課件：常見肛腸疾病的診斷和治療.ppt

我期望 帶給你最好的,常見肛腸疾病的診斷和治療,懷化濟(jì)民醫(yī)院普外科 王東亞 二0一四年三月,目錄,1.解剖生理概要,2.肛腸檢查方法,3. 肛腸疾病概論,4. 痔瘡,5. 肛瘺,7.肛周膿腫,8. 直腸息肉,9.直腸脫垂,10.潰瘍性結(jié)腸炎,11.肛周惡性腫瘤,12.慢性便秘治療,6. 肛裂,四大金剛？,第1節(jié) 肛腸解剖生理概要,直腸、肛管的解剖 直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm 肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約2.5-4cm,直腸肛管肌及其周圍間隙 直腸肛管肌肉 肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。 肛管外括約肌 分為皮下部，淺部和深部 肛管外括約肌組成三個肌環(huán) 聯(lián)合縱肌 固定肛管，協(xié)助括約肌功能 肛提肌的作用 肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用,肛管直腸環(huán)的組成及其意義 是由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸肌）纖維共同構(gòu)成的肌環(huán) 繞過肛管直腸分界，指 診可捫及 是括約肛管的重要結(jié)構(gòu) 完全切斷則大便失禁,肛管括約肌環(huán),肛管、直腸周圍間隙 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） 肛門周圍間隙,間隙內(nèi)為脂肪和疏松結(jié)締組織 容易形成肛管直腸周圍膿腫,直腸和肛管的血管,直腸肛管動脈血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A 靜脈回流： 直腸上V門靜脈 直腸下V、肛門V下腔V,直腸肛管淋巴引流 上組直腸上A淋巴結(jié) 中組直腸下A淋巴結(jié) 下組腹股溝淋巴結(jié),直腸肛管淋巴引流,直腸肛管的神經(jīng) 直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢 直腸的副交感神經(jīng)對直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)） 肛管及其周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng),直腸和肛管生理 直腸： 排便、吸收和分泌功能 吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物 分泌粘液以利排便 肛管： 主要功能是排泄糞便 直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié),齒狀線上下結(jié)構(gòu)差異,第2節(jié) 肛（直）腸檢查方法,肛腸檢查常用體位,內(nèi)痔脫出， 直腸息肉， 直腸脫垂,肛腸疾病診斷檢查方法,排糞造影 盆底肌電圖 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 肛管直腸測壓,CT、MRI 鋇灌腸造影 電子結(jié)腸鏡 直腸腔內(nèi)超聲,基本檢查,輔助檢查,功能檢查,切記！最重要的檢查是,肛腸疾病基本檢查,肛門視診 觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等 直腸指診 又稱肛門指檢。應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液 肛鏡檢查 由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等,肛門鏡、直（乙狀結(jié)）腸鏡,肛腸檢查記錄方法 順時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。,表明體位,按時鐘定位,重視直腸指診！ 是簡單但重要的臨床檢查方法。 70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)。 而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診。,結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查目前臨床上應(yīng)用廣泛，不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療。,結(jié)腸鏡檢查禁忌癥,1. 肛門、直腸有嚴(yán)重的化膿性炎癥，或疼痛性病灶，如肛周膿腫、肛裂。 2. 各種急性腸炎、嚴(yán)重的缺血性疾病及放射性結(jié)腸炎，如細(xì)菌性痢疾活動期、潰瘍性結(jié)腸炎急性期，尤其暴發(fā)型者。 3. 婦女妊娠期，曾做過盆腔手術(shù)及患盆腔炎者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，慎重進(jìn)行，婦女月經(jīng)期一般不宜做檢查。 4. 腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及各種原因?qū)е碌哪c腔狹窄者。 5. 肝硬化腹水、腸系膜炎癥、腹部大動脈瘤、腸管高度異常屈曲及癌腫晚期伴有腹腔內(nèi)廣轉(zhuǎn)移者。 6. 體弱、高齡病例以及有嚴(yán)重的心腦血管疾病，對檢查不能耐受者，檢查時必須慎重。小兒及精神病患者不宜施行檢查，必要時可在全麻下施行。 7.腹部手術(shù)后一個月內(nèi)、胃腸吻合手術(shù)后三個月內(nèi)不宜檢查,第3節(jié) 肛腸疾病概論,肛腸疾病種類,肛腸疾病從廣義說凡發(fā)生在肛門、肛管、大腸上的各種疾病都叫肛腸病，有100多種。 從狹義說是發(fā)生在肛門與直腸上各種疾病。常見的有痔瘡、肛裂、肛痿、肛周膿腫、肛乳頭瘤、肛隱窩炎、化膿性大汗腺炎、肛門狹窄、肛門失禁、肛門濕疣、肛門濕疹、肛門瘙癢癥、肛門周圍神經(jīng)性皮炎、肛門接觸性皮炎、肛門白化斑、肛門癬、肛門閉鎖、肛管炎、恥骨直腸肌綜合癥、骶尾部畸胎瘤、肛門良性和惡性腫瘤、肛管皮膚缺損、直腸尿道痿、蟯蟲病、直腸癌、直腸類癌、直腸息肉、脫肛、直腸前突、直腸炎(潰瘍性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特異性等)、克隆氏病、直腸陰道痿、直腸內(nèi)套疊、肛門直腸損傷和異物、糞嵌塞、肛門直腸神經(jīng)官能癥、孤立性直腸潰瘍綜合癥等數(shù)十種。,痔瘡 肛裂 肛瘺 肛周膿腫 被稱為肛腸疾病的四大疾病,肛腸疾病病因,肛腸疾病常見癥狀,肛門疼痛 肛門瘙癢 肛門墜脹,肛門腫物脫出 肛門流出分泌物,腹痛、腹脹、腹瀉,便血,肛腸疾病的預(yù)防,2.不食用不易消化的食物,1.少食高纖維食物,3.改變狼吞虎咽的習(xí)慣,5.注意鍛煉身體,6.適度補(bǔ)充纖維食物：,4.克服不良心理情緒,第4節(jié) 痔 瘡,什么是痔？,痔是齒線兩側(cè)直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。 中華醫(yī)學(xué)會定義：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊,痔的病因？,1.靜脈曲張學(xué)說 ：認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。 2.肛墊下移學(xué)說 認(rèn)為肛管上部正常肛墊的病理性肥大即痔。 “肛墊”肛管的粘膜下由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。,痔的近代概念肛墊學(xué)說,根據(jù)Thomson的新理論，經(jīng)1977年英國痔的專題討論會；1979年美、英、澳三國肛腸外科學(xué)會；最后于1984年在德國科倫堡舉行的第九屆結(jié)、直腸、外科學(xué)術(shù)會上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念 “痔”即肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，不分年齡、性別和種族 ，人人皆有，不能以為是一種病，只有肛墊組織發(fā)生異常（移位）并合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才稱為病，即痔病（hemonhoidel disease） 只有痔病才需要治療，治療目的是消除癥狀,內(nèi)痔（internal haemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位 外痔（external haemorrhoid）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合,痔的分類,內(nèi)痔 臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后 分為四度 I度 只在排便時出血，痔不脫出于肛門外 II度 排便時痔脫出肛門外，排便后自行還納 III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納 IV度 痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出,內(nèi)痔分度和病理,病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染、壞死。,內(nèi)痔臨床表現(xiàn),內(nèi)痔主要癥狀是無痛性便血。便時出血 大便帶血、噴射狀，嚴(yán)重者可有貧血。 當(dāng)有感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時表現(xiàn)為肛門疼痛。部分病人有肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。 痔塊脫出 內(nèi)痔二、三期可軟組織腫物脫出肛門外。 檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數(shù)目、部位。 內(nèi)痔肛鏡檢查。,內(nèi)痔的表現(xiàn),大便時鮮血噴出或滴出,肛內(nèi)腫物外脫,外痔,外痔是在齒狀線以下,由直腸下靜脈屬支痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。 常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔、炎性外痔。 外痔表面蓋以皮膚，可以看見，不能送入肛內(nèi)，不易出血，以疼痛和有異物感為主要癥狀。 血栓性外痔 多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛和腫塊短期長大是特點(diǎn)。,外痔種類,混合痔是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到度以上時多形成混合痔 。 有內(nèi)痔和外痔兩種特性。,混合痔,環(huán)形痔,混合痔,混 合 痔,靜止期,急性期,痔瘡的表現(xiàn),內(nèi) 痔： 便時鮮血、腫物外脫 外 痔： 異物感、疼痛、瘙癢 混合痔：內(nèi)痔+外痔,主要靠肛門直腸檢查： 肛門視診 直腸指診 肛門鏡檢查 在診斷痔的同時需與直腸癌、直腸息肉 、直腸脫垂相鑒別！,痔瘡診斷與鑒別診斷,應(yīng)遵循以下三個原則 無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”。 有癥狀的痔無需根治，只需“改善癥狀”。 以“保守”“簡單”為主，“手術(shù)治療”為輔。,痔瘡治療原則,只需拔刺,痔瘡保守治療,一般治療: 多飲水，適量進(jìn)食膳食纖維； 定時排便，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉； 熱水坐浴，保持會陰清潔； 肛管內(nèi)用痔瘡栓劑，中醫(yī)藥內(nèi)服外敷； 血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。,一般治療對各類痔的治療都是必須的！,保守治療藥物,口服藥物：消腫止痛、改善微循環(huán) 常用藥：槐角丸、痔血膠囊、愛脈朗 塞藥法： 止痛、消炎、粘膜保護(hù)和修復(fù) 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太寧栓、馬應(yīng)龍 敷藥法： 消腫止痛、活血化瘀 熊珍膏、黃連膏、馬應(yīng)龍、魚石脂油膏 熏洗法： 活血、止痛、收斂 苦參湯、活血散瘀湯、熏痔湯,痔瘡治療方法,1.注射療法 2.痔套扎法 3.枯痔療法 4.內(nèi)痔結(jié)扎法 5.外剝內(nèi)扎法 6.PPH 手術(shù) 7.肛腸治療儀 ？,痔瘡注射療法,注射療法是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。是世界通用和公認(rèn)的療法。 適應(yīng)癥： （1）各期內(nèi)痔； （2）年老體弱貧血者，以及有較嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者； （3）混合痔的內(nèi)痔部分，有顯著止血效果。 禁忌證：任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法；合并嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者？,注射常用的硬化劑,5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油。 最常用：消痔靈注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸櫞酸鈉、明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、亞硫酸氫鈉,硬化劑注射方法,肛門鏡下內(nèi)痔局部注射。早期內(nèi)痔及內(nèi)痔出血，用把藥液注射到黏膜下層；用量相當(dāng)于內(nèi)痔的體積為宜。 中、晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔，按四步注射法進(jìn)行。（1）直腸上動脈右前、右后和左側(cè)分支注射；(2)痔區(qū)黏膜下層注射；（3）黏膜固有層注射；（4）右前、右后和左側(cè)的竇狀靜脈下極注射。,內(nèi)痔膠圈套扎術(shù),內(nèi)痔膠圈套扎術(shù),美國COOK痔瘡槍,枯痔療法,枯痔療法是祖國中醫(yī)學(xué)治痔瘡的傳統(tǒng)療法，是用中藥制成枯痔散（涂于痔團(tuán)表面）或枯痔釘（釘入痔團(tuán)），使痔核壞死、枯干和脫落，傷口自愈的一種腐蝕療法 。,適應(yīng)癥：各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。 禁忌癥：各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。,優(yōu)點(diǎn)：可避免其他療法造成局部瘢痕化，形成 肛門狹窄，給復(fù)發(fā)后再次手術(shù)造成困擾。 缺點(diǎn)：病程長，病人痛苦較大，且藥物的毒副作用較大，現(xiàn)在已少應(yīng)用。,,外痔傳統(tǒng)手術(shù)療法,1 單純切除法 直接作放射狀梭形切口切除痔核。 2 靜脈叢剝離法 外痔靜脈叢剝離至齒線附近結(jié)扎或直接切除，相鄰切口間注意保留足夠皮橋。 3 血栓外痔剝離術(shù) 在腫塊中央作放射狀或梭形切口，將血栓剝離并摘除，修剪皮瓣。 以上主要是針對外痔的手術(shù)療法。,,內(nèi)痔傳統(tǒng)手術(shù)療法,1 結(jié)扎療法 阻斷血供，壞死脫落，修復(fù)。,可分為： 單純結(jié)扎法 貫穿結(jié)扎法 結(jié)扎注射法 內(nèi)痔原位縫閉術(shù) 于3.7.11點(diǎn)痔上動脈末支開始連續(xù)柱狀縫合，每痔核縫合約5針。,痔環(huán)切術(shù) 環(huán)形痔核完成切除，粘膜斷端對位縫合。 缺點(diǎn)：創(chuàng)面大，出血多，粘膜外翻及肛門狹窄等。,,外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù),臨床適用于各期混合痔的治療。此外，根據(jù)此術(shù)式還進(jìn)行了改進(jìn)，產(chǎn)生了很多新的術(shù)式：包括截?cái)嘟Y(jié)扎術(shù)，分段結(jié)扎術(shù)等。,PPh吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids),2003年9月27日湘雅醫(yī)院廖國慶教授（右）和我院王東亞醫(yī)生完成懷化市首例PPH手術(shù),PPH手術(shù)適應(yīng)癥、 禁 忌 癥,適應(yīng)癥： 嚴(yán)重二度、三度、四度的內(nèi)痔，及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔 直腸粘膜脫垂,禁 忌 癥: 1. 一般情況差、凝血機(jī)制差、嚴(yán)重肝腎功能不全、大量腹水等 2. 惡性腫瘤晚期病人 3. 吻合器手術(shù)治療大型外痔無效 4.既往肛門手術(shù)史，肛門疤痕狹窄 5.既往行PPH手術(shù),PPH手術(shù)吻合器,PPH術(shù)前,PPH術(shù)后,PPH手術(shù)示意圖,PPH另專題講座 但不可能都學(xué)會,新設(shè)備：美國HCPT微創(chuàng)技術(shù) 肛腸綜合治療儀,濟(jì)民醫(yī)院,我們普外科的東東，好好學(xué)、好好用，掙大錢！,HCPT技術(shù)原理,利用高頻電容式電場產(chǎn)熱原理，對儀器的振蕩頻率、輸出功率、治療電極的設(shè)計(jì)以及測試，計(jì)算出痔瘡組織在該儀器下的電解常數(shù)和電導(dǎo)率，得到儀器、電極、組織三者最佳匹配。使治療在最短時間內(nèi)達(dá)到治療部位的組織水分蒸發(fā)、壞死、干結(jié)、繼而脫落。當(dāng)達(dá)到治療效果時，生物組織電阻抗由小變大，組織的電阻抗和儀器輸出阻抗相配時(組織干結(jié)炭化) 儀器自動鳴音提示，解決了人為時間設(shè)定的技術(shù)難題。,HCPT適應(yīng)癥、禁忌癥,適應(yīng)癥: 內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛瘺、脫肛、肛周濕疹、肛周膿腫,肛乳頭纖維瘤等各種肛腸疾病。,禁忌癥： 1、肛門周圍有急性膿腫或濕疹； 2、內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉； 3、因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔； 4、內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液病； 5、臨產(chǎn)期孕婦；,HCPT六大優(yōu)勢,1、精確度高 采用數(shù)字化視覺精確定位病灶,輔助手術(shù)順利進(jìn)行; 2、恢復(fù)更快 術(shù)后傷口恢復(fù)快、不影響肛門正常功能; 3、痛苦更小 手術(shù)過程中對病灶局部或完全麻醉,患者痛苦小; 4、并發(fā)癥低 術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后復(fù)發(fā)、肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥低; 5、微創(chuàng)安全 手術(shù)整個過程在電腦精密控制,微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠； 6、一機(jī)多用 可治療痔瘡、肛瘺、肛乳頭瘤、肛裂、肛周膿腫等多種肛腸疾病。,HCPT手術(shù)過程示意圖,第5節(jié) 肛 瘺,什么是肛瘺？,肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個,多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起。 也可因腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷等引起肛瘺。,肛瘺的病因？,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型，最常見70% 經(jīng)肛管括約肌型 25 肛管括約肌上型 4 肛管括約肌外型 1 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,肛瘺的分類,肛瘺的四種解剖類型,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,按瘺管位置高低分類,肛瘺的分類圖,肛瘺的形成？,肛瘺臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹 瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管 經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性。,肛瘺的診斷 有肛門周圍膿腫病史 瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物 肛周皮膚可見一個或多個外口：外口與位置的關(guān)系Goodsall規(guī)律 特殊檢查尋找和確定內(nèi)口 （1)直腸指檢或肛門鏡檢查 (2)探針檢查 (3)染色檢查:外口注入美蘭12ml，拉出紗布，如染色即證明有內(nèi)口存在 (4)X線碘油瘺管造影，必要時行CT和MRI,確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要！,Goodsall規(guī)律,肛瘺的治療,適用低位肛瘺 底小口大“V”傷口,適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合。,適用高位單純性肛瘺或復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療,瘺管切開術(shù),肛瘺切除術(shù),肛瘺掛線法,找到肛瘺內(nèi)口和切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵！,手術(shù)注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，防止術(shù)后大便失禁。,肛瘺掛線療法,方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗絲線，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后再帶過橡皮筋，用絲線扎緊。 注意:在收緊橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，35天再拉緊一次，2周完全斷裂。,第6節(jié) 肛 裂 Anal Fissure,肛裂（anal fissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍 好發(fā)部位：后正中線，前正中線 多見于青中年人,病因及病理 可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染 肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯(lián)征” 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血 疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛 -便后緩解-緩解后再次疼痛 可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢,治療 非手術(shù)治療 原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合 排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔 口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢 擴(kuò)肛 手術(shù)療法 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),第7節(jié) 直腸肛管膿腫 Anorectal Abscess,直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺 急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺,病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起 也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等 克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫 肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,直腸肛管膿腫的位置,以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫,臨床表現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等 診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道,治療 非手術(shù)治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時疼痛 手術(shù)治療 膿腫切開引流 膿腫切開并掛線手術(shù),第8節(jié) 直腸息肉,結(jié)直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結(jié)直腸息肉?。╬olyposis of colon and rectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非腫瘤性息肉,結(jié)直腸息肉病,Peutz-Jeghers綜合征,家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,結(jié)直腸息肉,管狀腺瘤 75%90% 絨毛狀腺瘤7%15% 管狀絨毛狀腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉,（未經(jīng)治療100癌變）,Peutz-Jeghers,FAP,檢查方法與診斷 結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結(jié)腸鏡下切除 2cm 腫瘤性息肉 腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除,病理診斷為癌，有如下之一 有浸潤粘膜肌層 及侵犯血管、淋巴管 分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理,第9節(jié) 直 腸 脫 垂 Rectal Pro1apse,直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectal pro1apse) 病因和病理 1解剖因素 2腹壓增加 3其它 臨床表現(xiàn) 早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感 診斷 臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測壓等 治療 一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病 注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定 手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏 膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等,典型直腸脫垂,第10節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療 Surgical Treatment of Ulcerative Colitis,潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變 可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個結(jié)腸或及回腸末端 臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重,IPAA,全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù),手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式,病人年齡與全身狀況 病變的范圍、程度和緩急 是否存在不典型增生和癌變 肛管括約肌功能,外科指征 中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀 （壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎） 及癌變,結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù),第11節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤,肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視 占全部結(jié)直腸癌的25 肛管癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤 肛周癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、Bowens病、Paget病和基底細(xì)胞癌 肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的47倍 女性多見，約為男性的25倍 而肛周癌男性多見,鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛門周圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85 病理 癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀 癥狀 有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀 治療方法 傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等 由于Miles手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能,基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma) 發(fā)生率僅次于鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人 病理 癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍 治療 腫瘤局部廣泛切除可滿足治療上的要求?；准?xì)胞癌對放射治療敏感,惡性黑色素瘤(malignant melanoma) 惡性程度高，來源于黑色素細(xì)胞的惡變 病理 一般均呈息肉狀突起，也可呈潰瘍型 癥狀 便血是最常見的臨床表現(xiàn)，另外有腫塊脫出和肛門處疼痛感 鑒別診斷 易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別 治療 根治性的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對放療不敏感,一穴肛原癌(cloacogenic carcinoma) 多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良 病理 斑塊、結(jié)節(jié)、息肉或潰瘍狀 圍繞肛管和直腸蔓延，廣泛侵犯肛管和直腸周圍組織 常侵犯陰道、前列腺、尿道和膀胱。 最容易侵犯直腸周圍淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝和肺。 治療 早期應(yīng)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù) 如腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)附加腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù) 高分化無侵犯的小病灶也可作廣泛局部切除。 術(shù)后放療、化療可改善手術(shù)效果,第12節(jié) 慢性便秘的外科治療 Surgical Treatment of Chronic Constipation,便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意 慢性便秘（chronic constipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長而升高,病因 便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起 結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動失調(diào)） 肛管括約肌功能失調(diào)引起。 其他：消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。 分類 慢傳輸型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即