社會其它相關(guān)論文-過度市場化與高度分權(quán)化是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū).doc

社會其它相關(guān)論文-過度市場化與高度分權(quán)化是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)【內(nèi)容提要】本文認(rèn)為，衛(wèi)生領(lǐng)域的過度市場化和高度分權(quán)化是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)，也是造成中國衛(wèi)生績效低下、衛(wèi)生體制糟糕的主要根源。因此，建議確立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療支出的政府主導(dǎo)地位，特別要強(qiáng)化中央財政的支出責(zé)任，建立不同層級政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。通過有效的體制構(gòu)建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全民健康保障?！菊}】時事評論【關(guān)鍵詞】市場化/分權(quán)化/衛(wèi)生改革/績效【正文】健康權(quán)是最基本的公民權(quán)利，是社會起點公平的重要保障，也是經(jīng)濟(jì)和社會可持續(xù)發(fā)展的保障，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責(zé)。市場經(jīng)濟(jì)體制改革和財政分權(quán)改革以來，我國經(jīng)濟(jì)財政狀況不斷向好，衛(wèi)生費用增長很快，然而衛(wèi)生績效卻不容樂觀。中國醫(yī)療衛(wèi)生體系從改革前被國際組織推崇的典范“淪落”為當(dāng)前的反面案例（注：WorldBank，1990，1997；Killingsworth，2002。），結(jié)果令人深思。本文認(rèn)為，衛(wèi)生領(lǐng)域的過度市場化和高度分權(quán)化是問題的主要根源。因此，建議確立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療支出的政府主導(dǎo)地位，特別要強(qiáng)化中央財政的支出責(zé)任，建立不同層級政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。通過有效的體制構(gòu)建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全民健康保障。一、近年來中國醫(yī)療衛(wèi)生呈現(xiàn)出高度市場化和分權(quán)化特征（一）醫(yī)療改革與發(fā)展過程中的過度市場化隨著我國經(jīng)濟(jì)實力的不斷增強(qiáng)，衛(wèi)生總費用也持續(xù)增長，2003年衛(wèi)生總費用達(dá)6623.3億元，占當(dāng)年GDP比重由改革開放初期的3左右上升到2003年的5.65。從結(jié)構(gòu)變化來看，改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出比重上升很快，從1980年占衛(wèi)生總費用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均醫(yī)療費占其消費支出比重也呈上升趨勢，成為僅次于食品、住房的第三大開支。同一時期，政府的衛(wèi)生支出卻從36.2下降到17.2，平均每年降低約1個百分點。從這種結(jié)構(gòu)變化里，可以清晰地看出，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)出高度市場化的特征。在歐美發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用平均約占GDP的10，其中的8090由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國那樣市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6（2003年）。與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同我國相近的國家相比，泰國政府衛(wèi)生投入占全部衛(wèi)生費用的56.3（2000年），墨西哥占33（2002年），也都大大高于我國的水平。具體到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，政府支出也基本上是在逐年減少。上世紀(jì)七八十年代，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均在30以上，2000年這一比重下降到7.7。由于政府投入水平過低，醫(yī)院運行主要靠向患者收費，從機(jī)制上出現(xiàn)了市場化的導(dǎo)向。群眾醫(yī)療交費，不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼，一些醫(yī)院靠貸款和其他方式融資購買高級醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓，相當(dāng)一部分也要靠患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用來償還。（二）體制變革中的高度分權(quán)化從上世紀(jì)80年代以來，我國財政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的支出職責(zé)交給了地方政府。與此相隨，衛(wèi)生領(lǐng)域也進(jìn)行了大規(guī)模的分權(quán)改革，財政事權(quán)的下移也涉及到了衛(wèi)生領(lǐng)域。在過去10年中，從支出結(jié)構(gòu)上看，中央政府衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生預(yù)算總支出的5，中央本級衛(wèi)生支出約為2，其他均來自地方政府支出，而在地方政府層次，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)又共支出了預(yù)算的5560。這表明我國地方政府（特別是基層政府）是衛(wèi)生公共支出的主體。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟(jì)國家通常由中央政府和省級政府為主負(fù)擔(dān)教育和醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。二、市場化與分權(quán)化的雙重推進(jìn)（一）衛(wèi)生市場化改革的演進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革的起溯點一般為1985年，標(biāo)志性的文件是1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)的衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告，其中提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。此后，1988年衛(wèi)生部、財政部、人事部等五部委發(fā)布了關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見，進(jìn)一步提出了市場化的具體措施。如“積極推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種形式的承包責(zé)任制”和“允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)，有條件的項目也可進(jìn)行有償超額勞動”；在公共衛(wèi)生方面，允許“衛(wèi)生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等單位根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對各項衛(wèi)生檢驗、監(jiān)測和咨詢工作實行有償服務(wù)”，甚至“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實行以副補(bǔ)主，組織多余人員舉辦直接為醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)的第三產(chǎn)業(yè)或小型工副業(yè)”；而在財政經(jīng)費保障方面，則是“國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)費補(bǔ)助，除大修理、大型設(shè)備購置及離退休人員經(jīng)費外，實行定額包干。”正式啟動的醫(yī)改，核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，基本上是復(fù)制了國企改革的模式。在市場化醫(yī)改過程中，點名手術(shù)、特殊護(hù)理、特需病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。中央有關(guān)部門雖然沒有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全面商業(yè)化、市場化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。2000年，國務(wù)院辦公廳批轉(zhuǎn)國家體改辦等八部委關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生工作體制改革的指導(dǎo)意見，其政策要點是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開，定位為營利性機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價格放開，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類為非營利機(jī)構(gòu)，追求公益目標(biāo)。同時提出“擴(kuò)大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營自主權(quán)，實行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主管理，建立健全內(nèi)部激勵機(jī)制與約束機(jī)制”。在國家明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性與非營利性之后，一些“熱錢”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。許多規(guī)模較大的民營營利性醫(yī)院，也正是在這時建立起來的，較大規(guī)模的“市場化”改革從此開始。在上述政策導(dǎo)向下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也逐漸成為實行獨立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間逐步走向全面競爭，醫(yī)療服務(wù)的價格形成機(jī)制也主要依靠市場來決定。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營化。這種傾向套用了一個簡單的泛市場化邏輯：通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化競爭，提高機(jī)構(gòu)自身的運行效率并降低服務(wù)價格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購買服務(wù)的方式來提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，但實際結(jié)果卻大相徑庭。一個實證是江蘇省宿遷市從1999年開始的市場化改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部推向市場（注：19992004年，宿遷除2家公立醫(yī)院外，其他133家公立醫(yī)院均被拍賣，醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出。），實行私有化，在這場效仿“美國模式”的改革中，政府的負(fù)擔(dān)確實是減輕了，但醫(yī)療費用隨之迅速上漲，老百姓看病難、看病貴的問題變得更為突出。（二）財政分權(quán)化對衛(wèi)生市場化的倒逼衛(wèi)生市場化一方面來自于政府的市場化改革指導(dǎo)思想，另一個重要原因是財政體制變革中財政分權(quán)改革對衛(wèi)生市場化的倒逼。在財政分權(quán)改革中，上級政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級政府，下級政府在財力拮據(jù)、且缺少有效措施消除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)冗員的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場。地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化的重要促動因素。在財政分級包干