呼吸道常見健康問題(社區(qū)培訓(xùn)).ppt

呼吸道常見健康問題 全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)課程,深圳市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 邱晨,社區(qū)獲得性肺炎,指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,院內(nèi)獲得性肺炎,指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 包括在住院期間感染而在出院后才發(fā)生的肺炎,肺炎共同特點(diǎn)（1）,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥 病因以感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）為最常見 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、膿痰、氣短 體征：肺實(shí)變體征和/或濕羅音,肺炎共同特點(diǎn)（2）,血象：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類升高、伴或不伴核左移 胸部X線：片狀或斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變 排除肺結(jié)核、支氣管炎等疾病,肺炎分類,病因分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 體肺炎、真菌性肺炎等 解剖分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì) 性肺炎,肺炎球菌肺炎,院外感染的主要致病菌 發(fā)病的先決條件 致病菌進(jìn)入下呼吸道 機(jī)體抵抗力下降,臨床表現(xiàn),有上呼吸道感染病史或受涼、勞累、醉酒等病史 起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛等表現(xiàn) 典型痰液：鐵銹色痰 體征：可聞及濕啰音,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)增加 血培養(yǎng)結(jié)果可以確診，痰培養(yǎng)只提供參考 胸片：肺紋理增多、實(shí)變局限于一葉伴典型支氣管充氣征等表現(xiàn),治療,青霉素首選 也可用1代頭孢、紅霉素、氯林可霉素 青霉素耐藥時，使用紅霉素、氯霉素或萬古霉素,葡萄球菌性肺炎,由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染 病情較重 多見于抵抗力下降、免疫缺陷的患者,臨床表現(xiàn),與肺炎球菌肺炎相似 易形成壞死的膿腫，并產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀 X線：支氣管肺炎表現(xiàn)，可有典型的多發(fā)性肺膿腫形成 可并發(fā)支氣管胸膜瘺,診斷,血培養(yǎng)結(jié)果陽性可以確診 假陽性較少見,治療,具有抗青霉素酶效果的青霉素,克雷白桿菌肺炎,多為院內(nèi)獲得性肺炎 多見于嬰幼兒、老年人以及免疫功能損害的患者,臨床表現(xiàn),特異性表現(xiàn)：紅棕色膠凍狀痰液 起病急，全身中毒癥狀重 X線：可有肺部膿腫，葉間隙下墜（滲出液粘稠引起）,診斷,多次符合要求的痰培養(yǎng)結(jié)果一致,治療, 內(nèi)酰胺類+氨基甙類/喹諾酮類 內(nèi)酰胺類多為III 代頭孢,傳染性非典型肺炎（SARS）,病因 特征 防治,禽流感（Avian Influenza AI）,指由禽流感病毒引起的一種人、禽共患的急性傳染病。 主要發(fā)生在雞、鴨、鵝、鴿子等禽類， 引起從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多種癥狀。,禽流感,按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。 高致病性禽流感因其傳播快、危害大，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病，我國將其列為一類動物疫病,禽流感,禽流感的傳染源主要是感染了病毒的雞、鴨。 人類直接接觸感染病毒的家禽及其糞便可能會受到感染。此外，通過飛沫及接觸呼吸道分泌物也可傳播。 截止到目前，沒有證據(jù)表明禽流感病毒可以在人類之間傳播。,禽流感,禽流感病毒不耐熱，100一分鐘即可滅活， 對干燥、紫外線照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以進(jìn)食煮熟的雞、鴨肉不會感染禽流感； 不與染病的禽類直接接觸，一般也不會感染禽流感。,禽流感,科學(xué)的生活方式對保障健康非常重要，平時應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，注意環(huán)境、飲食與手的衛(wèi)生，可預(yù)防多種傳染病的發(fā)生。 我國尚未發(fā)現(xiàn)人員感染,支氣管炎（急、慢性）,急性支氣管炎：由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的支氣管粘膜急性炎癥，有自限性，可完全恢復(fù) 慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征,急性支氣管炎,病因：常由上呼吸道感染引起 臨床表現(xiàn) 先有上呼吸道感染癥狀 咳嗽，干咳到粘痰，膿痰表示有細(xì)菌感染 35天急性感染癥狀消失 咳嗽持續(xù)數(shù)周 無合并癥時，可無肺部體征,診斷和治療,診斷：癥狀+體征 治療：一般支持治療，可應(yīng)用抗生素，以口服為主,慢性支氣管炎,病因 大氣污染 吸煙 感染 過敏因素 其它：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、遺傳等,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣促 體征 早期可無異常體征 急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音 喘息型可有哮鳴音及呼氣延長，且不易完全消失,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線：可見雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，下野較明顯 呼吸功能 早期無異常 晚期有阻塞性通氣功能下降的表現(xiàn),診斷,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）,治療,急性發(fā)作期 控制感染 化痰、鎮(zhèn)咳 解痙、平喘 氣霧療法 緩解期：鍛煉、加強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒,支氣管哮喘,是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥 這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道反應(yīng)性，并引起氣道縮窄,病因,尚不清楚，與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),外源性過敏原,吸入性過敏原 攝入性過敏原 接觸性過敏原 常見過敏原：屋塵、粉塵、花粉、真菌、昆蟲等,主要誘因,指過敏原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非特異性因素 包括氣候、呼吸道感染、運(yùn)動、藥物、食物和精神心理因素等,臨床表現(xiàn),癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，用支氣管舒張藥或自行緩解 運(yùn)動性哮喘可表現(xiàn)為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難 體征 可有廣泛的哮鳴音和呼氣音延長,肺功能檢查,呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降 FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF均下降，緩解期或支氣管擴(kuò)張藥可使這些指標(biāo)好轉(zhuǎn) 用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加,PEF的測定,每日23次定時測定 最大呼氣流速的絕對值越低，氣流阻塞越嚴(yán)重 變異率越小，病情越穩(wěn)定 用藥前后絕對值和變異率的變化來判斷藥效,實(shí)測值占預(yù)計值的百分比,正常（預(yù)計）值 實(shí)測值 正常（預(yù)計）值,X100,每日最大呼氣流速變異率,每日最高值 最低值 最高值,X100,支氣管激發(fā)試驗(yàn),適應(yīng)癥：FEV1基礎(chǔ)值70%預(yù)計值 常用非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)或過度通氣激發(fā)試驗(yàn) 陽性指標(biāo)：FEV1或PEF下降20%時，所需組胺累積量7.8mol，乙酰甲膽堿累積量12.8 mol 意義：間接判斷氣道高反應(yīng)性是否存在,支氣管舒張試驗(yàn),適應(yīng)癥：FEV1基礎(chǔ)值=15% 意義：氣道是否具有高反應(yīng)性，及患者對藥物的效果如何；陰性不能否定哮喘，并存在少量的假陽性,診斷（一）,反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān) 發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長,診斷（二）,上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 癥狀不典型者至少有以下一項(xiàng)陽性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性 支氣管舒張試驗(yàn)陽性 呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率=20% 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽,嚴(yán)重度評估,分為急性發(fā)作期和緩解期 緩解期指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上 病情評估 非急性發(fā)作期病情的評價 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分度（輕度、中度、重度、危重）,非急性發(fā)作期病情評估,間歇發(fā)作 臨床特點(diǎn)：間歇出現(xiàn)癥狀，=80%預(yù)計值，PEF變異率20%,間歇發(fā)作,使用藥物：按需間歇使用快速緩解藥 治療用藥強(qiáng)度取決于癥狀的嚴(yán)重程度，可能需要吸入糖皮質(zhì)激素,輕度,臨床特點(diǎn)：癥狀=每周1次，但每月2次，PEF或FEV180%預(yù)計值，PEF變異率20%30% 使用藥物：長期預(yù)防藥物（如抗炎藥物+長效支氣管擴(kuò)張劑）,中度,臨床特點(diǎn)：每日有癥狀，發(fā)作影響活動或睡眠，夜間哮喘癥狀每周1次，PEF或FEV160%，30% 使用藥物：長期預(yù)防藥物（如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效激動劑和/或長效支氣管擴(kuò)張劑）,重度,臨床特點(diǎn)：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，PEF，F(xiàn)EV130% 使用藥物：多種長期預(yù)防藥物（大劑量吸入皮質(zhì)激素，長效支氣管擴(kuò)張劑和/或長期口服糖皮質(zhì)激素）,鑒別診斷,心源性哮喘 多發(fā)生于老年人，有基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕翰?、冠心?。?夜間發(fā)作多見，大量血性泡沫痰，兩肺底廣泛濕啰音 難以鑒別時，可使用氨茶堿治療，禁用嗎啡,合并癥,急性發(fā)作可合并氣胸、縱膈氣腫、肺不張等 長期反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等,治療,脫離變應(yīng)原 藥物治療 抗炎藥 抑制過敏介質(zhì)釋放的藥物 支氣管舒張藥 脫敏療法,治療,避免或控制激發(fā)因素,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用 長效支氣管擴(kuò)張劑,緩解藥 按需吸入2激動劑,控制藥：每天用藥 吸入激素和長效支氣管擴(kuò)張劑 考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥 按需吸入2激動劑,緩解藥 按需吸入2激動劑,緩解藥 按需吸入2激動劑,控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長效支氣管擴(kuò)張劑 口服激素,不需用控制藥,在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的 癥狀控制至少三個月后減少治療藥物 持續(xù)監(jiān)護(hù),GINA Guidelines 1998,抗炎藥,皮質(zhì)激素吸入療法 劑型：定量氣霧劑和干粉粉霧劑 吸入劑量大小取決于癥狀和肺功能 皮質(zhì)激素的全身用藥 多為重度哮喘患者 急性期快速療法、短程突擊療法和長程維持療法,支氣管舒張劑,2受體激動劑 茶堿類 抗膽堿能藥物 白三烯受體拮抗劑,定量霧化吸入器 （MDI）：,急性發(fā)作期的治療,輕度 吸入短效2受提激動劑，也可加用口服受體激動劑或小量茶堿控釋片 夜間哮喘可以吸入長效2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥,中度,規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 可加用氨茶堿緩慢靜注、抗膽堿藥霧化吸入，同時加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（ 600g /d）或口服激素（60mg/d）,重度至危重度,持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或靜滴沙丁胺醇或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿藥，靜滴糖皮質(zhì)激素（100-300mg/d） 維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡、氧療(必要時進(jìn)行機(jī)械通氣)、抗感染等對癥處理,非急性發(fā)作期的治療,原則：個體化、最小量、最簡單聯(lián)用、最少副作用、達(dá)到最佳控制癥狀 36個月評估一次病情 調(diào)整治療方案，升級或降級治療,哮喘患者的教育（一）,相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以控制哮喘發(fā)作 了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，找出避免誘因的方法 簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制,哮喘患者的教育（二）,熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)和相應(yīng)處理方法 學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行評定，重點(diǎn)掌握峰流速儀的使用方法 學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法,哮喘患者的教育（三）,了解常用的平喘藥物的作用、正確用量、用法、副作用 掌握正確的吸入技術(shù) 知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診 與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案,哮喘的管理,鼓勵患者和醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系 通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測(PEF)客觀的評價哮喘發(fā)作的程度 避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復(fù)發(fā) 制定哮喘長期管理的用藥計劃 制定發(fā)作期處理方案 長期定期隨訪保健,管理成功的目標(biāo)（一）,盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀 預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度 使肺功能盡可能接近正常水平 保證患者能參加正常活動,管理成功的目標(biāo)（二）,受體激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情 任何藥物副作用減至最少 預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞 預(yù)防患者發(fā)生猝死,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,定義：是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展并伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。 主要特征：慢性氣流阻塞，并進(jìn)行性發(fā)展。,COPD的常見原因,慢性支氣管炎和肺氣腫為最常見原因 慢性支氣管炎：為臨床范疇，指連續(xù)的兩年中至少有3個月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限 肺氣腫：為病理學(xué)術(shù)語，指肺泡及其組成成分的正常形態(tài)被破壞或喪失,無氣流阻塞的慢性支氣管炎和/或肺氣腫不能診斷為COPD 多年哮喘患者出現(xiàn)不能緩解的哮喘癥狀時(即氣流阻塞不能完全逆轉(zhuǎn))，可診斷為COPD,危險因素,吸煙（最重要的因素） 大氣污染 感染 過敏因素 其它：氣候變化等,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、咳痰、活動時氣促，常有這些癥狀的急性加重 并不是所有咳嗽、咳痰的人都會發(fā)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀 體征：桶狀胸，叩診過清音，呼吸音減低，呼氣延長,臨床類型,支氣管炎型 支氣管病變較重，肺氣腫病變較輕 常有多年吸煙、慢性咳嗽、咳痰史 肥胖、紫紺、頸靜脈怒張等表現(xiàn) X線：肺紋理增粗，無明顯肺氣腫 肺功能：通氣功能明顯受損,肺氣腫型,肺氣腫較嚴(yán)重 消瘦、呼吸困難明顯、無紫紺 X線：雙肺透亮度增加 肺功能：通氣功能損害小于支氣管炎型，肺泡通氣功能正常或過度通氣,診斷要點(diǎn),慢性咳嗽：間歇有或每天有，少數(shù)僅夜間有 慢性咳痰 急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作 呼吸困難：進(jìn)行性、持續(xù)性、運(yùn)動時加重、合并呼吸道感染時加重 危險因素接觸史,肺功能檢查,肺功能檢查用于確診COPD 測定指標(biāo)：FVC和FEV1 特征性表現(xiàn)：FEV1和FEV1/FVC均下降,通氣功能障礙,如無法進(jìn)行肺功能檢查，臨床癥狀和體征（異常的氣短和用力呼氣時間延長）有助于診斷 COPD患者均有呼氣峰流速下降，但特異性差,治療（一）,戒煙 控制職業(yè)性環(huán)境污染 急性加重期使用抗菌素 支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物、2受體激動劑和茶堿,治療（二）,糖皮質(zhì)激素：僅在某些患者急性發(fā)作時考慮使用吸入皮質(zhì)激素，不長期口服 流感疫苗 粘液溶解劑,治療（三）,非藥物治療 氧療 康復(fù)治療：運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育 手術(shù)治療：對嚴(yán)重的COPD患者可進(jìn)行肺大皰切除術(shù)和肺移植，肺減容術(shù)尚無足夠證據(jù)支持,預(yù)防,戒煙 避免有害粉塵吸入 預(yù)防呼吸道感染 對慢性支氣管炎患者進(jìn)行肺通氣功能監(jiān)測,肺癌,源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散 最常見的惡性腫瘤,病因,吸煙 大氣污染 室內(nèi)微小環(huán)境污染 職業(yè)危害 慢性肺部疾病 營養(yǎng)缺乏（維生素A、B2、E等） 遺傳因素,病理,小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌 鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌,臨床表現(xiàn),原發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等 胸內(nèi)蔓延的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲嘶啞、上腔靜脈阻塞等 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大等 非轉(zhuǎn)移癥狀：厭食、乏力、體重下降等,診斷,可疑患者的癥狀和體征（一） 高危人群：40歲以上，長期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史或致癌職業(yè)接觸史 不明原因刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰 原有慢性肺疾病，近期加重，持續(xù)23周不愈,癥狀和體征（二）,肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效，病灶增大 有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)者 體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕啰音,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線檢查 胸部CT掃描及磁共振 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 支氣管鏡檢查 病理學(xué)檢查 癌標(biāo)志物檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線檢查 胸部CT掃描及磁共振 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 支氣管鏡檢查 病理學(xué)檢查 癌標(biāo)志物檢查,治療,原則：以手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù)治療 放療 化療 局部治療 介入性治療,氣胸,自發(fā)性氣胸 人工氣胸 外傷性氣胸,病因,基礎(chǔ)肺部病變：肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、塵肺等 特發(fā)性氣胸,臨床類型,閉合性（單純性）氣胸 張力性（高壓性）氣胸 交通性（開放性）氣胸,臨床表現(xiàn),癥狀與肺部基礎(chǔ)疾病、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力有關(guān) 可有呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、煩躁不安、脈速等表現(xiàn)。,X線胸片表現(xiàn),肺部受壓，氣胸線以外透亮度增加，無肺紋理 可有縱隔氣腫 大量氣胸時可有縱隔和心臟向健側(cè)移位 局限性氣胸易遺漏，需在x線透視下轉(zhuǎn)動體位,診斷,X線顯示氣胸征象是確診證據(jù) 病情危急時可在患側(cè)胸腔積氣體征最明顯處試穿、抽氣測壓,治療,目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā) 方法： 保守治療 胸腔減壓（胸腔穿刺抽氣與閉式引流） 開胸手術(shù) 胸腔鏡手術(shù),保守治療,指征：氣胸量=70mmHg 嚴(yán)格臥床休息、吸氧，酌情進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理 治療基礎(chǔ)疾病 隨時檢測病情，防止呼衰發(fā)生,排氣療法,閉合性氣胸：可選用胸腔穿刺抽氣，每次抽氣1L，直至肺大部分復(fù)張 高壓性氣胸：張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流,交通性氣胸,經(jīng)負(fù)壓吸引后，破口可以閉合，轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸 如單純排氣效果不佳，可經(jīng)胸腔鏡關(guān)閉破口,并發(fā)癥及其處理（一）,復(fù)發(fā)性氣胸：多次復(fù)發(fā)可行胸膜修補(bǔ)術(shù)或胸膜粘連療法 膿氣胸：抗生素治療（全身和局部），必要時考慮手術(shù),并發(fā)癥及其處理（二）,血?dú)庑兀撼闅馀乓骸⑦m當(dāng)輸血等 縱隔氣腫與皮下氣腫：隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓可自行吸收，吸入高濃度氧有助于氣腫消散,胸腔積液,滲出性胸腔積液：結(jié)核病、惡性腫瘤等 漏出性胸腔積液：心力衰竭、上腔靜脈受阻、低蛋白血癥等,臨床表現(xiàn),積液量0.5L，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、局部叩診濁音、呼吸音減低等,影像診斷,X線：肋膈角變鈍（少量積液）、外高內(nèi)低、邊緣整齊的弧形陰影 B超：有助于診斷包裹性積液、探查胸水掩蓋的腫瘤、協(xié)助穿刺定位 CT：有較高的敏感性和密度分辨率,結(jié)核性胸膜炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸水常規(guī)檢查：外觀、細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白含量、類脂、葡萄糖等 胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA等 胸水病原學(xué)檢查 胸膜活檢,滲出液與漏出液的鑒別,滲出液 漏出液 外觀混濁，易凝固 清澈透明，不凝固 細(xì)胞數(shù)500X106 1.018 30g/L 0.6 200 200,治療,胸腔穿刺抽液 少量胸水在B超引導(dǎo)下抽液 大量胸水在肩胛下角線第7肋間抽液 第一次抽液800-1000ml 注意胸膜反應(yīng)的發(fā)生,睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）,指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)超過5次以上,臨床征象和高危人群（一）,打鼾，尤其是鼾聲響，打鼾與無聲交替 白天嗜睡或特別容易入睡 夜間憋醒、遺尿、惡夢頻繁和夢游者 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,臨床征象和高危人群（二）,肥胖、頸粗短、下頜短小體形者 不明原因的晨起頭痛、頭暈、口干、咽痛等 不明原因的記憶力減退、性格改變、中青年或頑固性高血壓、夜間心律紊亂或心絞痛、早衰、性欲減退等,診斷方法,標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：多導(dǎo)睡眠圖（PSG） 簡易診斷方法 便攜式簡易監(jiān)測儀 單純外周血氧飽和度監(jiān)測 部分時間的或者白天的PSG 多次小睡潛伏時間試驗(yàn)（MSLT）,診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸暫停：睡眠時口鼻氣流完全停止超過10秒 低通氣：潮氣量明顯下降，4% 呼吸紊亂指數(shù)：AHI，即平均每小時睡眠呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù),分型,中樞性,阻塞性,混合性 兼有以上兩者情況,并 發(fā) 癥,呼吸衰竭，肺心病 意外事故，如駕車時打磕睡致車禍 高血壓，心律失常,診 斷,有上述癥狀 夜間血氧飽和度監(jiān)測 多導(dǎo)睡眠圖檢查測定睡眠中的EEG、ECG、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果,治 療,一般措施 藥物治療 手術(shù)治療 口器的應(yīng)用 機(jī)械通氣 其它：體位、特制枕頭,一般措施,控制體重，減肥 睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位 治療基礎(chǔ)病,減肥,肥胖是重要危險因素 減輕體重5-10%以上 改善夜間呼吸暫停 So2上升 癥狀改善,戒煙酒、禁用安定藥,選擇性地抑制上呼吸道肌肉的活動 煙霧刺激咽部粘膜，引起炎癥、充血,藥物治療 療效不確切,手術(shù)治療,扁桃體摘除術(shù) 懸雍垂腭咽成行術(shù) 下頜骨前移術(shù) 頜面重建術(shù) 上氣道重建 氣管切開,口器的應(yīng)用(一）,機(jī)制 防止舌根后墜 將下頜骨推向前,口器的應(yīng)用,ASDA推薦的指引 用于單純鼾癥或輕度呼吸暫停病人 中重度呼吸暫停病人，拒絕或表能耐受CPAP而且無手術(shù)指征,特制枕頭,睡眠體位,側(cè)臥位,CPAP（連續(xù)正氣壓睡眠呼吸機(jī)）,正壓空氣進(jìn)入呼吸道 功能殘氣增加 減少上氣道阻力 刺激上氣道機(jī)械受體 增加上氣道肌張力 阻止睡眠時上氣道塌陷 保持上氣道開放,持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣,經(jīng)鼻CPAP的應(yīng)用是一個里程碑 增加氣道內(nèi)壓力，產(chǎn)生經(jīng)壁正壓，保持氣道通暢 療效肯定，有效率高于90%,咯血的常見原因及處理原則,喉部以下呼吸道出血經(jīng)口腔喀出稱為咯血 輕度：痰中帶血或咯血100ml 中度：100300ml 重度：超過300500ml,病因（一）,支氣管疾病 支氣管擴(kuò)張 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤 支氣管肺癌,病因（二）,肺動靜脈瘺 肺寄生蟲?。喝绶挝x、肺阿米巴病等 心血管疾?。猴L(fēng)心二狹、左心衰引起的肺充血水腫、肺栓塞等 其它：肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜合癥、血小板減少性紫癜等,診斷方法,病史與體征 X線檢查 血常規(guī)、痰涂片等實(shí)驗(yàn)室檢查 支氣管鏡檢查,處理原則（一）,一般治療：注意休息、鎮(zhèn)靜（心肺功能不良、咳嗽無力者避免使用），密切注意患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征 保持呼吸道通暢：臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；床旁備吸引器，必要時作氣管插管吸引,處理原則（二）,止血藥物 小量喀血：肌肉注射或靜滴止血藥物 喀血不止：垂體后葉素緩慢靜滴，注意血壓 支氣管動脈栓塞術(shù) 外科手術(shù)治療,大喀血窒息的處理,仔細(xì)觀察、及時預(yù)見 注意體位引流，保持呼吸道通暢 藥物止血 呼吸興奮劑 必要時吸氧 加強(qiáng)病因治療，防止并發(fā)癥發(fā)生,纖維支氣管鏡的指征,適應(yīng)證（一） 臨床或胸部x線陰影疑為肺癌者 不明原因的咳嗽、喀血 疑為支氣管腔內(nèi)阻塞性病變者,適應(yīng)證（二）,性質(zhì)不明的彌漫性病變、孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需通過活檢或刷檢來確診 收集下呼吸道分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查 原因不明的喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹,適應(yīng)證（三）,氣