糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理.ppt

糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 杜雪平教授,一、概念,我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)居世界第二位，已從低患病率國家跨入糖尿病中等患病率國家。,注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。,糖尿病診斷標準,北京人糖尿病患病率高于全國 15歲以上居民7.7%（全國5.5%）,54%患者不知已患病。 30%患者（約80萬人）中25萬人治療， 其中15%患有糖尿病足。 中國糖尿病人醫(yī)療費833億/年。 （社區(qū)管理的重要性）,二、群體管理,與社區(qū)診斷密切結(jié)合 分別健康人群、高危人群、患病人群 體現(xiàn)社區(qū)特色,（一）健康人群管理,（1）健康教育 （2）合理飲食 （3）合理鍛煉 （4）控制體重,健康教育目標： 促進和維護健康、預防危險因素、預防糖尿病的發(fā)生。,健康教育原則： 1.針對社區(qū)評估或診斷中收集的健康問題制定適合轄區(qū)人群的教育計劃； 2.計劃應(yīng)針對不同生命周期的健康問題； 3.計劃應(yīng)保證可行性； 4.內(nèi)容應(yīng)以建立健康行為，改善環(huán)境為主。,建立網(wǎng)絡(luò)： 充分利用社區(qū)各類資源，建立社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，形成目標一致的團隊，開展不同形式的教育。,教育效果評價（與上一年比較） 1.人群健康知、信、行改善情況 2.醫(yī)療資源利用及費用控制 3.根據(jù)指標完善修正計劃,健康教育內(nèi)容,健康教育目標,健康教育原則,建立網(wǎng)絡(luò),健康教育效果評價（比上一年比較）,有潛在危險因素人群，進入高危人群健康教育流程,社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖,（二）高危人群管理,高危人群定義（至少有一項） 1.肥胖 5.高血脂 2.家族史 6.有妊娠糖尿病史 3.老年人 7.IGT 4.高血壓史,（1）健康教育 （2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素） （3）對可變因素積極干預,明確健康教育目的： 1.提高對糖尿病危害的認識； 2.行為干預，降低危險因素，使之不成為糖尿病病人； 3.提高依從性，主動進行篩查，使早期輕型病人能及時得到干預。,健康教育效果評價： 1.人群發(fā)病率較上一年比較是否下降； 2.初篩病人指標得到改善； 3.經(jīng)教育后人群健康行為改變程度； 4.人群對健康效果滿意度。,有潛在危險因素人群,明確健康教育目的,健康評價與臨床篩查,社區(qū)高危人群,健康教育效果評價,超標者轉(zhuǎn)入病人管理,社區(qū)高危人群健康教育流程圖,（三）患病人群管理,治療目標 （1）有效控制血糖、血壓、血脂等（綜合控制） （2）減少合并癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量,健康教育目標 1.建立良好的關(guān)系，取得信任 2.使病人擺脫不良情緒，樹立長期斗爭的信心 3.正確對待患病現(xiàn)實 4.積極主動地參與疾病控制 5.盡快掌握帶病生活的技巧 6.積極配合醫(yī)護執(zhí)行所定的治療、護理方案并能付諸行動 7.最快達到知、信、行統(tǒng)一,健康教育效果綜合評估 1.生活質(zhì)量、心理狀態(tài)情況的改善 2.病人對教育效果的滿意度 3.病人對疾病相關(guān)知識提高程度 4.用藥和自我檢測技術(shù)的掌握狀況 5.對膳食、運動計劃的認識、食譜的制定 6.超重或肥胖者體重控制情況/低體重著營養(yǎng)狀況改善情況 7.相關(guān)指標控制的變化情況 8.并發(fā)癥控制情況,糖尿病新發(fā)病人,將診斷評估結(jié)果如實告知病人,開始系統(tǒng)、漸進的健康教育,把握健康教育時機,健康教育內(nèi)容,綜合評價,糖尿病人健康教育流程圖,糖尿病健康教育內(nèi)容,基礎(chǔ)知識：糖尿病概念、流行病學、危險因 素、治療與預后、主要并發(fā)癥等； 飲食治療：飲食治療的目的與意義、方法和 注意事項； 運動治療：運動治療的目的與意義、方法和 注意事項； 心理疏導：認識生活實踐與應(yīng)急對糖尿病的 影響，接受現(xiàn)實穩(wěn)定情緒； 自我監(jiān)測：尿糖、快速血糖等檢測方法；了 解飲食、運動與血糖的關(guān)系；,自我護理指導： 調(diào)整口服藥與胰島素用量方法；預防并發(fā)癥的方法；并發(fā)癥護理方法； 規(guī)律工作和生活；學會放松療法；了解飲食、煙酒與藥物等知識和疾病的關(guān)系； 了解外出旅游、宴會等活動的注意事項； 了解糖尿病急癥、低血糖的家庭緊急處理、何時與醫(yī)生聯(lián)系和即刻就一直到等。,全科醫(yī)生,社區(qū)護士 社會工作者,糖尿病相關(guān)專家,病人及其家屬,控制疾病 減輕癥狀 預防并發(fā)癥 掌握自我護理能力,社區(qū)糖尿病控制：以目標為中 心的團隊合作模式,（1）個體化管理 （2）?？?、全科互動；雙向轉(zhuǎn)診,糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,人群管理指標,（1）糖尿病人知識知曉率 （2）糖尿病人管理率 （3）糖尿病人控制達標率 （4）糖尿病人生命質(zhì)量評估 （SF-36量表）,三、個人（個體）管理,（一）健康檔案（文字管理）： 1、個人健康檔案（基本情況） Personal Health Record 姓名、性別、出生日期、民族、單位、住址、醫(yī)療單位類型、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、血型、藥物過敏史、個人史（疾病史）、家族史、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況、飲食習慣、睡眠習慣。,2、家庭情況 Family Health Record 家庭成員資料 家系圖,3、健康問題目錄（個人） 就醫(yī)日期、就診原因、發(fā)生日期、問題名稱、管理計劃、治愈日期、接診醫(yī)生； 糖尿病、高血壓、肥胖等。,4、家庭健康問題 食鹽量、食甜食、糖尿病家族史,（二）診斷性評估,病史 家族史 體格檢查 實驗室檢查 糖尿病分類、并發(fā)癥評估、指導診治、判斷預后。,案 例,丁友竹，女，80歲。,診斷性評估,高血壓級，極高危 冠心病穩(wěn)定型心絞痛 2型糖尿病 高脂血癥,（三）治療措施,健康教育 飲食 運動 藥物 自我監(jiān)測：BMI,腎功能，血糖，糖化血紅蛋白，ECG,UCG,血脂；監(jiān)測表格。,藥物治療,蒙諾（ACEI） 10mg Qd 拜新同 30g Qd 消心痛 10g Tid 格華止 0.5 Tid 拜唐蘋 50g Tid 拜阿司匹林 0.1 Qd 洛伐他汀 20g Qd,2型糖尿病監(jiān)測表格,每年至少一次綜合評估。,糖尿病管理