巡回演講3-老年社區(qū)獲得性肺炎.ppt

老年社區(qū)獲得性肺炎,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點 老年CAP的微生物學(xué)特點 老年CAP的治療要求及推薦方案,社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 老年CAP： 指年齡超過65歲患者的CAP,定義,目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標準，我國已經(jīng)進入老齡社會 我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎,我國現(xiàn)狀,老年CAP流行病學(xué),超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000 老年CAP患者病死率為15%35% 高齡是住院死亡的獨立危險因素 男性多于女性 預(yù)后不佳，較多患者需進入ICU治療，平均住院時間延長,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點 老年CAP的微生物學(xué)特點 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP危險因素,年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛清除下降 免疫功能下降 其他危險因素 營養(yǎng)不良 低蛋白血癥 臥床 吸入,最近病毒感染 存在慢性器官功能障礙綜合征 （包括間質(zhì)性肺疾病） 最近抗生素治療,護理院老人舌面寄植可能的病原菌,老年CAP的臨床特點 (1),基礎(chǔ)疾病多 常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等 起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以”老年人公式”出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降 低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化 呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn),老年CAP的臨床特點 (2),臨床表現(xiàn)常不典型 患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽 40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀 嚴重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化， 約20%50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變,CAP的影像學(xué)檢查,胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù) 胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息 病情進展： 病變累及一個肺葉以上 出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴散 出現(xiàn)胸腔積液,老年CAP的影像學(xué)特點 (1),肺部陰影完全吸收 患者百分數(shù)(%),Y70歲 N=74,吸收緩慢的肺炎：建議等待1214周肺部陰影仍不吸收時才考慮難吸收肺炎的診斷,老年CAP的影像學(xué)特點 (2),影響肺部陰影吸收的因素 基礎(chǔ)疾病 初始肺部累及范圍 功能狀態(tài) 病原菌 累及多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢 多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點 老年CAP的微生物學(xué)特點 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP的病原學(xué)診斷,CAP病原學(xué)診斷十分重要 但病原學(xué)分離率很少超過50% 老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢,老年CAP常見病原菌 肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增加,10.5%,5.2%,4.2%,3.9%,0.6%,老年CAP常見病原菌,老年CAP常見病原菌 非典型病原菌增多,非典型病原菌 (如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團菌) 的數(shù)目在增多 血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12% 西班牙報道非典型病原體甚至高達32%,PRSP感染的危險因素,65歲 3個月內(nèi)應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多種并發(fā)疾病,腸桿菌感染的危險因素,養(yǎng)老院的老年人 患有心臟病 多種并發(fā)疾病 最近應(yīng)用抗菌藥,結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU） 激素治療(強地松10mg/d) 廣譜抗菌藥治療7天 營養(yǎng)不良,銅綠假單胞菌感染的危險因素,老年CAP的特殊危險因素,老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者 通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素,老年CAP的特殊危險因素,吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金黃色葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏桿菌）明顯增加 治療老年人CAP時應(yīng)對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能,吞咽障礙定義,由于干擾了吞咽過程從而造成攝入困難，并增加了吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險，嚴重威脅人體的健康 ，其病因為神經(jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。,吞咽障礙發(fā)生率,中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因 約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險因素 中風(fēng)患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個月第三高的死亡原因 早發(fā)現(xiàn)和早治療吞咽困難非常關(guān)鍵,伴有吞咽障礙的癥狀與體征,口或咽吞咽障礙 吞咽時咳嗽或嗆咳 開始吞咽困難 食物粘在喉嚨 流口水 不明原因體重減輕,聲音變化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 飲食習(xí)慣改變 復(fù)發(fā)性肺炎,吞咽障礙帶來的問題,降低唾液的清除功能 口腔衛(wèi)生差，Terpenning發(fā)現(xiàn)沒牙的患者吸入風(fēng)險下降 免疫機能下降和肺功能改變 纖毛運輸功能下降, 肺彈性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降 外周T-cell 池活性下降 營養(yǎng)不良和低蛋白血癥,老年肺炎合并吞咽障礙的治療,老年肺炎的治療 吞咽障礙的治療,治療策略,直接治療 針對食物 間接治療 針對無食團的鍛煉 直接技術(shù) 改變食物成分 間接技術(shù) 刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點 老年CAP的微生物學(xué)特點 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP的診斷與治療,老年CAP的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和（或）濕性啰音 WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,CAP的臨床診斷依據(jù),以上14項中任何一款加第5項 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等 可建立臨床診斷,CAP的臨床診斷依據(jù),CAP的治療： 2001年美國胸科學(xué)會(ATS)指南,通常為沒有耐藥危險因素的年輕患者或僅有吸煙和COPD的患者 單用口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類常為首選 新喹諾酮類藥物對肺鏈耐藥率不到5%，故使用新喹諾酮藥物代替大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)是最佳選擇,沒有修正因子的門診患者 （組患者）,年齡常50歲，且存在其他合并癥和耐藥危險因素 單用新氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星) 或-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物(或多西環(huán)素) 由于老的喹諾酮類藥物對肺炎鏈球菌和非典型病原體的抗菌活性不穩(wěn)定，因此不建議用于此類患者的經(jīng)驗性治療,有修正因子的門診患者 （組患者）,常為老年，存在PRSP或革蘭陰性腸桿菌感染的危險因素 未存在修正因子 單獨使用靜脈阿奇霉素 替代方案包括多西環(huán)素加-內(nèi)酰胺類抗生素 或者單獨使用新氟喹諾酮類藥物 有修正因子 予以靜脈氟喹諾酮類藥物單獨治療 或-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈或口服的新大環(huán)內(nèi)酯類藥物或多西環(huán)素,無需進入ICU的住院患者 （組患者）,A組患者可能存在下列一種或多種耐藥菌株感染 PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、革蘭陰性腸桿菌以及嗜肺軍團菌 第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物靜脈治療,需入ICU住院的患者 （A 組無銅綠假單胞菌的危險）,具有銅綠假單胞菌感染的高危因素 結(jié)構(gòu)性肺病、糖皮質(zhì)激素治療、近1個月廣譜抗生素治療 7 d、營養(yǎng)不良 亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/ 他唑巴坦或頭孢吡肟+靜脈喹諾酮類藥物 抗銅綠假單胞的-內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類 +喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類,需入ICU 住院的患者 （B 組有銅綠假單胞菌的危險）,老年CAP的治療策略,老年CAP的治療策略,一旦呼吸道感染發(fā)生， 快速診斷和立即給與經(jīng)驗合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時間 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥， 以確保覆蓋到DRSP 如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能 依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴重的患者均可采用經(jīng)驗治療 老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時要充分考慮到藥物的安全性因素,老年CAP的治療策略,近年來許多研究認為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療 提高臨床療效 縮短住院時間 改善預(yù)后,老年CAP的治療策略,對于能夠在門診或社區(qū)進行治療的患者 使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達到該目標 生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院 藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時間并減少醫(yī)療費用,最近住過院或已住護理院的老年CAP的治療,易發(fā)生以下嚴重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌 多重耐藥肺炎鏈球菌 G-桿菌包括銅綠假單胞菌 常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎 抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素,老年CAP的臨床研究,CAPRIE（老年CAP的恢復(fù)）： 莫西沙星 vs. 左氧沙星的療效與安全性,前瞻性、雙盲、隨機、控制研究 平均年齡77.4歲 靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療714天,CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星,患者百分比(%),總體 臨床治愈率,治療第35天 后臨床癥狀消失,n=195,n=199,CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星,臨床治愈率(%),輕中度 CAP,6574歲 CAP,n=195,n=199,重度 CAP,75歲 CAP,CAPRIE結(jié)論,新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對于住院老年CAP患者是安全有效的 莫西沙星在治療老年CAP時，癥狀及體征恢復(fù)速度比左氧沙星更快,莫西沙星 -快速治愈疾病，預(yù)防耐藥產(chǎn)生,快速治愈疾病 抗菌譜廣，對臨床常見致病菌抗菌活性強（包括對內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥菌株） 抗革蘭陽性球菌活性明顯增強 抗非典型病原體活性顯著增強 顯著增強抗厭氧菌活性 保持良好的抗革蘭陰性桿菌活性 快速殺菌作用 廣泛滲透到體內(nèi)多種組織，組織濃度高，有效快速治療多種疾病,預(yù)防耐藥產(chǎn)生，與內(nèi)酰胺類