課件：病例討論羊水栓塞 .ppt

,病 例 討 論,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism，AFE,女性，35歲，身高164cm，體重99kg。 停經(jīng)9月入院待產(chǎn)，超聲示雙胎妊娠。 既往體健。 術(shù)前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。 診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。,病人資料,L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面達(dá)T8水平。 手術(shù)開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴(kuò)容，繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注。,麻醉方式,9時(shí)05分手術(shù)開始，BP 110/70mmHg，HR 95次/分，SpO2 100%。 9時(shí)14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。 胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250g肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉(zhuǎn)，行子宮縫合。,疾病過程,9時(shí)25分突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，測BP 85/55mmHg，HR 120次/分，繼之出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%。 考慮羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時(shí)靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強(qiáng)的松龍50mg，另甲級強(qiáng)的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。 持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。,繼續(xù)手術(shù)縫合，術(shù)后送ICU嚴(yán)密監(jiān)測無任何異常，1小時(shí)后送返病房。 術(shù)后恢復(fù)順利，7天后痊愈出院。,分析討論,AFE是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，發(fā)病率約為1:8000-80000，死亡率高達(dá)50%86% 。 病因?qū)W：羊水中的有形物質(zhì)(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。,AFE發(fā)病機(jī)理,AFE確切發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。 有學(xué)者認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質(zhì)，誘發(fā)支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應(yīng)，從而短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、心排量銳減，甚至誘發(fā)急性肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭或DIC，嚴(yán)重者可致心跳驟停。,AFE高危因素,宮縮劑使用不當(dāng)致子宮過強(qiáng)收縮 胎膜早破或人工破膜 高齡產(chǎn)婦或多胎經(jīng)產(chǎn)婦 過期妊娠、巨大兒 死胎 前置胎盤、胎盤早剝 手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等導(dǎo)致病理性血竇開放 過敏性體質(zhì),臨床表現(xiàn),早期臨床多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅(qū)癥狀和體征。 如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)；如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)以下典型的臨床表現(xiàn)。,呼吸循環(huán)衰竭 ： 暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。 緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向 多系統(tǒng)臟器損傷：腎臟受損出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。,診斷,主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。 輔助檢查 X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。 肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。 DIC實(shí)驗(yàn)室檢查,美國AFE臨床診斷國家標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停 產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴(yán)重出血 上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張、子宮收縮、分娩及剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi) 對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。,治療,AFE搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮。 抗過敏:及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松2040mg或氫化可的松300500mg加入液體中靜滴)。 糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2） 。 解除肺動(dòng)脈高壓 罌栗堿3090mg加25%5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。 阿托品12mg，每1530分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。 氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。,抗休克： 擴(kuò)充血容量 糾正酸中毒(碳酸氫鈉） 調(diào)整血管緊張度（血管活性藥） 預(yù)防DIC： 盡早使用肝素抑制血管內(nèi)凝血（出現(xiàn)癥狀10min內(nèi)）。 胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補(bǔ)充纖維蛋白原等，以補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。,防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時(shí)西地蘭0.20.4mg 防治腎功能衰竭：在血容量補(bǔ)足及血壓回升后，如每小時(shí)尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時(shí)盡早開始血液透析。 預(yù)防感染：抗生素 產(chǎn)科處理 羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護(hù)孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。 產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時(shí)，必要時(shí)行次全子宮切除術(shù)。,疾病特點(diǎn),產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的發(fā)病常見于宮縮過強(qiáng)或胎膜破裂時(shí)，以肺動(dòng)脈高壓、休克為主。 產(chǎn)后發(fā)病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。 臟器衰竭若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及生命。,本病例特點(diǎn)： 高齡產(chǎn)婦、雙胎妊娠、行剖宮產(chǎn)手術(shù)、術(shù)中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素 胎兒娩出后因?qū)m縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內(nèi)殘留的羊水?dāng)D壓進(jìn)入血循環(huán)，從而導(dǎo)致了AFE的發(fā)生。 出現(xiàn)可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時(shí)間應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，同時(shí)面罩供氧改善氧合，應(yīng)對及時(shí)。,體 會(huì),對于剖宮產(chǎn)患者，尤其是具備AFE高 危因素者，術(shù)中應(yīng)有足夠的搶救意識。 嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)可疑AFE臨床癥狀應(yīng)立即開始搶救，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡力阻斷病情進(jìn)展，力爭避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。,謝謝大家,Thank you,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,感謝您的