危重癥患者營養(yǎng)支持的意義及時機.ppt

,危重患者 營養(yǎng)支持的意義及時機,山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科 李濤主任醫(yī)師,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理,重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學 定義 對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科 關(guān)鍵 保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應 目的 維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段 營養(yǎng)支持是重要的手段,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),常見ICU患者的類型及其代謝特點,患 者 類 型,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要營養(yǎng)支持治療,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持 治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),早期 側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充,現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預后 重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%無法耐受EN。 TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。,腸外營養(yǎng)的應用指征,適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥 嚴重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng) 與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當 (死亡風險差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,P=0.0001,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng) 風險基線=1,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的 風險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427 (95%CI: -9%+8%),N=374 (95%CI: -22%+5%),N=252 (95%CI: -26%+18%),另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),N=170 (95%CI: -57%-3%),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時間,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng),長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能 促進腸蠕動功能的恢復 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) 促進胃腸道激素的分泌 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟,黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 風險基線=1,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲 腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度,N=28 (0.01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60 (0.01-2.53),N=197 ( 0.12-3.94),N=58 ( 0.01-7.86),N=80 ( 0.01-7.95),N=423 ( 0.18-1.29),早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 美藍吸收實驗。 腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機,進入ICU24-48小時內(nèi)， 血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。,重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始,延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預后。 重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。-這往往是預后差的病人。,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？,重癥病人 急性應激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。 能量：20-25千卡/KG/DAY 應激期渡過，增加， 目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 游離形式存在，直接吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社. 周愛儒, 生物化學第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍 短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘 短肽的吸收利用程度幾乎達到100%,短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸,短肽的營養(yǎng)學作用,提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質(zhì)的合成 提高礦物質(zhì)的利用率 促進生長發(fā)育 阻礙脂肪吸收 降低腸道疾病的發(fā)生率,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,短肽吸收機制的六大特點,不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng) 吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用 100%被吸收，完全被人體利用 主動吸收，H+依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存 不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負氮 起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,預消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道,即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也不影響運轉(zhuǎn)率,百普系列 同時含有游離氨基酸和 短肽的預消化配方制劑,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況,短肽對氮平衡的改善速度 是游離氨基酸制劑的9倍 是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,谷氨酰胺的重要作用,增強免疫細胞功能 不增加促炎因子的產(chǎn)生 促進肌肉蛋白的合成 改善氮平衡 避免腸粘膜細胞的萎縮 保護腸粘膜屏障 減少感染并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標準,能耐受 應用 EN 未出現(xiàn)不適 較能耐受 應用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解 不能耐受 應用 EN 出現(xiàn)嚴重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,胃腸功能障礙 消化、吸收障礙 粘膜屏障功能障礙 動力障礙,黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004 ，3 11 （2 ）65-67,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床 。 胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進食不能或者不足。,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。 開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,什么是序貫腸內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 對于胃腸道功能不全的患者 首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)） 逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點：簡單易行 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,應激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素 高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006) 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L,強化胰島素治療中的注意事項,密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生 控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖