妊娠與呼吸系統(tǒng)疾.ppt

妊娠與呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸科 劉學(xué)東,主要內(nèi)容,妊娠與肺動(dòng)脈高壓 妊娠與肺栓塞 妊娠與哮喘 妊娠與甲型流感,妊娠與肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）在休息時(shí)25 mm Hg或在運(yùn)動(dòng)時(shí)30 mm Hg 。 如無右心導(dǎo)管檢查資料，一般認(rèn)為多普勒超聲檢查提示肺動(dòng)脈收縮壓 40 mm Hg 也可初步診斷為肺動(dòng)脈高壓。,妊娠與肺動(dòng)脈高壓,妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)3050%，因此凡繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)于孕前積極治療原發(fā)病，如先天性心臟病、嚴(yán)重二尖瓣狹窄的手術(shù)治療，結(jié)締組織病的激素治療等。無論原發(fā)還是繼發(fā)，確診的肺動(dòng)脈高壓尤其重度者應(yīng)屬妊娠禁忌。,妊娠與肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓的原因包括原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）是指原因不明的肺動(dòng)脈高壓。 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）是指所有其他類型的有原因可尋的肺動(dòng)脈高壓。 無論何種原因，妊娠合并PH有很高的死亡率 。如果沒有治療，PH的預(yù)后很差，PPH的五年生存率僅為34%。最常見的死因是進(jìn)行性右心衰竭。,妊娠與肺動(dòng)脈高壓,最新修訂的PH臨床分類： PAH：直接由肺動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的PH，即動(dòng)脈型PH（pulmonary arterial hypertension，PAH） 左心疾病伴發(fā)的PH 肺疾病或低氧血癥或與兩者均相關(guān)的PH 慢性血栓或栓塞性或兩者并存行PH 其他疾病引起的PH,妊娠與肺動(dòng)脈高壓診斷,妊娠期解剖特點(diǎn)及生理改變 病史 癥狀 體征 輔助檢查：妊娠期選用超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓力安全，但是有不夠準(zhǔn)確的缺點(diǎn)。,妊娠與肺動(dòng)脈高壓治療,擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：氧氣，NO，依前列醇（Epoprostenol），伊洛前列腺環(huán)素(iloprost）等和鈣離子通道阻滯劑。 每日至少16小時(shí)的低流量吸氧可產(chǎn)生最大舒血管效應(yīng)，維持動(dòng)脈氧分壓80mmhg,氧飽和度95%是糾正低氧血癥的重要措施。,妊娠與肺動(dòng)脈高壓治療,PH的育齡婦女應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行避孕，如果意外懷孕應(yīng)該盡早終止妊娠。對(duì)于迫切希望要后代的婦女可以考慮使用輔助生育技術(shù)。但此項(xiàng)技術(shù)也并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引起卵巢過度刺激綜合征導(dǎo)致肺水腫和多器官功能衰竭 。 患有PH而又繼續(xù)妊娠者，應(yīng)在妊娠20周住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。反復(fù)超聲檢查可以判定是否有胎兒發(fā)育遲滯，其發(fā)生率達(dá)到33，特別是具有抗磷脂抗體和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，這是由于母親長(zhǎng)期慢性缺氧造成，其臨床癥狀還有紫紺、血紅蛋白增加。,妊娠與肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 孕產(chǎn)期肺栓塞主要指肺血栓栓塞，是孕期及產(chǎn)后的主要死亡原因之一。據(jù)估計(jì)在孕期血栓性疾病的發(fā)病率為0.01%0.04% ，若不及時(shí)或處理不當(dāng)，約20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30的患者復(fù)發(fā)，而積極治療者的急癥病死率可降至1。,妊娠與肺栓塞高危因素,高凝狀態(tài) 靜脈回流障礙 孕酮的作用 遺傳缺陷 其他,妊娠與肺栓塞診斷,癥狀：呼吸困難 、胸痛 、胸悶氣促 、發(fā)熱 、暈厥等。臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性。 體征： 可無特異性。大面積肺栓塞可有呼吸急促，肺部干濕性羅音及血管雜音，胸膜摩擦音，心動(dòng)過速，低血壓休克。 初篩檢查：1.血中二聚體： 2.動(dòng)脈血?dú)夥治?3.心電圖檢查 4.超聲心動(dòng)圖檢查 5. 胸部線檢查 確診檢查（孕婦慎用）：1.放射性核素肺通氣/灌注掃描 2.CT-PA檢查3.磁共振血管造影（MRA） 4. 肺動(dòng)脈造影.,妊娠與肺栓塞治療,1.對(duì)癥治療 2.特殊治療 （1）抗凝治療:肝素：肝素是一種帶負(fù)電荷的蛋白,不通過胎盤,故為孕期首選。 華法令：因其能通過胎盤, 孕期服用可導(dǎo)致胚胎異常，胎兒、新生兒出血及畸形 ，一般用于產(chǎn)后 。 低分子肝素 ：是一種新型抗凝藥物,在治療及預(yù)防血栓中逐漸取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并發(fā)癥,又不影響出凝血時(shí)間。 （2）溶栓治療 ：妊娠及產(chǎn)后2周是溶栓的相對(duì)禁忌癥。溶栓是否會(huì)引起胎盤早剝及胎死宮內(nèi)，目前尚無定論。 （3）手術(shù)治療 對(duì)經(jīng)抗凝和溶栓治療后病情無明顯緩解的孕婦，建議終止妊娠。,妊娠與哮喘,妊娠對(duì)哮喘發(fā)作的影響： 1.機(jī)械性因素：增大的子宮影響肺功能。 2.懷孕后內(nèi)分泌變化：孕激素，雌激素，黃體酮，前列腺素F增多，影響氣道平滑肌，興奮呼吸中樞，易誘發(fā)哮喘。 哮喘發(fā)作對(duì)妊娠的影響： 嚴(yán)重的、控制不好的哮喘可致嚴(yán)重并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、胎兒圍生期死亡率、先兆子癇、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和嬰兒低出生體重的危險(xiǎn)升高。,妊娠與哮喘,美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究所最近的研究發(fā)現(xiàn)，大約的輕度哮喘婦女在妊娠期間哮喘加重，另一方面，最初中或重度哮喘婦女妊娠期間哮喘有所改善。 由于大約2 /3的妊娠婦女哮喘病程會(huì)發(fā)生改變，建議每月評(píng)估1次哮喘病史和肺功能。同時(shí)指導(dǎo)病人注意胎兒活動(dòng)。對(duì)于哮喘控制不理想者和中、重度哮喘病人, 可以考慮在孕32周時(shí)開始連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)。重癥哮喘發(fā)作恢復(fù)后進(jìn)行超聲檢查也是有幫助的。,妊娠與哮喘,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）發(fā)布了關(guān)于妊娠哮喘治療的新指南，基于有限證據(jù)（B級(jí)）的建議： 1.妊娠期哮喘婦女使用藥物控制哮喘，與哮喘發(fā)作且癥狀加重者相比，前者更安全。 2.臨床哮喘病癥的評(píng)價(jià)既包括主觀評(píng)價(jià)，又包括肺功能檢查。 3.妊娠期哮喘婦女治療的主要目的是避免胎兒缺氧。 4.階梯治療方案。 5.吸入型糖皮質(zhì)激素為妊娠期持續(xù)哮喘發(fā)作的一線治療藥物：首選布地奈德。 6.吸入型沙丁胺醇是推薦的妊娠期哮喘婦女的救援療法。 7.妊娠婦女應(yīng)避免暴露于吸煙及其他過敏原等有害因素。 8.潑尼松、茶堿、吸入型糖皮質(zhì)激素、B2受體阻斷劑，以及色甘酸鈉等哮喘治療藥物進(jìn)入乳汁量極少，允許哺乳期患者使用。,妊娠與甲型流感H1N1,衛(wèi)生部通報(bào)：截至2009年12月7日，我國(guó)內(nèi)地累計(jì)報(bào)告甲型H1N1流感重癥病例4328例，死亡326例。重癥和死亡病例中，男性略多于女性，男女構(gòu)成比例約為58：42。 重癥病例中，32%的病例有慢性基礎(chǔ)性疾病，19%的病例患有肥胖癥，7.5%的病例為孕婦。死亡病例中，47%的病例有慢性基礎(chǔ)性疾病，18%的病例患有肥胖癥，13.7%的病例為孕婦。 妊娠屬于甲流高危人群。,妊娠與甲型流感H1N1,妊娠期H1N1流感患者住院和住重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高倍，流感高熱對(duì)胎兒極危險(xiǎn)，母體可能出現(xiàn)的危重病情和低氧血癥等危害顯著超過理論上奧司他韋或扎那米偉可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。 如出現(xiàn)流感樣癥狀，臨床醫(yī)師認(rèn)為可疑或確認(rèn)為H1N1感染的妊娠女性應(yīng)即刻開始奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待確診試驗(yàn)結(jié)果。,妊娠與甲型流感H1N1,衛(wèi)生部稱我國(guó)使用的甲型H1N1流感疫苗是滅活裂解疫苗，因此對(duì)孕婦使用是安全的，在懷孕前、妊娠早、中、晚期和哺乳期的婦女均可接種。（有些專家意見：甲流疫苗臨床應(yīng)用時(shí)間短，孕3月以內(nèi)應(yīng)慎用）。 孕婦中報(bào)告的疫苗不良反應(yīng)（英國(guó)）：收到了孕婦發(fā)生的9例可疑不良反應(yīng)報(bào)告。接種疫