呼吸機相關知識講座.ppt

1,呼吸機相關知識,2,機械通氣是應用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。,機械通氣的基本定義,3,人體呼吸：是負壓呼吸。吸氣時吸氣肌收縮、胸廓擴大、肺臟擴大，胸腔負壓增大，肺泡內(nèi)壓下降低于大氣壓，空氣入肺；呼氣時，存儲的勢能釋放，胸廓、肺臟收縮，肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，排氣。 目前呼吸機通氣：是正壓呼吸。吸氣時呼吸機施以正壓將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性膨脹；呼氣時正壓去除，利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動萎縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣。 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。,機械通氣的基本原理,4,呼吸機系統(tǒng)簡圖,5,一、機械通氣的目的、 適應證、禁忌癥,6,（一）機械通氣的目的 1.機械通氣的生理目的： 支持或維護肺部的氣體交換： 維持正常肺泡通氣 維持正常動脈血氧合 增加肺容量： 在吸氣末使肺部擴張，以防治肺不張，改善氧合和肺部順應性。 增加功能殘氣量（FRC）。 減少呼吸功：,7,2.機械通氣的臨床目的 . 糾正低氧血癥。 . 治療急性呼吸性酸中毒。 . 緩解呼吸窘迫。 . 糾正呼吸肌群的疲勞。 . 手術麻醉需要。 . 降低全身或心肌的氧耗量： . 降低顱內(nèi)壓。,8,1.低通氣量 以動脈pH而不是以PaCO2來評估通氣量的治療結果。低通氣量導致動脈pH低于7.30，應進行機械通氣 2.低氧血癥 所有低氧血癥病人均應供氧。嚴重低氧血癥（SpO290%）而對多種保守治療無反應的病人，應行氣管內(nèi)插管及機械通氣。 3.呼吸疲勞 呼吸過快、呼吸困難、輔助呼吸肌參與呼吸、鼻翼扇動、出汗、心動過速 4.氣道保護 需氣管插管來保護氣道的病人（如誤吸危險增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機械通氣。,（二）、 機械通氣的適應證,9,未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫 巨大肺大泡或肺囊腫 大咯血窒息 急性心肌梗塞或嚴重的冠脈供血不足 大量胸腔積液 尚未補足血容量的低血容量性休克 活動性肺結核出現(xiàn)擴散,（三）、機械通氣的禁忌證,10,二、機械通氣治療和呼吸機的調節(jié),11,一、吸入氧濃度（FiO） 機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平以保證組織適當?shù)难鹾希≒aO60mmHg，SaO2 90）。 如FiO在 0.6 以上，應考慮使用 PEEP。 二、潮氣量（V） 常規(guī)設定 V 為 10 15 ml /kg ，當肺已充氣過度，應使用較小的 V:如嚴重的支氣管痙攣、ARDS及肺順應性顯著減少的疾病。較大 V可導致吸氣峰壓的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。 呼出氣潮氣量（EV） 為最正確測定接受通氣量的方法。實際上所接受的 V，在各種通氣模式中，需通過監(jiān)測 EV來確定。如 EV偏離預先設定的 V超過 100 ml，應檢查整個呼吸機系統(tǒng)和患者的病情變化。,12,三、呼吸頻率（RR） * RR設置，接近生理呼吸頻率，即1020次/分。 * 每分鐘通氣量 呼吸頻率 X 潮氣量。 COPD 患者，使用較慢的RR，可有更充分的時間呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。肺順應性較差(ARDS)的患者可使用較快呼吸頻率及較小潮氣量以防止因氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷。 四、靈敏度（Sensitivity） 靈敏度與觸發(fā)水平有關，觸發(fā)水平可調節(jié)在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。切換敏感度的設定應能防止病人呼吸做功過多，又要避免誤觸發(fā)，壓力敏感度多設為0.52cmH2O，流量觸發(fā)設為23L/min。,13,五、流速率（Flow rate） 初期流速率為4060L/分。吸氣流速率是吸氣時間的決定因素。流速率應適當超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑餓”感。 * 較高流速率可縮短吸氣時間，適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但會增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。 較低的吸氣流速率（20 50 L/分）可使吸氣時間延長， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應性的降低或需要應用較高的RR以及較小的V等情況如(ARDS) 時。 六、流速波形（Flow Wave Patterns） * 常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。,14,15,七、 吸與呼比例（I：E） I：E 是吸氣與呼氣時間的比例， 通常 I：E 設定在 1： 1.5- 1：2。 八、呼氣末正壓（ PEEP） 常用PEEP為5-20cmHO。PEEP復原不張肺泡，阻止肺泡和小氣道陷閉，降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量,改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。 PEEP的應用:最初5cmHO，每次增加35cmHO，改變 PEEP后20分鐘測定血氣。 PEEP的撒離:當 FiO降為0.6以下時，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。PEEP 應以5cmHO逐漸下調，每次調整 PEEP 后，應對氧合作用作恰當評估。,16,三、機械通氣模式,機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關系，這些技術稱為機械通氣的模式。,17,機械通氣分類,1.負壓通氣與正壓通氣 2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣 3.完全通氣與部分通氣,18,1.負壓通氣與正壓通氣,*負壓通氣 鐵肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但已經(jīng)不再應用。 *正壓通氣 指在吸氣相對氣道施以正壓。 臨床上的機械通氣幾乎均是正壓通氣的。,19,2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣 *需要通過氣管插管(經(jīng)鼻或口)或氣管切開導管進行，在多數(shù)重癥病人中，有創(chuàng)機械通氣是標準方法。 無創(chuàng)通氣（NPPV） 盡管經(jīng)人工氣道進行機械通氣是多數(shù)急性病患者的標準治療方法,但無創(chuàng)正壓通氣可成功用于治療部分迅速逆轉疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。 無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。壓力支持通氣最常用于NPPV,IPAP與EPAP的差值即壓力支持水平。,20,3.完全通氣與部分通氣,完全通氣支持 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量，多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌肉阻滯藥。多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復合急性損傷和所有應用肌肉松弛藥的病人 。 部分通氣支持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患輕中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復期的病人,21,通氣模式,1.控制機械通氣（CMV） 2.輔助-控制通氣（A/C） 3.同步間歇指令控制通氣（SIMV） 4.壓力支持通氣（PSV） 5.持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP） 6. 壓力控制通氣（PCV） 7.容量控制通氣（VCV） 8.無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV),22,1.控制機械通氣（CMV） 定義： CMV時，患者接受預先已設定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。 CMV應用指征： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林巴利綜合征); 麻醉需要; 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞等; 心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS; 對呼吸阻力，順應性，PEEPi，呼吸功等進行測定時。,23,CMV 的缺點： CMV時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV則抑制患者呼吸努力。 自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，須應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力。 CMV時，肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制。 長期使用CMV，患者呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。 應用 CMV 時的監(jiān)護： 吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EV）；酸堿平衡；患者與呼吸機是否同步；使用鎮(zhèn)靜劑的劑量。,24,2、輔助/控制通氣模式（A/C） 定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先設定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。 *患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。 *患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。 * CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。,25,A/C應用指征： 呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常PaCO。 A/C優(yōu)點： A/C 模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。 允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當少。 如呼吸機對應作大量呼吸功的機械通氣患者來說， 那么 A/C 為理想的通氣模式。,26,A/C缺點： 患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素可導致呼吸性堿中毒。 過度通氣能導致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。 由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生， A/C 模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。 應用 A/C 模式時的監(jiān)護： 吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EV）；患者在機械通氣時的舒適程度；密切監(jiān)測酸堿平衡狀態(tài)。,27,3、同步間歇指令控制通氣（SIMV） 定義:患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關。 SIMV應用指征： 呼吸中樞正常，但患者呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。 患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率， 以維持正常的 PaCO。 撤離呼吸機。 SIMV優(yōu)點： SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服。,28,與A/C 比較，SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。 呼吸肌萎縮的可能性較小。 與CMV 或 A/C 相比， 其血流動力學效應較少。 SIMV 缺點： 如自主呼吸良好，會使 SIMV 頻率增加； 同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。 如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。 使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。 應用 SIMV 的監(jiān)護： 呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP）；強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量；患者舒適程度。,29,4、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 定義：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全過程使用正壓的一種通氣模式。 患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP的作用原理： CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。 CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為 CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎壓力升高的一種通氣，但同時也應有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,30,CPAP 的應用指征： 通氣適當，但有功能殘氣量下降、肺不張等使氧合下降。 通氣適當，但氣道水腫/阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征。 準備撤離呼吸機。 CPAP的優(yōu)點： 能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。 常用于撤離呼吸機前準備，可與 SIMV 交換使用。 CPAP的缺點： 可引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導致肺部氣壓傷。 CPAP 時的監(jiān)護： 呼吸頻率（RR）；呼出氣潮氣量（EV）；患者舒適度。,31,5、壓力支持（PSV） 定義：是指患者自主呼吸加上呼吸機釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。 患者應有可靠的呼吸驅動。 PSV不需要設定V，V是變化的， V是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等因素所決定的。 氣流是以減速波的形式所釋出。 PSV模式可單獨應用或與SIMV 聯(lián)合應用。SIMV和PSV聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。,32,PSV的應用指征 撒機。 長時期的機械通氣。 PSV 的優(yōu)點： 能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。平均氣道壓力較低。 能忍受呼吸機的撒離。 同步性能較好，能控制呼吸的全過程。 對PaCO和酸堿平衡的控制較好。 對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大” 。,33,PSV 的缺點： V為多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃狻?如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。 PSV 時的監(jiān)護 EV;呼吸頻率: RR應小于25次/分;應用PSmax時,應估計正壓通氣的血流動力學效應。,34,6、壓力控制通氣（PCV） 定義：預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣壓力來支持。 在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預設頻率。但PCV也能使用設定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣。 PCV特點： 應用PCV無需設定V，每次V是不斷變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間,肺部順應性及氣道和管道的阻力。 吸氣開始是由時間所決定，吸氣氣流由所設定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。 氣體流量以減速波釋出。PCV是一種時間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。,35,PCV應用指征： 可提供完全通氣支持，適用于肺順應性較差和氣道壓力較高，且使用容量切換型通氣氧合不理想的患者。 PCV優(yōu)點： 通過控制氣道壓力，調節(jié)吸氣壓力而獲得理想的V。 與容量切換相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。 PCV缺點： 應用PCV時氣道平均壓力增加，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進一步下降，減少回心血流量和增加右室后負荷。 PCV時的監(jiān)護； 吸氣壓力水平;EV和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。,36,7、容量控制通氣（VCV） 定義：預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣潮氣量支持。 VCV特點： 潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率是預先設定的,潮氣量固定, 氣道壓力隨病人順應性和氣道阻力的變化而變化。 VCV應用指征： 可提供完全通氣支持，適用于肺順應性較好和氣道壓力較低而潮氣量不穩(wěn)定的患者。 VCV的優(yōu)點 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。 VCV的缺點 吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷和心肺對抗。 VCV的監(jiān)護； 吸氣壓力水平;EV和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。,37,8 、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：,定義：NPPV是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。 如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP等于PS，而EPAP則等于PEEP。這一模式的通氣本質上等于PS，差別在于NPPV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應用時需通過鼻面罩來進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。 NPPV的適應證： 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸頻率25/min,38,NPPV應用指征 慢性通氣功能不全急性發(fā)作而造成的呼吸衰竭。 慢性通氣功能不全者予夜間呼吸支持，對呼吸肌群功能不全者給予通氣支持，如胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病,COPD。 對睡眠呼吸暫?；颊呓o予夜間通氣支持。 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NPPV。 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。 免疫功能抑制實體器官移植術后及肺切除術后呼吸衰竭 急性心源性肺水腫,39,NPPV成功治療的關鍵因素 年輕患者 疾病嚴重指數(shù)較低 無缺齒 口周漏氣較少 意識清楚 能夠與無創(chuàng)通氣機相配合 高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2 7.1 ) 無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣,40,NPPV 時機械通氣機的典型設置,41,NPPV相對禁忌證 呼吸停止/心血管狀態(tài)不穩(wěn)定/病人不合作/面部、食管、胃手術/顱面創(chuàng)傷或燒傷/誤吸危險性大/無法保護氣道/上呼吸道解剖結構病變/極度煩躁不安/過度肥胖/分泌物多/意識喪失。 NPPV優(yōu)點： 能提供適當通氣支持而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。 用于監(jiān)護病房，術后復蘇和急診室，可作為家用呼吸機和醫(yī)院間轉送病人時使用。 提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；,42,NPPV缺點： 形成一個密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。 給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。 NPPV時的監(jiān)護： EV,PIP, 受壓的區(qū)域，胃部脹氣情況。,43,四、通氣策略的改變 呼吸機所致的肺損傷是機械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有： （1）肺泡外氣體； （2）系統(tǒng)性氣栓塞； （3）彌漫性肺損傷； （4）氧中毒。 * 肺泡外氣體指：肺間質氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。 系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動脈栓塞等）。,44,機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。 機械通氣的策略發(fā)生改變，主要有： 通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如V512 ml/kg; RR: 1525次/分；嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat 35 cm HO；即使無氧合障礙也加用PEEP 35cmHO，ARDS高?；颊呖捎?0-20cmHO。 通氣模式的選擇：應用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSVSIMV等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。 適當延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。 允許性高碳酸血癥的策略。 減少強制通氣，促進機械通氣和自主呼吸協(xié)調和配合。,45,引申話題,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？,47,基本呼吸模式的理解和應用最為關鍵！,呼吸模式： 輔助/控制型:A/C; CMV 半自主型: 同步間歇指令控制呼吸SIMV 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 控制呼吸方式： 容量控制方式: VCV 壓力控制方式: PCV,回歸根本！,機械通氣的目標,臨床目標： 1. 改善低氧血癥 2. 改善呼吸性酸毒癥 3. 減輕呼吸窘迫 4. 預防和改善肺不張 5. 改善呼吸肌肉疲勞,前 提： 避免醫(yī)源性 肺損傷,49,四、機械通氣時的監(jiān)護,機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。,50,(一)、通氣壓力的監(jiān)護 氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PIP）， 呼氣末正壓 (PEEP)， 平均氣道壓力（Paw）、 吸氣平臺壓（Pplat）， 內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等。 可測定以下各項指標，以判斷機械通氣的療效，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴重的并發(fā)癥。,A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressure,Paw,PResistance,DP = 阻力,D P = 順應性,PEEP,A,B,C,0,Time (sec),52,1. PIP(吸氣峰壓):正常值 9-16cmHO, 機械通氣時PIP40cmHO。 2. 平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關。 3. 暫停壓（Pause pressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat）,這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為513cmHO。機械通氣時應使暫停壓35mmHO。,53,4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制 高壓限制：設定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm HO的水平上。 （1）吸氣壓力升高 PIP 的增加與肺部順應性的降低或氣道阻力的增加有關，也可見于張力性氣胸等，其原因： 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。 肺部順應性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質纖維化和氣胸等。,54,患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。 患者與呼吸機相對抗。 （2）吸氣壓力降低 吸氣壓力的低壓報警通常設定在510cmHO，低于患者的平均氣道壓力。 吸氣壓力降低的常見原因為： 患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。,55,(二)、通氣容量的監(jiān)護 1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量報警設置 潮氣量/平均每分鐘通氣量高低限報警數(shù)值的設置，設定在預定潮氣量/平均每分鐘通氣量10 15 的上下水平。 呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因： 患者與呼吸機的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣。 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應性降低、氣道阻力增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時,均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。 如果氣道壓力上升到報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。,56,流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。 氣體流量和吸呼比設置不當。 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量增加的常見原因 呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。 呼吸機參數(shù)設置不適當，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。,57,(三)、患者與呼吸機對抗或非同步 “與呼吸機對抗”表示： 患者有急性呼吸窘迫的癥狀， 而且患者與呼吸機之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至會出現(xiàn)休克或窒息。,58,患者與呼吸機發(fā)生對抗的常見原因： 1. 與患者有關的因素： 人工氣道問題； 氣道阻力突然增加； 肺部順應性急劇改變； 呼吸驅動力改變； PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量； 通氣/血流比例的突然變化； 煩燥不安和焦慮。,59,2. 與呼吸機有關的因素： 靈敏度設置太高或太低； 吸氣峰流速率設置不當； 通氣支持不恰當或氧輸送存在某些問題； 呼吸機管道漏氣或脫落 3. 患者與呼吸機對抗的處理 (1)及時糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當?shù)臋C械通氣模式及設置合理的參數(shù)，檢查呼吸機管道是否通暢。 (2)針對病因進行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。 (3) 煩躁、疼痛、焦慮所致者，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。,60,五、機械通氣的撤離 機械通氣撤離：應用機械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。,61,(一)、撤機前的準備 1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因。 2.改善呼吸功能 患者有充分的撤機準備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染、中毒和電解質紊亂所致的腦病。 降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。 3. 增強呼吸肌群強度： 補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平。 及早改用部分通氣支持，預防呼吸肌群廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態(tài)。,62,(二)、 撤機的標準 符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。 氧合指標： PaO/FiO 200; 通氣指標：PaCO 35-45mmHg ,pH 為 7.3-7.45; 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。 分鐘通氣量：5L /分 300 ml 考慮撤機。,63,肺活量（