臨床醫(yī)學內(nèi)科進展+急性冠脈綜合癥診治進展.ppt

心血管內(nèi)科進展 目錄,1.高血壓診斷及防治進展 2.急性冠脈綜合癥診治進展 3.心血管病介入治療進展 4.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 5.阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用 6.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南,急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrone, ACS）是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中一組臨時病譜或類型，冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎，發(fā)病原因是心肌急性缺血，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。ACS是一個動態(tài)演進過程，根據(jù)心肌急性缺血嚴重程度、持續(xù)時間長短，其臨床表現(xiàn)可分為不穩(wěn)定性心絞痛、心電圖ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死。不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。正因為ACS發(fā)病過程是一個動態(tài)演變，如能早期識別，快速有效治療，將能挽救部分缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。這就是ACS作為一個臨床實體，為大家所接受并受到重視的原因。,急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈（CA）粥硬 化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛 （UAP）、非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）。由于對ACS 的病理基礎和發(fā)病機理的研究有了很大的進展，進而導致了治療策略的巨大變化，伴隨關(guān)于ACS 諸多臨床試驗結(jié)果的公布，經(jīng)循證醫(yī)學證實的有效治療措施如急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 受體阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥等被不同國家和地區(qū)寫進了ACS 治療指南。,呂樹錚 （首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100029）,急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS） 標志著冠心病: 由慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云? 由穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定狀態(tài); ASC病情重、變化快，迅速、及時、有效地處理甚為重要。 不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）在ACS中處于核心地位; 最新的斑塊病理學研究表明，ACS共同的基本病理改變?yōu)檠ㄐ纬珊?或炎癥改變。,ACS分類的演變,80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,急性冠狀動脈綜合征的新分型,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACUTE CORONARY SYNDROMES,不同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理機制所致:,動脈粥樣斑塊的破裂; 不同程度的血栓; 遠端栓塞;,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細胞浸潤,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細胞的 厚纖維帽,ACS治療的新模式 CCU CPC 干預并發(fā)癥 及早開通IRA預防 MI限制MI面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白 監(jiān)測心律失常 監(jiān)測心肌缺血 （單一導聯(lián)） （12導聯(lián)） 監(jiān)測除顫分離 監(jiān)測除顫一體 床旁/袖珍超聲 Q波MI 非ST段ACS,ACS的現(xiàn)代治療,60年代以前 消極治療 60-80年代 被動治療 干預并發(fā)癥 80-90年代 主動治療 預防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管(阻塞的血管),ACS的治療決策,ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,急性冠狀動脈綜合征,ST抬高的ACS ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈 溶栓、直接PTCA “亡羊補牢”，有一定的不可挽救性,ST不抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛 非閉塞性血栓，血小板成分為主 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,STEMI,直接PCI / 靜脈溶栓 時間就是心肌 / 時間就是生命 CPC / 綠色通道 有胸痛，上醫(yī)院！,不穩(wěn)定性心絞痛危險度分層,高危組（有以下特征之一者）： 先前48小時內(nèi)缺血癥狀加重 持續(xù)靜息性胸痛20分鐘 肺水腫，EF0.05mV，VT 心絞痛伴S3奔馬律或羅音 心絞痛伴低血壓 充血性心衰 CTnI明顯升高 中危組（無高危組特征但有以下特征之一者）： 靜息性心絞痛已消失，但可能有冠心病 靜息性心絞痛（20分鐘）或休息或應用硝酸甘油后緩解者,心絞痛伴T波動態(tài)改變者 夜間心絞痛 過去2周內(nèi)新發(fā)生的或級心絞痛，多個導聯(lián)有Q波或ST段壓低0.1mV，年齡65歲 CTnI or T輕度升高 低危組（無高中危組的特征但有以下表現(xiàn)之一者）： 心絞痛頻率、嚴重性、持續(xù)時間增加 輕微的促發(fā)因素即可誘發(fā)心絞痛 2周至2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，心電圖正?；驘o新的變化 CTnI or T正常,心電圖的幾點體會,ST段水平型壓低0.05mv（一般為0.1mv）; T波在R波為主導聯(lián)倒置（0.2mv），少數(shù)伴有Q波; 觀察中ST段壓低價值大于T波的變化要注意動態(tài)變化; 新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，尤其為LBBB; 新出現(xiàn)的室速 .,傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（一）,目前認為 AST、總LDH 活力、LDH1和總CK 活力測定用于AMI早期診斷已經(jīng)過時. AST、LDH 、LDH1和CK組織特異性差，且在血清中出現(xiàn)時間較晚; 80年代CK-MB被認為是診斷AMI金標準， CK-MB 、LDH1被認為是心肌損傷特異的，目前認為在骨骼肌損傷恢復期，分化較差的骨骼肌細胞可大量表達CK-MB 、LDH1. 肌鈣蛋白（+） TnT或TnI0.1ng/ml CKMB cTnT的特異性比cTnI略低、cTnT的高低可作預測參數(shù),心肌酶譜：包括乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）。,傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（二）,90年代以來，肌紅蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的心肌損傷標志物 Myoglobin 優(yōu)點 1小時血清出現(xiàn)Myoglobin 缺點 1、組織特異性差，骨骼肌損傷時也可大量釋放入血；2、診斷窗口短，MI發(fā)生后4小時即恢復到正常水平。,傳統(tǒng)的心肌損傷標志物再認識（三）,CTnT 、 CTnI是心肌肌鈣蛋白亞型，MI發(fā)作早期（3-6小時）在血清出現(xiàn)，持續(xù)時間較CK-MB長; 研究發(fā)現(xiàn)CTnT在腎衰、肺疾病 、骨骼肌損傷時也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）; 從早期診斷、靈敏度 、特異性、診斷時間窗口四個方面考慮， CTnI是目前效率最高的MI標志物,心臟標志物在各種心血管疾病診斷中起著重要的作用.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及它們的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶譜在20世紀6070年代對急性心肌梗死(AMI)的輔助診斷發(fā)揮了重要作用.到了80年代后期,新的心肌損傷標志物-心肌肌鈣蛋白(cTn)出現(xiàn),至1996年發(fā)表了大樣本的心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的臨床應用報告,由于cTn有極高的心肌特異性,使之在心肌損傷標志物中獨占鰲頭.近幾年來,國內(nèi)外對心肌損傷標志物的應用指南、準則等,均一致認為心肌肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標志物.,ACS治療原則（從病理分為三個環(huán)節(jié)）,穩(wěn)定斑塊、阻止新的不穩(wěn)定斑塊形成; 已破裂的斑塊重點修復，使不穩(wěn)定變穩(wěn)定; 阻止完整和已破裂斑塊的血栓形成 .,體檢, ECG監(jiān)測, 采血,無持續(xù)節(jié)段升高,GPIIb/IIIa拮抗劑 冠脈造影,低危,高危,陽性,兩次陰性,負荷試驗 冠脈造影,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立維)*, 受體阻斷劑, 硝酸脂,第二次肌鈣蛋白測量,* 除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術(shù).,急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則,*斷定為高危的病人（演變至心梗或死亡）,針對高?；颊叩闹委煵呗?,冠脈造影 4-48小時內(nèi) 如果出現(xiàn)以下情況,盡早開始： 主要的心律失常 血液動力學不穩(wěn)定 曾行冠脈搭橋術(shù) 梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛 治療管理 如果行血管成形術(shù)，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban, Eptifibatide) 對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運重建術(shù)的病人給予氯吡格雷; 對準備進行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷;,針對低?；颊叩闹委煵呗?觀察期內(nèi)無胸痛反復發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負T波, 平伸 的T波或正常ECG 起初和重復檢查無心肌鈣蛋白升高 或其他心肌壞死的生物學標記,基礎治療 阿司匹林, 氯吡格雷(負荷量300mg，然后每天75mg), 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑,無ECG變化 第二次肌鈣蛋白測量: 陰性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷, 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑,負荷試驗 - 確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷 - 評估將來事件的危險,針對低?；颊叩闹委煵呗?積極和廣泛地糾正危險因素 氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 75-100mg 受體阻斷劑 降脂藥: HMG-CoA還原酶抑制劑 ACEI,無持續(xù)ST段抬高的ACS 長期治理,必須清醒地意識到挽救心肌與病人長期預后的主要決定因素是三個而不是一個，即： 1）再灌注的早晚； 2）早期持久性完全開通梗塞相關(guān)血管； 3）微血管水平也獲得正常灌注。,危險分層的意義,早期危險分層將有利于合理利用衛(wèi)生資源 根據(jù)個體選擇不同的監(jiān)護級別 指導選擇不同的干預治療手段,非ST段抬高ACS危險分層,年齡65歲或以上 3個或更多冠心病危險因素 既往檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度超過50% ST段偏移 過去24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作超過2次 過去1周內(nèi)服用過阿司匹林 CK或CKMB增高 最低積分（0或1）三重風險為4.7%；2分為8.3%;3分 為13.2%;4分為19.9%;5分為26.2%;最高積分(6或7)為 40.9%,TIMI積分方案,ST段抬高ACS危險分層,年齡超過75歲；收縮壓低于100mmHg，各設為3分. 6575歲；心率超過100次/分；Killip分級24級，各設為2分. 有冠心病、高血壓和心絞痛史設為1分. 體重低于67kg；開始治療時間超過4小時，各設為1分. 前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯設為1分. TIMI危險積分介于014分之間，所對應的30天死亡率分別為：0分0.8%；2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36%,TIMI積分方案,用于危險度分層的無創(chuàng)檢查,心電圖與X線 靜息左心室功能（UCG與核素成像） 運動試驗 負荷影象檢查（核素和UCG）,冠 脈 造 影,有以下表現(xiàn)者為: 危險性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉塞血管病變數(shù)而增高 左主干病變 含血栓性病變 病變形態(tài)復雜,行介入治療 難以或無法植入支架,高危險性,藥 物 治 療,抗凝治療,溶栓劑,抗血小板治療,硝酸酯類,調(diào)脂治療,受體阻滯劑,ACEI類,鈣拮抗劑,LMWH相對于UFH的優(yōu)勢,血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞的結(jié)合率低，對血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效應的預測性更好 根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥 無需監(jiān)測凝血參數(shù) 更少血小板減少癥的發(fā)生 節(jié)省費用 幅度：34%57% (1),Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S,ACC/AHA及ESC 治療指南建議,對急性冠狀綜合癥, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治療的基礎上,應用皮下LMWH或靜脈UFH. 提倡LMWH取代UFH,ACC/AHA 治療建議,ACC/AHA guideline,“不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心?；颊撸?計劃在24小時內(nèi)行冠脈搭橋手術(shù)，相對于普通 肝素，依諾肝素（Enoxaparin）作為抗凝劑應 優(yōu)先選用。(證據(jù)級別 A )” “Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”,抗血小板聚集治療,ACS治療中最有效的方法 阿司匹林可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少70%，開始劑量160325mg/d，并按75325mg/d終身維持，超過325mg/d不能進一步改善治療效果，反而增加副作用（胃腸道出血）的發(fā)生率,環(huán)氧化酶抑制劑,急性冠脈綜合征藥物治療,ADP受體拮抗劑,以抵克力得與氯吡格雷為代表; 機理：抑制血小板表面的ADP受體，且不影響阿司匹林阻滯的環(huán)氧化酶通路; 因血流動力學和皮膚學的副作用，抵克力得現(xiàn)已被氯吡格雷代替; 氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治療;對于高危的ACS或是行介入治療以后的患者可與阿司匹林合用;,急性冠脈綜合征藥物治療,血小板糖蛋白b / a 受體拮抗劑,機理：特異性抑制血小板表面的纖維蛋白原受體（血小板聚集的最終共同通道）; 代表藥物：阿昔單抗（abciximab）與非抗體復合物（triofiban）; 靜脈制劑適合于高危患者的介入治療，與阿司匹林和肝素單獨使用相比，可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少25%，無論是否接受介入治療，ACS患者均能受益; 口服制劑的初步結(jié)果顯示，有效性與安全性方面令人失望.,急性冠脈綜合征藥物治療,急性冠脈綜合征藥物治療,為獲得理想的抗栓效果，主張多種抗栓藥物聯(lián)合使用，ACS患者的抗栓治療應包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白b / a 受體拮抗劑可用于高危患者，尤其是血管成形術(shù)后，不主張對非ST段抬高ACS患者進行溶栓治療.,硝酸酯類,代表藥物：硝酸甘油; 舌下含服及噴霧劑可用于心肌缺血的預防及緊急處置，靜脈滴注用于ACS的緊急處置及維持治療; 劑量應據(jù)癥狀、血壓、心率等血流動力學指標調(diào)整; 最大缺點：容易產(chǎn)生耐藥性; 目前尚無證據(jù)表明可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀.,急性冠脈綜合征藥物治療,靜脈美托洛爾治療急性心肌梗死的作用,縮小梗死面積，挽救缺血心肌 減少室顫等惡性心律失常和電、機械分離 預防早期心臟破裂 顯著減少心肌氧耗，明顯減輕胸痛癥狀 抑制脂肪分解，減少血中游離脂肪酸濃度,治療AMI時美托洛爾的治療策略,急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到最大 的 -受體阻斷作用； 冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%的梗死心??； 12小時， 75%； 18-24小時， 幾乎100%。 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時內(nèi)。,治療AMI時的美托洛爾的治療策略,心肌梗死急性期治療的 時限性（最佳治療時間窗）！ 單用口服片劑，需幾小時才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度；,治療AMI時美托洛爾劑量的選擇,要取得最大的受體阻斷作用（即心率下降幅度達20%左右），血藥濃度約需達到200-400nmol/l，美托洛爾的日用劑量為200毫克/天時，才可能達到取得最大療效所需的血藥濃度。,受體阻滯劑,能使心梗早期死亡率降低10%15%，機制為：預防惡性心律失常發(fā)生、預防心肌梗死、預防心肌破裂; 除非禁忌，應該開始即使用并維持一種受體阻滯劑; 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的藥物，如美多心安、心得安或氨酰心安; 對持續(xù)發(fā)作的心絞痛患者，可采用持續(xù)靜滴硝酸甘油和受體阻滯劑直至達到5060次/分的靶心率和使血壓維持在130/85mmHg.,急性冠脈綜合征藥物治療,鈣拮抗劑,對于硝酸酯和受體阻滯劑不能耐受或是反應差的患者可以使用，主要為硫氮卓酮和維拉帕米; 不是一線用藥; 短效快速釋放的二氫吡啶類藥物（心痛定）禁用 肺水腫與嚴重左室功能障礙者禁用.,急性冠脈綜合征藥物治療,ACEI類,機制：擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能、減少心律失常; 目前建議：應在MI穩(wěn)定后開始使用，并應從小劑量開始，如無禁忌和明顯副作用，應長期使用;,ACS的抗缺血治療以受體阻滯劑和ACEI類為佳， 并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑應避免單獨使用.,急性冠脈綜合征藥物治療,調(diào)脂治療,他汀類藥物具有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、抵抗炎性因子、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等多種治療機制。許多大規(guī)模臨床試驗證實調(diào)脂治療可減