《周期性麻痹》PPT課件.ppt

周期性麻痹 Periodic paralysis,姜韞赟,定義,以反復發(fā)作的骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的一組肌病，發(fā)作時多伴有血清鉀含量的改變。 肌無力可持續(xù)數小時或數周，發(fā)作間歇期完全正常 根據發(fā)作時血清鉀的濃度，可分為低鉀型，高鉀型和正常鉀型。,內容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,鉀的代謝,鉀是人體最重要的無機陽離子之一。 正常人體內含鉀量約為50-55mmol/kg。 90%在細胞內，骨鉀約占1%，跨細胞液鉀約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細胞外液中。 攝入鉀的90%經腎隨尿排出。 多吃多排，少吃少排，不吃也排。,鉀的代謝,腎臟對鉀的排出量取決于腎小球濾過量、腎小管對鉀的重吸收量和腎小管對鉀的分泌量。 決定尿鉀排出量的最重要因素是遠端小管和集合管鉀的分泌量。 65%-70%的鉀被腎小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收，該部位鉀的重吸收比例是固定的。,鉀的代謝,遠端小管和集合管重吸收鉀，也能分泌鉀，并受多種因素的調節(jié)而改變其重吸收和分泌的速率。 鉀的生理功能： 維持細胞新陳代謝，保持細胞靜息膜電位，調節(jié)細胞內外的滲透壓及調控酸堿平衡,內容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,鉀代謝障礙,測定血鉀可取血清或血漿，血清鉀濃度的正常范圍為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度通常比血漿鉀高0.3-0.5mmol/L。,低鉀血癥（hypokalemia）,血清鉀的濃度3.5mmol/L 血鉀濃度能反映體內總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間不一定平衡。 低鉀血癥患者體內鉀總量也不一定減少，但在多數情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。,低鉀血癥,原因和機制： 1.鉀的攝入不足：消化道梗阻、昏迷、厭食 2.鉀的丟失過度：（1）消化道丟鉀 （2）經腎臟丟鉀 （3）經皮膚丟鉀 3細胞外鉀轉移至細胞內,K+,K+,排鉀利尿劑 腎小管性酸中毒 醛固酮 缺鎂,腎失鉀,K+,低鉀血癥,細胞外鉀轉移至細胞內： 1.堿中毒 2.過量胰島素使用 3.-腎上腺素能受體活性增強 4.某些毒物中毒：鋇、棉籽油 5.低鉀性周期性麻痹,低鉀血癥對機體的影響,1.對神經,骨骼肌的影響 （1）肌無力、肌麻痹 機制：超級化阻滯（hyperpolarized blocking) 使肌細胞興奮性,細胞外K+ 、,K+i/K+e比值,Em負值,Em-Et距離,興奮性,肌無力、肌麻痹,Nernst 公式 EmEk+=-59.5lgK+i/K+e,Et,（2）橫紋肌溶解（rhabdomolysis) 機制: 釋出K+減少，引起組織缺血缺氧；糖原合成減少；Na+泵活性降低，細胞內高鈉,2.對心肌的影響,變化基礎 Em+心肌膜鉀通透性 （1）興奮性: Em - Et （2）傳導性:0期去極速度及幅度 （3）自律性:鈉緩慢內流相對 (4) 收縮性or:鈣內流or結構受損,3.對腎臟的影響：,（1）尿濃縮功能障礙 （多尿，低比重尿） （2）缺鉀性腎病,4. 代謝性堿中毒(反常酸性尿) 機制：低鉀時 （1）細胞外H+進入細胞 （2）腎排K+降低而排H+升高,高鉀血癥(hyperkalemia),（一）概念: 血清鉀濃度高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。,高鉀血癥原因和機制,鉀攝入過多 鉀排出減少 細胞內鉀轉運到細胞外 假性高鉀血癥,細胞內鉀轉運至細胞外,酸中毒 高血糖合并胰島素不足 某些藥物的使用 組織分解 缺氧 高鉀性周期性麻痹,（三）對機體的影響,1.對骨骼肌的影響 （1）輕度高鉀血癥肌肉輕度震顫； 機制：肌細胞興奮性,因Em ， Em Et距離,（2）嚴重高鉀血癥肌無力、肌麻痹 機制：Em Et距離過近，鈉通道失活肌細胞興奮性降低。去極化阻滯,2.對心臟的影響心律失常 機制： 輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高； 嚴重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失； 傳導性降低,3.對酸堿平衡的影響酸中毒（反常堿性尿） 機制：細胞內H+釋出，腎小管排泌H+降低,內容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,低鉀性周期性癱瘓,Hypokalemic periodic paralysis:為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴有血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解為特征。 該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數代均有患者，故又稱為家族型周期性癱瘓，我國以散發(fā)為多見。,遺傳學,系常染色體顯性遺傳，外顯率不高。 本病與常染色體1q31-32上的L型鈣離子通道的二氫嘧啶受體基因相關，此基因編碼二氫嘧啶敏感性電壓門控鈣離子通道。,發(fā)病機制,發(fā)病機制尚不清楚，普遍認為與鉀離子濃度在骨骼肌細胞膜內、外的波動有關。在正常情況下，鉀離子濃度在肌膜內高，肌膜外低，當兩側保持正常比例時，肌膜才能維持正常的靜息電位，才能為Ach的去極化產生正常的反應。而在患者中，肌細胞內膜經常處于輕度去極化狀態(tài)，而且很不穩(wěn)定，電位稍有變化即產生鈉離子在膜上的通路受阻，從而不能傳播電活動。在疾病發(fā)作期間，病肌對一切電刺激均不反應。,病理,肌纖維稍增大，最具特征性的肌漿網的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔，空泡內含有透明液體和少數PAS染色陽性顆粒,臨床表現,發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多發(fā)，隨年齡增長而發(fā)作次數減少。 性別傾向：男性約為女性患者的3-4倍，病情多重于女性。 誘發(fā)因素：感染、創(chuàng)傷、寒冷、情緒激動、飽餐含大量碳水化合物的飲料等。 易發(fā)時間：一般在夜間入睡后或早晨清醒后發(fā)作。,臨床表現,起病形式：肢體肌肉對稱性無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠端 通常從雙下肢開始，后延及雙上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影響。 一般數小時至1-2天達到高峰。,臨床表現,體征：發(fā)病期間神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、發(fā)音和眼球活動正常。 癱瘓肢體肌張力降低，腱反射減弱或消失，感覺正常。 少數病例可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速或過緩、室性心律失常、血壓增高而危及生命。,臨床表現,發(fā)作一般經數小時至數日逐漸恢復，最先受累的肌肉最先恢復。 發(fā)作頻率不等，一般數周或數日一次，個別病例每天均有發(fā)作，也有數年一次甚至終生僅發(fā)作一次。 伴發(fā)甲亢的周期性癱瘓發(fā)作頻率較高，每次持續(xù)時間短，常在數小時至1天之內。甲亢控制后，發(fā)作頻率減少。,輔助檢查,血鉀檢查 心電圖：典型低鉀性改變，U波出現，T波低平或倒數，P-R間期和Q-T間期延長，ST段下降，QRS波增寬。 肌電圖：示運動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運動單位消失，電刺激無反應。膜電位低于正常。,診斷,根據周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補鉀后迅速好轉。 有家族史支持診斷,鑒別診斷,1.高鉀型周期性癱瘓 本病一般在10歲以前發(fā)病，白天運動后發(fā)作頻率較高，肌無力持續(xù)時間短，血鉀增高，補鈣后停止發(fā)作。,鑒別診斷,2.正常鉀型周期性癱瘓 常在夜間發(fā)作，肌無力持續(xù)時間更長，無肌強直表現。血鉀正常，補鉀后癥狀加重，服鈉后癥狀減輕。,鑒別診斷,3.重癥肌無力 本病癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞。疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，血清鉀正常，肌電圖重復神經電刺激檢查可鑒別。,鑒別診斷,4.GBS： 呈四肢遲緩性癱瘓，伴有周圍性感覺障礙和腦神經損害，腦脊液蛋白細胞分離現象，肌電圖神經源性損害。,鑒別診斷,散發(fā)病除甲亢外，應與可反復引起低血鉀的疾病鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質類固醇等）。,鑒別診斷,對個別診斷有困難的病人，可結合肌電圖檢查進行葡萄糖誘發(fā)試驗。在1小時內靜脈滴注葡萄糖100g及普通胰島素20U，一般在滴注后1h隨血糖降低而出現低血鉀。在癱瘓發(fā)生前，可見到快速感應電刺激引起的肌肉動作電位幅度的節(jié)律性搏動，繼而潛伏期延長、動作電位時限增寬、波幅降低甚至消失。癱瘓出現后可給予氯化鉀靜脈滴注以終止發(fā)作。誘發(fā)實驗前應取得病人及家屬的合作和同意，并做呼吸肌麻痹和心律失常搶救的準備。,治療,1.發(fā)作時給予10%KCl或10%枸櫞酸鉀40-50ml頓服，24h內再分次口服，一日總量為10g。 2.對發(fā)作頻繁者，在發(fā)作間期可用鉀鹽1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺內酯200mg，每日2次口服，以預防發(fā)作。低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作。,治療,3.對呼吸肌麻痹者應予輔助呼吸，嚴重心律失常者應積極糾正。伴有甲狀腺功能亢進者，甲亢控制后發(fā)作將明顯減少或終止發(fā)作。,內容,鉀的代謝 鉀代謝障礙（高鉀和低鉀） 低鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性麻痹 正常鉀型周期性麻痹,高鉀型周期性癱瘓,Hyberkalemic periodic paralysis:又成強直性周期性癱瘓，較少見，基本上限于北歐國家。 為常染色體顯性遺傳疾病 臨床上有三個變異型：不伴肌強直；伴有肌強直；伴副肌強直。,遺傳學,常染色體顯性遺傳，外顯率高 致病基因位于17q35，為骨骼肌鈉離子通道的亞單位基因突變所致。 當細胞膜近胞質面的鈉離子通道基因突變，使鈉離子通道通透性異常失活，而細胞外鉀離子濃度升高。,臨床表現,發(fā)病年齡：多在10歲前起病 性別特征：男性居多 誘發(fā)因素：饑餓、寒冷、劇烈運動和鉀鹽攝入可誘發(fā)肌無力發(fā)作,臨床表現,發(fā)病情況：肌無力多從下肢近端開始，通常兩側對稱，偶爾可發(fā)生四肢遠端而且呈非對稱性分布，然后影響到上肢、頸部肌和腦神經支配的肌肉，癱瘓程度一般較輕，但常伴有肌肉痛性痙攣。 呼吸肌一般不受影響 腱反射減弱或消失 每次發(fā)作持續(xù)時間短，約數分鐘到1小時。 發(fā)作頻率為每天數次到每年數次。,臨床表現,部分病人伴有手肌、舌肌的強直發(fā)作，肢體放入冷水總易出現肌肉強直 肌電圖可見到強直電位 發(fā)作時血清鉀和尿鉀含量升高、血清鈣降低，心電圖T波高尖 多數病例在30歲左右趨于好轉，逐漸中止發(fā)作。,輔助檢查,發(fā)作時血清鉀水平升高至7-8mmol/L，血清酶如肌酸激酶可升高 心電圖：T波高尖，快速型心律失常 肌電圖：呈纖顫電位和強直放電，在肌無力發(fā)作高峰時，EMG呈電靜息，自發(fā)的或隨意的運動、電刺激均無動作電位出現，神經傳導速度正常。,診斷,根據發(fā)作性無力伴肌強直，無感覺障礙和高級神經活動異常，血鉀含量增高及家族史，易于診斷。 若診斷有