有關(guān)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的匯報(bào)

關(guān)于目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的匯報(bào)（值得借鑒的匯報(bào)模式）我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作從去年12月份開始啟動(dòng)。從3月1日起開始為參合農(nóng)民進(jìn)行報(bào)銷。現(xiàn)將目前的運(yùn)行情況匯報(bào)如下：一、報(bào)銷補(bǔ)償工作穩(wěn)步進(jìn)行一是截止到4月12日，全區(qū)共有區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院出院參合患者4526人，在起付線規(guī)定的限額內(nèi)已經(jīng)申報(bào)2932人(含在區(qū)域外住院的參合農(nóng)民，下同)，申報(bào)總費(fèi)用.06元。已經(jīng)完成審核報(bào)銷1975人，申報(bào)總費(fèi)用.25元，兌現(xiàn)補(bǔ)償金.90元，人均補(bǔ)償635.57元，總補(bǔ)償比為24.01。鎮(zhèn)鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院參合農(nóng)民 1633 人，申報(bào)1165人，申報(bào)總費(fèi)用.69元,已經(jīng)報(bào)銷773 人，申報(bào)總費(fèi)用.48元,兌現(xiàn)補(bǔ)償金.37元，人均補(bǔ)償355.75元，總補(bǔ)償比為30.06，扣除起付線之后補(bǔ)償比為37.67%；區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院參合農(nóng)民共2893人，申報(bào)1652人，申報(bào)總費(fèi)用.38元,已經(jīng)報(bào)銷1183人，總費(fèi)用.87元,兌付補(bǔ)償金.47元，人均補(bǔ)償779.89元，總補(bǔ)償比為23.26，扣除起付線之后補(bǔ)償比為28.33%；區(qū)外住院參合農(nóng)民累計(jì)450人（不含未登記者），出院參合農(nóng)民已經(jīng)申報(bào)115人，申報(bào)總費(fèi)用.99元，人均住院費(fèi)用19267.54元，已經(jīng)報(bào)銷19人，總費(fèi)用.90元,兌付補(bǔ)償金57634.06元，人均補(bǔ)償3033.37元，總補(bǔ)償比為16.62，扣除起付線之后補(bǔ)償比為19.86%(其中1人連續(xù)3次住院)。到4月12日，1季度已出院并申報(bào)的參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償工作（剖腹產(chǎn)參合農(nóng)民除外）已全部完成。二是全區(qū)絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了出院即報(bào)。截至到4月12日， 33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，已有20家實(shí)現(xiàn)了出院即報(bào)。制約出院即報(bào)進(jìn)度的瓶頸是接口程序開發(fā)和基本藥物、診療和衛(wèi)生材料三項(xiàng)目錄庫的對碼工作，目前6家衛(wèi)生院進(jìn)入了出院即報(bào)的測試階段，近日即可開通出院即報(bào)工作；市級(jí)3家醫(yī)院因起步晚，網(wǎng)絡(luò)接口開發(fā)難度大、三項(xiàng)目錄數(shù)據(jù)量大等問題，對碼工作相對滯緩，預(yù)計(jì)5月1日能實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)；其余4家由于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施改造等原因不具備住院條件，出院即報(bào)工作準(zhǔn)備向后順延。各管理站全面開通了區(qū)域外住院錄入系統(tǒng)，通過調(diào)試和升級(jí)，實(shí)現(xiàn)了錄入系統(tǒng)和管理中心區(qū)域外報(bào)銷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，區(qū)域外住院參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷工作于4月10日正式啟動(dòng)。隨著各管理站對全區(qū)人口庫的核定完成，家庭帳戶已經(jīng)全部建立，門診費(fèi)用報(bào)銷軟件測試無誤，已具備了全區(qū)范圍內(nèi)門診隨時(shí)申請即刻報(bào)銷的條件。三是新農(nóng)合各項(xiàng)配套政策平臺(tái)基本搭建完畢。在*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案、*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則的基礎(chǔ)上，配套完善了*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)懲暫行辦法，對新農(nóng)合的各項(xiàng)政策措施的落實(shí)進(jìn)行了量化分解，為進(jìn)一步對定點(diǎn)醫(yī)院的管理考核提供了可操作性依據(jù);針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備住院資格，門診擠住院等現(xiàn)象，設(shè)計(jì)了定點(diǎn)醫(yī)院收住院標(biāo)準(zhǔn)和條件，為強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院合理使用新農(nóng)合三項(xiàng)目錄，制定了*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)目錄核定和管理暫行辦法，為使管理科（站）的管理流程格式化，制定了管理科（站）經(jīng)辦人員日常工作規(guī)范，將信息統(tǒng)計(jì)和匯報(bào)制度，查房制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度、住院身份核定制度、宣傳制度、建冊登記制度、審核報(bào)銷制度、公示制度、獎(jiǎng)懲制度等職責(zé)內(nèi)容，編輯成冊下發(fā)，以方便于日常參考使用。四是網(wǎng)絡(luò)建設(shè)實(shí)現(xiàn)新突破。借鑒吸取*、*和*的成功經(jīng)驗(yàn)和不足，我們和中軟公司一起設(shè)計(jì)開發(fā)了我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療軟件管理平臺(tái)。圍繞出院即報(bào)管理模式，率先研發(fā)的入院即報(bào)系統(tǒng)得到了市局領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可。根據(jù)我區(qū)新農(nóng)合相關(guān)補(bǔ)償辦法和考核辦法，對已有的管理軟件進(jìn)行深層次開發(fā)，初步建立起集監(jiān)督管理、報(bào)銷、數(shù)據(jù)查詢等為一體的新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理模塊，實(shí)現(xiàn)了便捷的入院即報(bào)、在院即報(bào)、出院即報(bào)、網(wǎng)絡(luò)審核和監(jiān)督、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院監(jiān)督、區(qū)域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷等功能。五是隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新生事物，合管中心全體工作人員本著公正、敬業(yè)、謹(jǐn)慎的態(tài)度，積極學(xué)習(xí)新農(nóng)合相關(guān)知識(shí)，并通過外出學(xué)習(xí)、內(nèi)部培訓(xùn)、專題講座等多種形式，不斷豐富自己的專業(yè)知識(shí)，按照專業(yè)分工，對口在醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)和計(jì)算機(jī)技能等方面不斷提高能力。作為窗口單位，管理中心和各管理站（科）工作人員，熱情耐心細(xì)致的接待參合農(nóng)民的來人來訪，做到事事有答復(fù)，件件有落實(shí)。二、分析當(dāng)前工作中存在的問題，主要有三個(gè)方面：一是由于新農(nóng)合制度運(yùn)行初期，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對新農(nóng)合政策理解和認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致目錄內(nèi)藥品使用率偏低，造成參合農(nóng)民報(bào)銷比例低。初步統(tǒng)計(jì)，我區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品平均使用率1、2月份 58.04% ，3月份就達(dá)到了82.92%左右，這個(gè)問題隨著三項(xiàng)目錄的深入落實(shí)將逐步得到解決。（參見附表二）二是人均住院費(fèi)用和農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)較周邊縣區(qū)高，基金風(fēng)險(xiǎn)相對較大。與周邊縣區(qū)比較，2006年我區(qū)參合農(nóng)民56.07萬人，1季度出院人數(shù)4300人，人均費(fèi)用3180.22元,參合人口住院率0.76%，*參合農(nóng)民39.82萬人，1季度出院人數(shù)2710人，人均住院費(fèi)用3050元，參合人口住院率0.68，*參合農(nóng)民38.20萬人，1季度出院人數(shù)1936人，人均住院費(fèi)用1800元，參合人口住院率0.51三是區(qū)外住院報(bào)銷比例偏低。通過對已報(bào)的區(qū)域外住院19份病例統(tǒng)計(jì)顯示，人均費(fèi)用18246.47元（其中3名患者分別花費(fèi)在9.2萬、7.4萬和6.4萬）。存在人均費(fèi)用過高，補(bǔ)償比例偏低的現(xiàn)象。例如：*鋪鄉(xiāng)*屯村參合農(nóng)民*因重癥肌無力1月15日-2月2日在*醫(yī)院住院，共花費(fèi)8220.80元，因使用目錄外用藥（注射用丙球4920元）,導(dǎo)致報(bào)銷范圍費(fèi)用不足2000元,因不超過起付線,未獲得補(bǔ)償;類似情況在*醫(yī)院等都很明顯。針對這個(gè)問題，我們準(zhǔn)備采取對市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院加速聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度，盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上監(jiān)管，規(guī)范三項(xiàng)目錄的使用，對市級(jí)?？品嵌c(diǎn)醫(yī)院簽署協(xié)作協(xié)議，盡量使用目錄內(nèi)用藥等辦法加以解決，以提高補(bǔ)償比，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。三、下步工作的想法和打算新農(nóng)合制度的建立和推行，是機(jī)制的創(chuàng)新過程。根據(jù)新農(nóng)合制度建立的目標(biāo)原則，今后主要就解決參合農(nóng)民健康保障，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高補(bǔ)償比，抓好以下工作：一是積極探索單病種限價(jià)。單病種限價(jià)是目前各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度積極推廣的比較先進(jìn)的付費(fèi)模式?？梢约?lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診治過程中重視醫(yī)療成本，提高工作效率和診療水平，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展診療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疾病標(biāo)準(zhǔn)化管理，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮更大效益，參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠。為此，我們將認(rèn)真搜集積累相關(guān)信息，探索病種的診療規(guī)范，測算病種平均費(fèi)用水平，對治療方案穩(wěn)定、疾病界定清晰的病種試行單病種限價(jià)。重點(diǎn)探索參合農(nóng)民在指定醫(yī)院手術(shù)治療闌尾炎、腹股斜疝、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)和小兒肺炎五種疾病試行單病種限價(jià)。單病種限價(jià)主要在市級(jí)、區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定點(diǎn)醫(yī)院中實(shí)行，目前對單病種限價(jià)我們已經(jīng)進(jìn)行了測算，準(zhǔn)備報(bào)市局審核確定后執(zhí)行。二是探索大病補(bǔ)償機(jī)制，將補(bǔ)償范圍擴(kuò)展到門診慢性疾病，如：腎衰透析、白血病等，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解大病致貧、返貧。三是健全公示制度。按照新農(nóng)合制度實(shí)施方案的要求，切實(shí)健全醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償反饋機(jī)制，將參合農(nóng)民補(bǔ)償情況在定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)分布進(jìn)行公示，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用、新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品使用率、人均補(bǔ)償比等定期向社會(huì)公布，接受公眾監(jiān)督，保證補(bǔ)償金發(fā)放公開透明，保證參合農(nóng)民公平受益。四是進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先要認(rèn)真履行合管中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，按合同辦事；其次切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范和費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)范的監(jiān)督，通過監(jiān)督強(qiáng)化管理，現(xiàn)階段對區(qū)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點(diǎn)放在目錄內(nèi)藥品使用率，提高補(bǔ)償比上；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重點(diǎn)是掛床住院、門診擠住院；對區(qū)外住院的監(jiān)管重點(diǎn)是冒名住院；第三切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量的審核，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償“三級(jí)結(jié)算審核制度”，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審、合管中心復(fù)審和財(cái)政部門對結(jié)算資料的復(fù)審撥付制，在服務(wù)質(zhì)量上審核醫(yī)療服務(wù)提供過程中服務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和群眾滿意度，使經(jīng)常性審核監(jiān)管和集中審核監(jiān)管相結(jié)合；第四是落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議等不規(guī)范行為，按照協(xié)議及考核辦法等規(guī)定給予扣款等處罰；對服務(wù)規(guī)范、表現(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并通過每周的新農(nóng)合簡報(bào)對獎(jiǎng)罰情況在全區(qū)通報(bào)。五是探索新農(nóng)合用藥和衛(wèi)