘤標志物。,癌基因產物類腫瘤標記物,癌基因的激活和抑癌基因的變異，可使正常細胞 發(fā)生惡變， 導致腫瘤的發(fā)生。 癌基因表達的蛋白可作為腫瘤標志物，如 ras 基因蛋白， myc 基因蛋白， p53 抑癌基因蛋白等。,腫瘤標記物的臨床應用價值,普查： 如果一種TM能滿足上述“理想TM”標準的第1、2點，則 該標志物可用于普查 實際上沒有一種TM的特異性和靈敏度均能達到100，從而使TM用于普查受到限制。 以癌胚抗原(CEA)普查一組結腸癌為例，發(fā)病率為3710萬，假陽性數高達4998人，而檢出的結腸癌患者只 有26人。因此，這一類TM一般不適宜對無癥狀的人群進行普查。 某些TM用于高危人群的普查。如在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶者和肝硬化患者中 檢測甲胎蛋白。,腫瘤標記物的臨床應用價值,用TM進行普查應考慮下列原則： 應十分清楚該腫瘤的發(fā)病率 該腫瘤標志物應能檢測早期腫瘤 該腫瘤的早期治療應比晚期治療更經濟有效 測定方法的靈敏度、特異性和重復性良好 普查所需費用能被接受。,腫瘤標記物的臨床應用價值,定位 TM基本上不能對腫瘤定位，因為絕大多數TM無器官特異性， 極少數的TM如前列腺特異抗原(PSA)，前列腺酸性磷酸酶(PAP)，具有器官特異性 這些指標雖能進行器官定位，但不具腫瘤特異性。,腫瘤標記物的臨床應用價值,確診 由于TM無足夠的靈敏度，不能排除假陰性結果，同時還有假陽性的可能，因此，通常不能單憑TM進行確診。 本周蛋白、AFP、-HCG)和降鈣素等有助于確診。,腫瘤標記物的臨床應用價值,分期 大多數TM與疾病分期有關，且濃度與腫瘤大小(如結腸癌CEA濃度與腫瘤大小有關)或分期(如幾乎所有的TM在腫瘤晚期時呈現較高的濃度)之間通常存在著 關聯 由于各期TM的濃度范圍極廣，且互相重疊，因此，并不能根據個體測得值來判斷腫瘤大小，也不能以TM的濃度來精確地指示各期腫 瘤。,腫瘤標記物的臨床應用價值,療效監(jiān)測 TM最重要的價值，是能明確手術、放療或藥物治療是否有效。 有的TM可反映腫瘤殘存量，這種定量關系十分重要，如用-HCG監(jiān)測絨毛膜癌的療效、檢測抗藥性和推斷“零腫瘤細胞”(檢測極限以下)，以決定何時停止治療的報道就是最好的例子。 任何標志物半衰期顯著超過“正?！卑胨テ?，均與殘留腫瘤不斷產生TM有關，表示手術切除得不完全，或腫瘤抗藥，或腫瘤復發(fā)。,腫瘤標記物的臨床應用價值,療效監(jiān)測 雖然目前尚無一種能被普遍認可 的、用TM濃度來評價治療有效性的標準，但Beastall提出的方案是值得重視的： 無效：則濃度與治療前相比下降50； 改善：TM濃度與治療前 相比下降50； 有效：TM濃度與治療前相比下降90； 顯效：TM濃度下降至非惡性腫瘤的參考值內,腫瘤標記物的臨床應用價值,療效監(jiān)測 治療中或治療后TM濃度變化有3種基本類型： 濃度下降到正常水平，提示腫瘤全部除去或病情緩解； 濃度明顯下降但仍持續(xù)在正常水平以上，或短期 下降到正常水平后又重新增高，提示有腫瘤殘留和(或)腫瘤轉移； 濃度下降到正常水平一段時間(約數月)后，又重新增加，提示復發(fā)或轉移。,腫瘤標記物的臨床應用價值,療效監(jiān)測 化療、放療或手術后立即測定TM濃度，可能會有短暫的升高，這是由于腫瘤壞死所致。 化療、放療或手術后TM濃度重新恒定升高，可能表示治療無效，應 盡可能改用其他治療方式。 并不是同一器官的腫瘤均表達相同的TM，為了確定何種TM適宜監(jiān)測療效，最好在手術前檢測一組TM，然后選擇升高的TM作為監(jiān)測 指標。 即使某些TM在手術前濃度并不增加，也可能可以作為預示復發(fā)和轉移的指標。少數腫瘤也可采用組合TM來進行監(jiān)測，如AFP和HCG監(jiān)測睪丸癌。,腫瘤標記物測定的影響因素,體內因素 肝、腎功能異常和膽汁淤滯等均可造成TM濃度增高，如CEA、AFP。 風濕病時CAl9-9濃度可增高， 強烈的治療作用(手術、放療、化療)和連續(xù)的細胞 死亡、腫瘤部位供血障礙等均可導致TM濃度變化。 某些藥物會影響TM的濃度，如前列腺癌抗雄激素治療可抑制PSA產生。 進行直腸檢查后， PSA和PAP值可升高，因此采血前不應進行直腸檢查。,腫瘤標記物測定的影響因素,體外因素 引起假陽性的因素 在良性疾病時，如炎癥性疾病會使一些腫瘤標志表達增加。肝臟良性疾病時， AFP、CA19-9， CEA和腫瘤多肽抗原及腎功能衰竭的2-微球蛋白及CAl5-3、19-9、CEA和PSA水平均會升高。 有一些生理變化，如妊娠時 AFP、CAl25、人絨毛膜促性腺激素和月經時CAl25也會升高。 在腫瘤手術治療、化療和放療過程中，由于腫瘤組織受到破壞或腫瘤壞死時某些腫 瘤標志產生增加，從而影響腫瘤標志的測定，造成假陽性。,腫瘤標記物測定的影響因素,體外因素 引起假陰性的因素 產生腫瘤標志的腫瘤細胞數目少。 細胞或細胞表面被封閉。 機體體 液中一些抗體與腫瘤標志(腫瘤抗原)形成免疫復合物。 腫瘤組織本身血循環(huán)差，其所產生腫瘤標志物不能分泌到外周血中。,腫瘤標志物的合理應用及注意事項,動態(tài)記錄IM的濃度變化 TM測定的臨床價值在于動態(tài)觀察，有時即使在參考值范圍內的濃度變化，可能也是有價值的。 某些腫瘤如術后CEA濃度快速增高(每6個月4g/L)表示 骨和肝轉移，而術后CEA濃度緩慢增加(每6個月2-4g/L)表示腦、軟組織和皮膚轉移。 每個患者總是最佳的自身對照。但為了保證結果的可靠 性，當測得的TM濃度增加時，應在短期內(14-30d)進行重復測定。,腫瘤標志物的合理應用及注意事項,定期測定TM濃度 應根據不同的患者，不同的腫瘤制定不同的測定時間表。 治療前應測定每個患者TM的原始值 治療后第1-2年，應每月測定(測定時間應根據TM的 半衰期，通常在2-14d完成)，至則濃度明顯下降后，每3個月測定1次。 第3-5年，應每年測定1-2次。 第6年起，每年1次。 但每次改變治療之前、 TM濃度增加或懷疑復發(fā)和轉移時，均應及時測定TM濃度。,腫瘤標志物的合理應用及注意事項,合理選用TM 同一腫瘤可含有一種或多種TM 不同或同種腫瘤的不同組織類型既可有共同的TM，也可有不同的TM。 因此，選擇一些特異性較高的TM聯合測定某一腫瘤，有利于提高檢出的陽性率，而且，合理選用TM，?？稍谂R床癥狀出現之前數月鑒別出復發(fā)和轉移。,腫瘤標志物的合理應用及注意事項,組合測定：可提高檢測的靈敏度，但常導致特異性下降。因此，TM的組合測定應同時考慮靈敏度、特異性。,腫瘤標志物的合理應用及注意事項,影像學檢查診斷,超聲影像診斷（ultrasonic diagnotics） CT的臨床應用 MRI影像診斷 腫瘤核素影像診斷,超聲影像診斷,原理：超聲波通過人體組織器官，由于各種組織密度不同，引起超聲波的反射也不同，接收回聲通過計算機處理以獲得顯示組織臟器內部結構的斷面圖像，借以觀察內臟器官核病變的形態(tài)、內部結構以幫助診斷。,超聲影像診斷,超聲影像診斷歷史,50年代 A型超聲診斷法應用于臨床 70年代 B型超聲快速成像法興起 80年代 彩色多普勒超聲興起,超聲影像診斷現狀與發(fā)展,超聲彩色多普勒血流圖（color dopler flow imaging, CDFI） 顯示臟器內或腫塊內、外血管的分布、走向、數量、粗細、形態(tài)以及血流等參數，均對臟器或腫塊的性質鑒別有所幫助。如對甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌及子宮內膜癌等，CDFI可見癌腫周邊彩色血流顯示豐富，在腫塊旁可探及動、靜脈彩色血流束，腫塊周邊及內部為高速低阻動脈血流頻譜。,超聲影像診斷現狀與發(fā)展,全景超聲成像（panoramic ultrasound imaging, PUI） 為增加實時超聲視野的一項全新的超聲拓寬視野成像技術。利用計算機圖像處理程序，使傳統(tǒng)的實時超聲視野通過普通探頭的自由移動，迅速拓寬成一幅與CT或MRI相似的現代全景超聲圖像。,超聲影像診斷現狀與發(fā)展,三維成像（three dimensional echocardiography, 3DE） 利用計算機圖形學和圖像技術疊加重建三維圖像，可以獲得清晰的立體畫面，猶如內鏡直視景觀，增加對病灶內部結構和空間位置的了解。,超聲影像診斷現狀與發(fā)展,聲學造影（acoustic contrast） 注射造影劑前后臟器腫塊的灰階增強的程度及分布情況，有利于判定腫塊的相公及其病理性質。 清楚的顯示腫瘤血供來源、方向、形態(tài)、走行及其分支情況，還能顯示腫瘤血管的細小分支。對鑒別良惡性占位病變提供了依據。,超聲影像診斷現狀與發(fā)展,介入性超聲（intevantional ultrasound） 超聲引導下穿刺活檢（ultrasound-guided biopsy） 超聲引導細針穿刺細胞學檢查和活組織檢查，目前以廣泛應用于臨床 內鏡超聲于超聲引導下活檢相結合 術中B超： 超聲引導穿刺和置管引流 經皮肝穿刺膽管置管引流（PTCD） 胸部含液體病變的超聲引導穿刺和引流,超聲診斷圖像,原發(fā)性肝癌 腫瘤邊緣和內部?？梢娯S富的彩色血流信號，頻譜顯示為高速高阻的動脈型，肝動脈管徑增粗，形態(tài)不規(guī)則，肝內小動脈易于顯示。,超聲診斷圖像,轉移性肝癌 肝內可見多個結節(jié)性的腫塊 “靶環(huán)征”或“牛眼征”，表現為高回聲的外周有較寬的低回聲帶包繞，而高回聲的中央又有液性暗區(qū)，腫瘤結節(jié)邊界清晰。 高回聲型較多見，腫瘤內回聲不均勻，此型多見于來自于消化道和泌尿道的腫瘤。 低回聲型者內部為分布不均勻的低回聲，邊界清晰，有向周圍組織呈偽足樣伸展征象,超聲診斷圖像,膽囊癌 混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，同時具有前兩型的表現 實塊型：膽囊形態(tài)失常，膽囊內無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實質腫塊回聲，且常伴有結石高回聲團及聲影，此型為膽囊癌的晚期表現,超聲診斷圖像,膽管癌 在擴張的膽管遠側顯示腫塊，呈乳頭狀或不規(guī)則的低回聲至稍高回聲，其內回聲分布不均勻，后方無聲影。 腫塊由管壁突入擴張的膽管腔內，或充滿膽管腔，與膽管壁無分界。 表現為擴張的膽管遠端突然狹窄或截斷，但無明顯腫塊顯示，則多為浸潤或結節(jié)浸潤型,胰腺癌 胰腺多呈局限性腫大 胰腺腫塊邊界及輪廓不整或不清，癌瘤向組織周圍呈蟹足樣浸潤 胰腺癌內部呈低回聲，中間夾雜有散在不 均質光點，癌瘤后方呈實性衰減 胰腺癌較大時，癌瘤中心產生液化、壞死，超聲可顯示不規(guī)則的無回聲區(qū) 胰腺癌壓迫周圍臟器時，可出現擠壓現象,CT在腫瘤診斷中的臨床應用,發(fā)展歷史 1969年英國Hounsfeild發(fā)明CT 1972年第一臺CT公諸于世 1979年正式應用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。 成像方法： 用高度準直的X線束圍繞身體某一部分作一個斷面的掃描，只有薄層組織接收X線曝光，在被選層面以內沒有重疊。,CT在腫瘤診斷中的臨床應用,螺旋CT在臨床中的應用 CT造影劑對比增強 高分辨率CT掃描 超高速CT CT在腫瘤分期中的應用,螺旋CT在臨床的應用,螺旋CT掃描對的優(yōu)點 掃描時間短 獲得容積數據后，可以選擇病灶為中心，以任意層厚及間隔進行圖像重建 能獲得無間隔的薄而密集的資料，又叫容積資料。此資料具有良好的連續(xù)性，可從任何方向重建出真正的三維圖像,螺旋CT在臨床的應用,CT三維成像,螺旋CT在臨床的應用,螺旋CT血管造影：可以了解腫瘤于周圍血管的關系,螺旋CT在臨床的應用,CT仿真內鏡成像 官腔導航技術(navigation)或漫游技術(fly through).有仿真血管內鏡,仿真支氣管鏡,仿真喉鏡,仿真鼻竇鏡,仿真膽管鏡和仿真結腸鏡等效果較好.從一端到另一斷逐步顯示官腔器官的內腔.仿真結腸鏡可發(fā)現直徑僅為5mm的息肉,無痛苦,易被患者所接受.,螺旋CT在臨床的應用,CT仿真內鏡成像,CT造影劑對比增強,CT平掃下不易辨認或境界不清的病變，通過造影劑的強化，提高了病變組織與正常組織間的對比度，從而更清楚顯示病灶結構及范圍,CT造影劑對比增強,同層動態(tài)增強掃描主要用于研究病灶的增強特征，鑒別其性質，常常用于肝癌、血管瘤、肝內膽管細胞癌以及肺部孤立結節(jié)等的診斷與鑒別診斷。,高分辨率CT掃描,1985年首次提出13mm薄層掃描，適宜于顯示： 肺細微結構 肺局灶性微小病變 骨質的細微結構的研究 良好的密度分辨率提高了肺內小園形陰影顯示的可能性 對肺的孤立性結節(jié)，能觀察細小改變，以期在手術前對病灶的良惡性作出更準確的預測,超高速CT,取消了X線管曝光同時進行機械旋轉的取樣方式，而由電子槍發(fā)射電子束轟擊半環(huán)形靶產生X線，極大提高掃描速度，達到每秒20幅圖像 由于掃描速度在毫秒級，解決了呼吸、心跳的移動偽影。可以明確腫瘤解剖定位及與整體心腔的關系，有利于指導手術。,低劑量螺旋CT,近幾年，日本、美國研究表明低劑量螺旋CT是檢出早期肺癌最有效的影像方法。 Kanko 等報告50歲以上的1369例吸煙者低劑量螺旋CT肺癌的發(fā)現率是0.43%，其中93%的腫瘤屬于早期肺癌(Stage I) Henschke等對1000名60歲以上的無癥狀吸煙者，采用低劑量螺旋CT普查肺癌，肺癌的發(fā)現率是3% Sone等對年齡4070歲5483名無癥狀人群(包括吸煙者2954名和不吸煙者2529名)，采用低劑量螺旋CT每年普查一次，連續(xù)三年，共發(fā)現60個肺癌，最小者6mm，約2/3的腫瘤在X線胸片上不能顯示，低劑量螺旋CT腫瘤的發(fā)現率為0.41%，是胸片(0.05%)的8倍左右，腫瘤分期StageA占88%，明顯高于胸片(Stage IA、IB，51%) 因此，低劑量螺旋CT的臨床應用為肺癌的早期發(fā)現和診斷開辟了一條新途徑。,低劑量螺旋CT,低劑量螺旋CT掃描是在不降低肺部圖像質量的前提下，盡可能降低CT掃描時X線放射劑量的一種檢查方法 低劑量CT圖像與常規(guī)劑量CT圖像相比，并未降低肺實質、彌漫性病變的圖像質量，可滿足臨床影像診斷 相同掃描范圍，低劑量分段連續(xù)掃描的X線總劑量明顯低于常規(guī)劑量CT掃描，大大降低了CT球管過熱的機率，利于延長CT球管的壽命，可減少CT普查肺癌的檢查成本 受檢者接受X線的劑量也大為降低，符合國際放射線防護委員會(ICRP)對輻射防護最優(yōu)化的要求,低劑量螺旋CT,多層螺旋CT已可實現低劑量螺旋CT的肺癌普查已被醫(yī)療保險機構認可 從早期發(fā)現和防止漏診的總體效果看，更加符合衛(wèi)生經濟學的原則。 借鑒于肺癌CT普查的原理，低劑量普查已經推廣到結腸癌的篩選領域,CT在腫瘤分期中的應用,在腫瘤T分期中的應用 在腫瘤N分期中的應用 在腫瘤M分期中的應用,CT在腫瘤分期中的應用,在腫瘤T分期中的應用 CT顯示腫瘤向周圍和深部蔓延、或超腔生長情況，作為廣泛的臨床腫瘤T分期； 螺旋CT對顯示周圍型肺癌的胸膜侵犯、胸膜轉移敏感性可達92 CT顯示縱隔腫塊侵犯臨近胸膜、心包或肺、血管和支氣管周圍間隙變窄或移位，對治療前判斷腫瘤能否切除、模擬手術路徑及房舍治療定位很有幫助 CT不能發(fā)現輕度或鏡下侵潤的直腸或結腸周圍的腫瘤蔓延，在評價直腸癌局部侵犯方面，內鏡超聲準確性優(yōu)于CT,CT在腫瘤分期中的應用,在腫瘤N分期中的應用 淋巴結大小作為CT診斷正?；虍惓５奈ㄒ粯藴剩话阋粤馨徒Y短軸長度大于10mm者視為異常 CT不能檢出顯微鏡和細微異常的淋巴結 降低CT診斷淋巴結轉移的淋巴結大小標準，可以提高敏感性，但降低了特異性 通過測量淋巴結大小，CT可隨訪淋巴結腫塊對治療的反應，但不能區(qū)分治療后纖維化殘余淋巴結和活動性殘余病灶 淋巴結增強形式有助于區(qū)別良、惡性淋巴結，邊緣強化的淋巴結提示惡性病變,CT在腫瘤分期中的應用,在腫瘤M分期中的應用 血行轉移最常見于腦、肝、肺、骨 肺癌： 胸部CT 上腹部CT 頭顱CT 肝轉移瘤： 增強CT能區(qū)分肝臟轉移瘤、原發(fā)腫瘤、血管瘤,MRI的歷史,1946年美國斯坦福大學F.Bloch和哈佛大學E.Purcell發(fā)現核磁共振現象（nuclear magnetic resonance, NMR） 在外磁場的作用下，處于進動狀態(tài)的含有奇數中子和質子的原子核會發(fā)出一定頻率的無線電波。用適當的無線電波對對進動原子核進行激勵，可以使其進動角度增大；在外加無線電波關閉后，進動的原子核又會逐漸回到原來的位置 1972年化學家P.C.Lauterbur提出應用NMR信號建立圖像，并在nature發(fā)表論文 80年代初，核磁共振進入臨床應用,MRI的優(yōu)點,與CT相比，沒有電離輻射 不使用含碘造影劑，不存在碘過敏反應的危險 成像參數多，成像方法也多，比CT依靠單一的X線衰減值成像獲得的信息豐富 沒有骨偽影干擾，多平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位、起源和侵犯范圍 是一種無創(chuàng)性分析體內組織或病變的檢查手段,MRI的進展,SENSE（sensitivity encoding technique）技術的廣泛應用，可以在保持空間分辨率不減的情況下，使成像時間減半，最新的技術可是采集時間提高4倍。此外，SENSE還可降低檢查中的噪聲。用于肝癌可實現多相位采集。 磁共振頻譜（MRS）除氫質子MRS外，目前已可實用者有31P、3He、7Li、13C、19F、129Xe、23Na等多種核頻譜。 功能性MRI（fMRI）最新的進展有：多層顯示的腦功能成像；實時顯示的fMRI；3D重建的MRI等。,腫瘤核素影像診斷,放射性受體顯像 生長激素受體 雌激素受體 多巴胺受體顯像 放射性免疫顯像 PET-CT腫瘤代謝顯像,PET腫瘤代謝顯像,什么是PET？ PET是Position Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計算機斷層。 是利用正電子發(fā)射體標記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑 以解剖圖象方式、從分子水平顯示機體及病灶組織細胞的代謝、功能、血流、細胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學顯像。,PET腫瘤代謝顯像,原理 PET顯像的物理原理是利用回旋加速器，加速帶電粒子（如質子、 氘核）轟擊靶核，通過核反應產生正電子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等） 合成相應的顯像劑，引入機體后定位于靶器官，這些核素在衰變過程中發(fā)射正電子，這種正電子在組織中運行很短距離后（1mm），即與周圍物質中的電子相互作用，發(fā)生湮沒輻射，發(fā)射出方向相反、能量相等（511kev）的兩個光子。 PET顯像是采用探測器來探測湮沒輻射光子，從而獲得機體正電子核素的斷層分布圖，顯示病變的位置、形態(tài)、大小和代謝功能，對疾病進行診斷。,PET腫瘤代謝顯像,示蹤劑 18F-FDG 18F-FDG是葡萄糖的類似物，能反映體內葡萄糖利用狀況,是臨床最常用的顯像劑。 絕大多數惡性腫瘤細胞具有高代謝特點，特別是惡性腫瘤細胞的分裂增殖比正常細胞快，能量消耗相應增加，葡萄糖為組織細胞能量的主要來源之一，惡性腫瘤細胞的異常增殖需要葡萄糖的過度利用。 因此，腫瘤細胞內可積聚大量18F-FDG，經PET顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數量及腫瘤內的放射性分布。 同時腫瘤細胞的原發(fā)灶和轉移灶具有相似的代謝特性，一次注射18F-FDG就能方便地進行全身顯像，18F-FDG PET全身顯像對于了解腫瘤的全身累及范圍具有獨特價值。 臨床上對于腫瘤，18F-FDG主要用于惡性腫瘤的診斷及良、惡性的鑒別診斷、臨床分期、評價療效及監(jiān)測復發(fā)等。,PET腫瘤代謝顯像,氨基酸 氨基酸是人體必需的營養(yǎng)物質，在體內主要代謝途徑為合成蛋白質；疾病或生理、生化改變可出現蛋白質合成的異常，標記氨基酸可顯示其異常變化。 11C和18F標記氨基酸顯像，腫瘤組織與正常組織的放射性比值高，圖像清晰，有助于腫瘤組織與炎癥或其它糖代謝旺盛病灶的鑒別。與18F-FDG聯合應用可彌補18F-FDG 的不足，提高腫瘤的鑒別能力，同時還可用于鑒別腫瘤的復發(fā)與放療后改變。 5-18F-FU 可用于評價化療療效。,PET腫瘤代謝顯像,核苷酸類 11C-胸腺嘧啶和5-18F-氟脲嘧啶 是較常用的核酸類代謝顯像劑，能參與核酸的合成，可反映細胞分裂繁殖速度。 11C-TdR 主要用于腫瘤顯像，研究結果表明11C-TdR 血中清除速度很快，給藥后20 min腦腫瘤即能得到清晰圖像 5-18F-FU 可用于評價化療療效。,PET腫瘤代謝顯像,膽堿 甲基-11C-膽堿是較常用的膽堿代謝顯像劑，主要用于前列腺癌、膀胱癌、腦瘤、肺癌、食管癌、結腸癌等顯像。 膽堿代謝顯像劑的優(yōu)點是腫瘤/非腫瘤放射性比值高，腫瘤顯像清晰，靜脈注射后短時間即可顯像檢查。 11C-乙酸鹽 參與三羧酸循環(huán), 可用于估測心肌活力及腫瘤顯像，特別是對分化較高的原發(fā)性肝細胞癌具有重要的診斷價值。 Na18F Na18F是一種親骨性代謝顯像劑。 主要用于骨轉移癌的診斷及移植骨的監(jiān)測。,PET腫瘤代謝顯像,乏氧顯像劑 在非乏氧細胞內，硝基還原產物可立即被氧化；而在乏氧細胞內，硝基還原產物則不能發(fā)生再氧化，滯留于乏氧細胞中，其濃聚程度與乏氧程度成正比。 對于放射治療，細胞在有氧狀態(tài)下比在乏氧狀態(tài)下更敏感，因此，乏氧顯像可用于預測放療效果。 15O-H2O 是較理想的血流灌注顯像劑。主要用于研究腦、心臟及腫瘤等血流灌注 受體顯像劑,PET腫瘤代謝顯像,PET對惡性腫瘤的診斷是基于示蹤原理，利用腫瘤組織的一些特有的生物學或生理學及生物化學代謝特點： 惡性腫瘤組織生長快、代謝旺盛，具有高度的糖酵解能力 蛋白質、DNA合成明顯增加 有些惡性腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、神經內分泌腫瘤等，腫瘤細胞存在某些受體（如雌激素、雄性激素、生長抑素受體等）或抗體高表達現象。,PET腫瘤代謝顯像,利用惡性腫瘤這些病理生理改變，采用正電子核素標記顯像劑，引入機體后在病灶內聚集 經PET顯像顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、數量及放射性分布，屬于腫瘤陽性顯像，突出病灶。,PET腫瘤代謝顯像,目前，PET顯像主要用于: 腫瘤的定性與定位診斷 腫瘤的良、惡性鑒別診斷 腫瘤的臨床分期 腫瘤惡性程度的判斷 療效的評價 轉移灶的尋找與復發(fā)的監(jiān)測等方面。 對于腫瘤標志物增高或發(fā)現轉移灶，而CT、MRI及纖維內窺鏡等臨床常規(guī)檢查未發(fā)現原發(fā)灶的患者更具有優(yōu)勢。,PET在腫瘤中的應用,肺癌 肺部孤立性結或腫塊的良、惡性鑒別 臨床分期 縱隔淋巴結轉移 胸部其他部位及遠處轉移 療效觀察 監(jiān)測復發(fā)及轉移,PET在腫瘤中的應用,惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤的診斷主要依靠病理學檢查 PET主要用于確定腫瘤的分布范圍，明確臨床分期，為臨床選擇治療方案提供科學依據。 惡性淋巴瘤對18F-FDG 攝取程度均很高，攝取率與腫瘤細胞的增殖率正相關，并與良惡性程度平行，提示18F-FDG PET 顯像有助于判斷惡性程度及預后。 PET還可用于評價療效，監(jiān)測復發(fā)。 對于懷疑有中樞神經系統(tǒng)受累的人，18F-FDG PET顯像可鑒別腦內惡性淋巴瘤和炎癥反應。,PET在腫瘤中的應用,乳腺癌 原發(fā)灶診斷靈敏度、特異性高 轉移灶檢出具有明顯的優(yōu)勢。 對乳腺癌全面、準確地了解病變累及范圍及程度，進行臨床分期具有重要價值。 也應用于監(jiān)測乳腺癌術后復發(fā)或轉移、評價療效。,PET在腫瘤中的應用,大腸癌 原發(fā)灶的診斷 淋巴結及遠處器官轉移