《抗心絞痛藥》PPT課件.ppt

抗心絞痛藥,心絞痛類型： 1 穩(wěn)定性心絞痛 2 不穩(wěn)定性心絞痛 3 變異性心絞痛 藥物治療心絞痛的目的： 1控制癥狀，心肌損害 2預(yù)防發(fā)作,決定心肌供O2與需O2的因素,心舒張期長短,血管外壓力,缺血性心臟?。?供O2/需O2，O2的供需失去平衡心絞痛或心肌梗死 供O2 需O2 冠A粥樣硬化,95% 心力 冠A痙攣 心率 冠A血栓形成 （運(yùn)動、情緒改變）,心絞痛,抗心肌缺血藥的抗心絞痛機(jī)制,1. 增加心肌供O2 舒張冠A 解除冠A痙攣 心前后負(fù)荷心室舒張末期壓力心內(nèi)膜下區(qū)血流 心率冠A血流灌注時間 抑制或消除血栓的生成：,2.減少心肌耗氧,擴(kuò)張血管,減輕心臟負(fù)荷 小靜脈擴(kuò)張心臟前負(fù)荷心室壁張力 小動脈擴(kuò)張外周阻力心臟后負(fù)荷 抑制心肌收縮力,減慢心率,抗心絞痛藥物分類：,1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油等。 2.受體阻斷藥：如普萘洛爾等。 3.鈣拮抗劑：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。,一 硝酸酯和亞硝酸類,硝酸甘油(Nitroglycerin) 藥理作用： 基本作用：直接松弛各種平滑肌 松弛血管平滑肌最顯著，所松弛的節(jié)段 與劑量有關(guān),低劑量則顯著抑制血小板的聚集,CGMP,松弛血管機(jī)制： Nitroglycerin SH NO或SNO（亞硝巰基） + 鳥苷酸環(huán)化酶 + 抑血小板 Ca2+內(nèi)流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+ 血管舒張,舒張V回心血量心室舒張末期壓力 心室,心室容積 壁張,抗心絞痛機(jī)制： 1心肌耗O2： 心室射血時間 力 舒張阻力血管外周總阻力BP （較大劑量）,2舒張冠A，心肌供血供O2： （1）選擇性舒張冠A輸送血管，并舒張狹窄血管，利于血液流入狹窄遠(yuǎn)心端 舒張非缺血區(qū)輸送血管利于血徑側(cè)枝分流向缺血區(qū) （2）心前負(fù)荷心室舒張末期壓力利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū),（3） 剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管。 （4） 心肌耗O2繼發(fā)非缺血區(qū)血管阻力，迫使血流從非缺血區(qū)流到缺血區(qū)。 （5） 預(yù)防/逆轉(zhuǎn)冠A收縮和痙攣。,注意：血管舒張BP反射性興奮心臟心力、心率耗O2部份抵消其有益作用 體內(nèi)過程： 口服生物利用度僅8% 不宜口服給藥；舌下含服起效快(1-2min)，但作用持續(xù)短(30min),常作急救用,應(yīng)用： 1各型心絞痛： 速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作，運(yùn)動耐量，改善缺血心電圖，運(yùn)動時心律失常的發(fā)生 一般舌下含0.30.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時min再給一次 預(yù)防：貼膜片劑或其他長效硝酸酯類 與受體阻斷藥合用可提高療效,2急性心肌梗塞： 心肌損傷，縮小梗塞范圍 急性心肌梗死者需靜脈給藥的指征： 1 長時間或反復(fù)胸痛 2 BP高（150/100mmHg） 3 左室功能不全 4 乳頭肌功能失調(diào)者 3.心功能不全,失效原因： 1. 產(chǎn)生耐受性：劑量 2. 變質(zhì)失效：改用它藥 3. 病情惡化：積極治療 4. 用法不當(dāng)：含化劑不能PO、 PO劑不能含化 5. 少部份患者（10%）無效 6. 口腔粘膜干燥 7. 誤診,注意： 1置密閉棕色瓶，存效期6個月 2失效：（1）無療效 （2）無頭脹感 （3）舌下無麻剌感或燒灼感 3發(fā)作前數(shù)min用藥效果最好 4患者取半臥位效果更佳，但可能頭暈 5出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥,不良反應(yīng)： 血管舒張所致不良反應(yīng),長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥,快速耐藥性： 持續(xù)給藥2448h即可產(chǎn)生耐藥性，僅發(fā)生在容量血管與阻力血管，大的輸送血管（心外膜冠A及分枝）未出現(xiàn)，短時停藥即可恢復(fù) 短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥23次/天2周，療效不,注意： 1飲酒或合用他舒張血管藥可加重不良反應(yīng) 2長期應(yīng)用不應(yīng)突然停藥，應(yīng)逐步停 禁忌癥： 腦顱外傷、腦出血、嚴(yán)重貧血、低BP、低血容量、過敏（禁）；眼內(nèi)壓（慎）,：耐藥機(jī)制 1 血管平滑肌SH消耗過多 2 BP反射性引起交感N、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮Na、水潴留 3 鳥苷酸環(huán)化酶活性 4 細(xì)胞外水分進(jìn)入血管腔 5 受體往下調(diào)節(jié)：高親和力受體,對策： 1 治療從小劑量開始 2采用間竭療法：間竭期1012h/天 停藥在最少發(fā)作的白天（變異性）或晚上（穩(wěn)定性） 3補(bǔ)充SH供體：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸,4 避免大量、無間竭地使用緩釋劑 5 聯(lián)合用藥：加用其他抗心肌缺血藥、卡托普利、利尿藥 6食用肉類、蛋白可提供豐富SH基 7 注意間竭療法的間竭期心絞痛可能加重,硝酸異山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特點(diǎn)： 起效較慢，較弱，較持久 5-單硝酸異山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 療效與硝酸異山梨醇酯相似,二受體阻斷藥,普萘洛爾(Propranolol) 藥理作用 降低心肌耗氧量：通過阻滯受體，減慢心率，減弱收縮力，減少心肌耗氧量。 改善缺血區(qū)心肌供血：HR減慢，舒張期延長，同時心肌耗氧量降低，使非缺血區(qū)阻力增大，迫使血液流向非缺血區(qū)。 改善心肌代謝：改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取，保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持ATP和能量供應(yīng)；促進(jìn)氧和血紅蛋白的分離。,臨床用途,抗心絞痛（穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛）、降血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。） 硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛更好。,硝酸甘油和受體阻斷藥 合用抗心絞痛,1.抗心絞痛作用協(xié)同 2.互相彌補(bǔ)不足 心率 心室壁張力 冠脈阻力 硝酸甘油 受體阻斷藥 3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！,不良反應(yīng),心動過緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰竭。 對心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘一般禁用。,注意事項,變異型心絞痛不宜應(yīng)用 宜從小劑量開始：個體差異大 停藥有反跳 久用可致血脂升高 心動過緩、低血壓、心力衰竭、心傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘一般禁用。,三 鈣拮抗藥,常用藥物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 維拉帕米（Kdrapamil 異搏定） 地爾硫卓（Diltiazem）,抗心絞痛作用：,阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道引起下述效應(yīng)： 1舒張外周阻力血管心臟后負(fù)荷心室壁張力與心室射血時間。硝苯吡啶作用最強(qiáng) 2抑制心臟收縮性、心率心肌耗O2 硝苯地平無此作用 3舒張冠A心肌供O2，增加側(cè)枝循環(huán) 4. 保護(hù)心肌作用：缺血時細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，線粒體腫脹失去氧化磷酸化的功能,應(yīng)用：,1抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心絞痛療效尤佳（首選） 2急性心肌梗塞：用地爾硫卓，可縮小梗塞范圍，死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時，應(yīng)與-受體阻斷藥合用,小結(jié),四 抗心絞痛藥的合并應(yīng)用,原則上用一種藥物控制心絞痛，但如效 果欠佳者應(yīng)合并用藥 由于不同類型藥物的作用機(jī)制不同，合 并用藥可療效，互相抵銷不良反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,1 .鈣拮抗藥對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛最 為有效，對穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效。 2 .受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效， 對伴有高血壓的患者更適用。 3 .維拉帕米擴(kuò)張冠狀動脈作用弱, 但是與受 體阻斷藥合用時應(yīng)注意對心臟的抑制和致血 壓下降的作用。,其他抗心絞痛藥 嗎多明（moisidomine）：其作用與硝酸甘油相似，主要能降低心臟前、后負(fù)荷，降低心室壁肌張力，因而降低心肌耗氧量。也能舒張冠狀動脈，改善心內(nèi)膜下心肌的供血。臨床用于：各型心絞痛，作用時間較硝酸甘油為久，且不易產(chǎn)生耐受性，與硝酸甘油交替應(yīng)用可克服耐受性的產(chǎn)生。,五 實(shí)例,72歲，男性老干部，5年前有過急性心肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作2周，來院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。為防止進(jìn)一步惡化，收入病房 入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動（散步、自己洗臉?biāo)⒀溃┤猿０l(fā)心絞痛,第二天血常規(guī)報告,見Hgb僅4.2克% 追問病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，實(shí)行低脂肪低膽固醇飲食，長期以來僅食水煮菜及糧食?？紤]是營養(yǎng)不良性貧血 給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說：“醫(yī)院的伙食真好”，一方面又心懷顧慮，怕對心臟不利,兩周后，血紅蛋白升至8.5克%。心絞痛完全消失，可在院子里快走半小時或上三樓無胸悶憋氣。不久就高興地出院了,老年人貧血問題：,根據(jù)國外一些報道，無明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%20%，住院老年病人中有貧血者為20% 40% 北京醫(yī)院統(tǒng)計老年住院患者，發(fā)現(xiàn)60 79歲患者中，貧血發(fā)生率為35.5%；80歲以上老年人中，貧血高達(dá)49.3% 老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為心悸、氣短，常被誤認(rèn)為一般衰弱。因而，主動為此就醫(yī)者并不多,貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無進(jìn)一步降低。但因血紅蛋白少，實(shí)際血氧含量低。在