課件：3.消化性潰瘍.ppt

消化性潰瘍 ( peptic ulcer disease，PUD),第三章,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 陳錫美 教授 2004年9月12日,一、概念及流行病學(xué),概念 消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接 觸部位的慢性潰瘍。是一個(gè)慢性病，常反 復(fù)發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指 腸，故又稱為胃和十二指腸潰瘍（GU， DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃 黏膜)、術(shù)后胃上段空腸等。因PUD的發(fā) 生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關(guān),故名。,系常見病；10%的人口患過此??；臨 床上DU較GU多見；消化性潰瘍的發(fā) 作有季節(jié)性。 DU多發(fā)于2030歲, GU 多發(fā)于3040歲。GU男女比為 3.6 4.7:1; DU男女比為4.46.8:1。 GU： DU為1.55.6:1 。,流行病學(xué),二、病因和發(fā)病機(jī)制,侵襲性因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡（天平失衡學(xué)說）。 十二指腸潰瘍主要是侵襲因素增強(qiáng)， 而胃潰瘍主要是防御-修復(fù)因素減弱。,1.天平失衡學(xué)說,胃黏膜保護(hù)性因素 胃黏膜雙重屏障功能 胃黏膜血供與細(xì)胞快速更新功 能 胃黏膜分泌PG的促進(jìn)生長(zhǎng)和保護(hù)功能 胃和十二指腸協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)功能,胃黏膜損傷性因素 Hp感染 胃酸和胃蛋白酶 胃黏膜血流屏障，PG和表皮 生長(zhǎng)因子下降 運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),2.酸自身消化學(xué)說 （無酸，無潰瘍 No Acid , No Ulcer） 胃酸分泌高于正常的原因： a.壁細(xì)胞總數(shù)增多; b.壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng) ; c.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 ; d.迷走神經(jīng)張力增高;,S,L, H損傷粘膜的機(jī)理,實(shí)用消化病學(xué),3.幽門螺桿菌（ Hp ）感染 Hp的感染是消化性潰瘍的主要病因。 消化性潰瘍患者中Hp感染率高，DU最高（80%100%）。 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。 Hp感染改變了黏膜侵襲因素和防御因素之間的平衡。 Hp致潰瘍的關(guān)鍵在于破壞胃黏膜屏障。 Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎癥介質(zhì)、組分抗原的交叉反應(yīng)）。,African Americans 40-50%，Latino 60%, Eastern Europeans 50% Hp感染的世界流行病學(xué),Hp感染與消化性潰瘍的關(guān)系,無Hp，無潰瘍 ( No Hp, No Ulcer.),假說1：漏屋頂假說,假說2：Hp 感染促進(jìn)胃酸分泌 胃泌素關(guān)聯(lián)假說(gastrin-link hypothesis),4.非甾體類抗炎藥（NSAID） NSAID可直接損害胃粘膜， 還可抑制 COX而減少前列腺素的合成， 誘發(fā)潰瘍 特別是GU。 長(zhǎng)期攝入 NSAID可誘 發(fā)潰 瘍、 妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出 血、穿孔的發(fā)生率。,5.遺傳因素 隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用的認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。（到底是遺傳因素還是環(huán)境因素？因Hp有“家庭聚集”現(xiàn)象） 6.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 部分DU患者胃排空較常人快，而部分GU患者胃排空延遲并合并有胃十二指腸反流。,7. 應(yīng)激和心理因素 應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響 胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流的調(diào) 控。 心理因素對(duì)消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有 明顯影響。 8.其它危險(xiǎn)因素 a.吸煙 b.飲食 c. 病毒感染,三、病理（肉眼及顯微鏡觀察） 分為四層：急性炎性滲出；纖維素樣壞死；肉芽組織；基底層。 潰瘍周圍黏膜充血水腫。 部位 : 球部，胃，復(fù)合潰瘍； 數(shù)目：潰瘍可單發(fā)也可多發(fā)； 形態(tài)：常為圓形或橢圓型。 大?。篏U一般較DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm。 深度：潰瘍穿透漿膜層可穿孔；潰瘍基底破裂可出血。,四、臨床表現(xiàn) 癥狀 1. 疼痛 ： 部位 中上腹 性質(zhì) 持續(xù)或陣發(fā)性 具有慢性反復(fù)性，周期性發(fā)作 和節(jié)律性疼痛的特點(diǎn) 2. 消化不良：反酸、惡心嘔吐等 體征 中上腹具有固定而局限的壓痛點(diǎn),3.特殊類型的消化性潰瘍 無癥狀性潰瘍 占1530%，老年人多見。 老年人消化性潰瘍 癥狀不典型，要與胃 癌鑒別。 復(fù)合性潰瘍 胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰 瘍；占5%；幽門梗阻率高；惡變機(jī)會(huì)少。, 幽門管潰瘍 癥狀不典型；胃酸多；幽門梗 阻、出血、穿孔并發(fā)癥多見。 球后潰瘍 易漏診；夜間痛和背部放射痛多 見；易出血；治療效果差。,侵入性 活檢標(biāo)本行快速尿 素酶試驗(yàn) 活檢標(biāo)本Hp培養(yǎng) 病理切片找Hp 涂片染色鏡檢 標(biāo)本PCR檢測(cè),非侵入性 13C-、14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn) 血清抗體檢測(cè),五、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,、Hp檢測(cè),五、實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,2.胃液分析 GU患者胃酸正?；蚱?，部 分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的診 斷。 3.血清促胃泌素測(cè)定 診斷促胃液素瘤。,有典型的上腹痛病史，確診需X線鋇餐和 胃鏡檢查。 1. X線鋇餐檢查 直接征象：龕影 間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切 跡、十二指腸球部激惹和球部畸形；間接 征象只提示有潰瘍。,六、診斷(1),2. 胃鏡檢查 可直接觀察潰瘍還可取活檢和Hp檢查；對(duì) 潰瘍的診斷和良惡性潰瘍的鑒別優(yōu)于X線 鋇餐。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A1，A2）、 愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。,六、診斷(2),八、并發(fā)癥 1.出血 2.穿孔 3.幽門梗阻 4.癌變,治療的4 個(gè)目的：解除癥狀；減少并發(fā)癥；促進(jìn)潰瘍愈合；減少與抑制復(fù)發(fā)。 1.預(yù)防 生活規(guī)律； 避免勞累和緊張； 進(jìn)餐規(guī)律； 避免刺激性食物，少喝牛奶； 戒煙酒。,九、防治,2.1 針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療根除Hp的治療 有Hp感染的PUD,無論潰瘍活動(dòng)與否,應(yīng)根除Hp; 根除Hp的方案有兩種；有一線方案和二線方案； 一線方案：,2.藥物治療,雖然有多種藥物對(duì)HP有效，但在臨床實(shí)驗(yàn)中目前尚無單一藥物可有效根除HP，因此需聯(lián)合用藥 。 最優(yōu)方案為： OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg) OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg) OMC250奧美拉唑20mg,滅滴靈500mg,克拉霉素250mg,均為一日二次，療程7天,PPI主要依靠強(qiáng)抗分泌作用緩解潰瘍疼痛，本身對(duì)HP清除作用有限，主要是提高胃內(nèi)PH值以增強(qiáng)其它抗菌藥的作用 鉍劑可以直接殺滅HP，并增強(qiáng)其它抗菌藥的作用，并兼有胃粘膜保護(hù)作用；若抗生素選用相同，鉍劑方案可以獲得與PPI方案相同的根除率，但費(fèi)用低。,為何選PPI和CBS與抗生素合用,2. 2 針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療 （對(duì)“酸自身消化學(xué)說”行止酸治療）： （1）中和胃酸藥 堿劑(包括可溶性和不溶性) 例如胃舒平、蘇打片、氫 氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方 （2）抑制胃酸分泌藥 包括3種受體阻滯劑和 質(zhì)子泵阻滯劑,抑酸劑作用靶點(diǎn),抑酸劑常用藥物,GRA： 丙谷胺(proglumide),MRA: 普魯苯辛(probenthine) 阿托品(Atropine) 山莨宕堿(654-2) 哌侖西平(prienzepine),抑制胃酸分泌，同時(shí)可解痙止痛，但副作用大而較少應(yīng)用,胃腸道選擇性M受體阻滯劑，可提高療效，減少副作用,西咪替丁(cimetidine) 1970年 第一代 雷尼替丁(ranitidine) 1976年第二代 法莫替丁(famotidine) 1981年第三代 尼扎替丁(nizatidine) 羅沙替丁(roxatidine),奧美拉唑(omeprazole) 潘托拉唑(pantoprazole) 蘭嗦拉唑(lansoprazole) 雷貝拉唑(rabeprazole),2.3 針對(duì)保護(hù)和增強(qiáng)胃粘膜的治療方案 抗胃蛋白酶劑 硫糖鋁 潰瘍隔離劑 膠體鉍劑 如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍 細(xì)胞保護(hù)劑 前列腺素E衍生物 如喜克潰、米 索前列醇、惠加強(qiáng)、生胃酮、胃 前素等。,現(xiàn)代胃腸病學(xué) 潘國(guó)宗 教授,.4 胃腸動(dòng)力藥,多潘立酮 西沙比利 莫沙比利,3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 去除危險(xiǎn)因素：HP感染、NSAID、煙酒等； 注意Hp的“去除”與“根除”。 維持治療：多用H2RA，短者36月，長(zhǎng)者12 年。有并發(fā)癥和難治性潰瘍易復(fù) 發(fā)，高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對(duì)潰 瘍及并發(fā)癥不能承受，這些是預(yù) 防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對(duì)象。,Good Bye !,后面內(nèi)容直