課件：第七章-外科感染病人的護(hù)理.ppt

,第七章 外科感染病人的護(hù)理,2019,-,1,教學(xué)目標(biāo),了解外科感染的分類、病因、病理生理、常見外科感染的種類及特點(diǎn)。 熟悉外科感染的結(jié)局、處理原則、護(hù)理措施。 掌握外科感染的臨床表現(xiàn)、常見軟組織急性化膿性感染的概念。 熟悉手部急性化膿性感染的表現(xiàn)。 掌握全身性感染、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施,2019,-,2,第一節(jié) 概述,感染（infection）:是由病原菌侵入人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。 其病原體：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等,2019,-,3,外科感染（surgical infection） 需要外科手術(shù)治療的感染，包括：創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)等并發(fā)的感染。 特點(diǎn)： 1、多種細(xì)菌引起的混合感染 2、局部癥狀、體征顯著，嚴(yán)重時(shí)全身表現(xiàn) 3、大多不能自愈或單靠抗生素治愈，需清創(chuàng)、引流、切開等外科處理,2019,-,4,病因：,病菌的致病因素 1、病菌有粘附因子 2、病菌毒素：內(nèi)、外毒素、胞外酶 3、侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率,2019,-,5,病因,機(jī)體的易感性 1、局部因素：皮膚和粘膜的破損；體內(nèi)腔管阻塞；血管或體腔內(nèi)留置導(dǎo)管；局部組織缺血或血流障礙；局部異物殘留。 2、全身因素：創(chuàng)傷、休克、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、化療等。 3、條件因素：條件性感染、二重感染,2019,-,6,病理生理,感染后的炎癥反應(yīng) 1.局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙 2.全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多 感染的轉(zhuǎn)歸 1.炎癥局限：消退或形成膿腫 2.炎癥擴(kuò)散：膿毒癥、菌血癥 3.轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)。,2019,-,7,外科感染分類,1、病菌種類和病變性質(zhì) 非特異性感染（化膿性感染）：可由單一病菌導(dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病形成混合感染。病變通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿。 例如：癤、癰、丹毒、手部感染、急性淋巴結(jié)炎等 非特異致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等,2019,-,8,特異性感染：由特定的病菌引起，特定的細(xì)菌只引起特定的感染。感染的病程演變和防治措施各有特點(diǎn)。 例如：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病 特異性致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌,2019,-,9,2、病程： 急性感染 ：病程在3周內(nèi)的外科感染。大多數(shù)非特異性感染屬于此類。 慢性感染 ：病程達(dá)2個(gè)月的外科感染。部分急性感染遷延不愈可轉(zhuǎn)為慢性感染。 亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。急性感染遷延形成；致病菌毒力雖弱但卻有相當(dāng)?shù)哪退幮?；宿主抵抗力較弱,2019,-,10,3、其他分類 （1）病原體入侵時(shí)間： 原發(fā)性感染：由傷口直接污染引起的感染 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中發(fā)生的感染 （2）病原體來源： 外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入人體造成的感染 內(nèi)源性感染：由原存在體內(nèi)的病原體引起的感染,2019,-,11,（3）發(fā)生條件： 條件性感染（機(jī)會(huì)性感染）：通常條件下為非致病菌或致病力低的病菌，由于數(shù)量多和毒力增大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染。 醫(yī)院內(nèi)感染：在醫(yī)院內(nèi)因致病菌侵入人體引起的感染。 二重感染：指在一種感染的過程中出現(xiàn)了另一種微生物感染。,2019,-,12,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)：紅腫熱痛、功能障礙； 全身癥狀：發(fā)熱、頭痛乏力、全身不適、納差，甚至代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，感染性休克； 器官與系統(tǒng)功能障礙：嚴(yán)重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現(xiàn)休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。 特異性表現(xiàn)：特異性感染病人，如破傷風(fēng)表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。,2019,-,13,輔助檢查,1 血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例 2 細(xì)菌學(xué)檢查：可明確致病菌種類及指導(dǎo)用藥 3 影像學(xué)檢查：B超、X片、CT、MRI等 4 生化檢查 ：血清蛋白、肝功等,2019,-,14,處理原則,消除導(dǎo)致感染的病因和毒性物質(zhì)（膿液和壞死組織） 控制病菌生長(zhǎng) 增強(qiáng)機(jī)體防御能力 促進(jìn)組織修復(fù) 局部與全身性治療并重,2019,-,15,治療原則,局部處理 1.保護(hù)感染部位：避免受壓、患肢抬高、局部制動(dòng) 2.局部用藥：外敷藥物 3.物理治療：局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法 4.手術(shù)治療：局部形成膿腫，應(yīng)行膿腫切開引流,2019,-,16,護(hù)理措施,局部治療的護(hù)理 1.抬高患肢、局部制動(dòng)：可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥局限； 2.局部理療：促進(jìn)血液循環(huán)，減少滲出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使感染局限，形成膿腫，防止擴(kuò)散。 3.藥物外敷：魚石脂軟膏，促進(jìn)炎癥消退和局限；50硫酸鎂濕熱敷，加速腫脹消退和局限感染 4.配合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理。,2019,-,17,治療原則,全身治療 1.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質(zhì)、維生素的飲食，維持體液平衡和改善營(yíng)養(yǎng)狀況 2.抗生素治療：注意合理使用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇 3.對(duì)癥治療：全身中毒癥狀嚴(yán)重者，糖皮質(zhì)激素。體溫過高，物理降溫、藥物降溫；體溫過低，注意保暖；劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛藥,2019,-,18,護(hù)理措施,全身治療的護(hù)理 1.合理使用抗生素：了解藥物過敏史、做好過敏試驗(yàn)、有計(jì)劃分次給藥、注意配伍禁忌、觀察療效和不良反應(yīng)等 2.加強(qiáng)支持治療：提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)機(jī)體損傷組織的修復(fù) 3.對(duì)癥護(hù)理：針對(duì)全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予以對(duì)癥護(hù)理。,2019,-,19,第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染,一、癤 定義：俗稱疥瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、面、頸、腋部 不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。 病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降,2019,-,20,臨床表現(xiàn)： 初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，逐漸增大呈錐形隆起?；摵?，結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有波動(dòng)。膿栓脫落后破潰流膿，炎癥逐漸消退愈合。有的癤無膿栓，稍遲發(fā)生自行破潰 面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染。,一、癤,2019,-,21,2019,-,22,一、癤,處理原則 盡早促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早排膿，加強(qiáng)全身治療，消除全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)治療相關(guān)疾病如糖尿病 1、促使炎癥消退：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線理療。 2、排膿：出現(xiàn)膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液排出，但禁忌擠壓 3、全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療；補(bǔ)充維生素、營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體體抗力,2019,-,23,一、癤,護(hù)理措施： 1、防止感染擴(kuò)散： （1）保持癤周圍皮膚清潔、干燥、完整 （2）促進(jìn)局部血液循環(huán)：癤初期藥外敷、熱敷、理療 （3）促進(jìn)創(chuàng)口愈合：排膿/膿腫切開引流者，及時(shí)清創(chuàng)換藥 （4）合理應(yīng)用抗生素 （5）注意休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力,2019,-,24,一、癤,護(hù)理措施： 2、預(yù)防顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎 （1）避免擠壓未成熟的癤，尤其是“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤 （2）注意觀察：病人有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)化膿性感染征象 3、健康指導(dǎo)： （1）注意個(gè)人日常衛(wèi)生，保持皮膚清潔 （2）及時(shí)治療癤，防止感染擴(kuò)散 （3）對(duì)免疫力較差的老年人、小兒、糖尿病人加強(qiáng)防護(hù),2019,-,25,二、癰,定義：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。 病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。感染從一個(gè)毛囊底部開始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴(kuò)散，并向上侵入毛囊群，形成多個(gè)“膿頭”。,2019,-,26,臨床表現(xiàn) 局部：開始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)展，腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤(rùn)，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。 全身癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退，乏力和全身不適等，嚴(yán)重者可引起敗血癥、膿血癥。,二、癰,2019,-,27,2019,-,28,2019,-,29,二、癰,處理原則 1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時(shí)切開排膿，清除壞死組織、傷口內(nèi)填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎，每日更換敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，較大創(chuàng)面者需植皮。 2.全身治療：及時(shí)、足量使用廣譜抗生素、保證休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,2019,-,30,癰的切開引流,2019,-,31,二、癰,護(hù)理措施： 1、控制感染，維持正常體溫 （1）觀察并記錄癰的范圍、局部皮膚顏色、溫度及膿液性狀改變 （2）保持癰周圍皮膚清潔、干燥、防止感染擴(kuò)散。對(duì)癰表面已破潰或膿腫切開引流者，嚴(yán)格無菌操作下，及時(shí)換藥并更換敷料，清除壞死組織和膿液 （3）及時(shí)應(yīng)用抗生素：血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) （4）維持正常體溫：物理、藥物降溫，多飲水，24小時(shí)出入量，皮膚護(hù)理 （5）注意休息和營(yíng)養(yǎng) （6）避免擠壓未成熟的癰或感染病灶，防止感染擴(kuò)散,2019,-,32,二、癰,護(hù)理措施： 2、控制疼痛 3、預(yù)防膿毒血癥：注意有無突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈頭痛、意識(shí)障礙、心率、脈搏加快和呼吸急促；注意有無白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血培養(yǎng)陽(yáng)性等全身化膿性感染現(xiàn)象 4、健康指導(dǎo) （1）注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔 （2）對(duì)免疫力差的老年人及糖尿病人加強(qiáng)防護(hù),2019,-,33,三、急性蜂窩織炎,定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。 病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)菌感染而引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌。 特點(diǎn)：發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無明顯界限。,2019,-,34,三、急性蜂窩織炎,臨床表現(xiàn) 1.一般性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發(fā)紅發(fā)熱，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。病變位于較疏松的組織時(shí)，疼痛較輕；深部組織的急性蜂窩織炎，皮膚紅腫常不明顯，但有局部組織的腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯。,2019,-,35,三、急性蜂窩織炎,臨床表現(xiàn) 2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。下腹部、會(huì)陰部比較多見。初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。,2019,-,36,三、急性蜂窩織炎,3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽喉部，可引起喉頭水腫而壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。 4、新生兒皮下壞疽：多見于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位。,2019,-,37,2019,-,38,新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）,2019,-,39,三、急性蜂窩織炎,治療原則 1.局部處理： （1）局部制動(dòng)抬高，理療，外敷藥物。 （2）膿腫引流：形成膿腫應(yīng)切開引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。 2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑）和營(yíng)養(yǎng)支持治療。,2019,-,40,三、急性蜂窩織炎,護(hù)理措施： 1、控制感染，維持正常體溫 （1）定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫：高熱-物理降溫、藥物降溫，鼓勵(lì)飲水，24小時(shí)出入量 （2）合理應(yīng)用抗生素：創(chuàng)面分泌物-細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) （3）加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理：厭氧菌-3過氧化氫沖洗創(chuàng)面和濕敷；膿腫切開引流-引流通暢，及時(shí)換藥 （4）休息和營(yíng)養(yǎng)： 2、疼痛護(hù)理：患肢抬高制動(dòng)、用藥 3、防治窒息：頸面部感染的病人，觀察-呼吸費(fèi)力、呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息等癥狀-氣管插管等急救,2019,-,41,四、丹毒,定義：指皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，好發(fā)于下肢和面部。 病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布的區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較劇，但很少有組織壞死或化膿。治愈后易復(fù)發(fā)。,2019,-,42,四、丹毒,臨床表現(xiàn)：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，很少化膿破潰。 治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷；全身應(yīng)用抗生素。接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止醫(yī)源性感染，與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應(yīng)積極治療，避免復(fù)發(fā)。,2019,-,43,丹毒,2019,-,44,護(hù)理措施,1 做好床邊隔離 2觀察全身與局部癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 3 注意休息 抬高患肢,2019,-,45,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。 急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴(kuò)散到局部的淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。 致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。,2019,-,46,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn) 1.急性淋巴管炎： （1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒 （2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而致。淺層病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層無表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。 2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個(gè)淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。,2019,-,47,五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,處理原則 1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時(shí)，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時(shí)，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開引流。 2.全身：及時(shí)、合理使用抗生素。,2019,-,48,護(hù)理措施,1 注意休息 抬高患股 適當(dāng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 2 注意個(gè)人衛(wèi)生,2019,-,49,六、膿腫,定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。 臨床表現(xiàn)：淺部膿腫紅腫熱痛，有波動(dòng)感；深部膿腫紅腫不明顯，無波動(dòng)感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。 處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。,2019,-,50,膿腫,2019,-,51,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,臨床常見的手部急性化膿性感染包括： 甲溝炎、指頭炎、腱鞘炎和滑囊炎、掌深間隙感染 病因：手部輕微外傷、如擦傷、刺傷、切割傷、剪指甲過深和逆剝皮刺,2019,-,52,P103頁(yè),2019,-,53,甲溝炎,2019,-,54,甲溝炎、指頭炎,定義 甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發(fā)生微小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲溝皮膚損傷引起。 指頭炎：手指末節(jié)掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指刺傷引起。 兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。,2019,-,55,甲溝炎、指頭炎,臨床表現(xiàn) 1.甲溝炎：甲溝的一側(cè)皮膚紅腫熱痛，一般無全身癥狀。有的可以自行緩解，有的迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時(shí)治療可發(fā)展為指骨骨髓炎。 2.指頭炎：早期指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛，繼之腫脹加重、劇烈、跳痛，患肢下垂時(shí)加劇。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適等全身癥狀。感染進(jìn)一步加重，局部組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，指頭疼痛反而減輕，皮色有紅轉(zhuǎn)白。治療不及時(shí)，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。,2019,-,56,甲溝炎、指頭炎,治療原則： 甲溝炎：早期熱敷、理療、外用藥物，膿腫形成后切開引流，若為甲下膿腫，應(yīng)拔甲。 指頭炎：早期抬高患肢、理療或熱敷，一旦出現(xiàn)指頭明顯腫脹和跳痛，應(yīng)及時(shí)切開減壓和引流。 全身治療：使用抗生素，止痛。,2019,-,57,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,定義： 急性化膿性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化膿性感染，常因直接刺傷所致，腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化膿性滑囊炎。 致病菌多為金黃色葡萄球菌。,2019,-,58,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,臨床表現(xiàn) 急性腱鞘炎：患指半屈曲狀；明顯腫脹、疼痛，皮膚張力增加；伸指運(yùn)動(dòng)或觸及肌腱處加劇疼痛；整個(gè)腱鞘有壓痛。 急性滑囊炎：橈側(cè)滑囊炎繼發(fā)于拇指腱鞘炎，表現(xiàn)為拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指中節(jié)及大魚際腫脹壓痛。尺側(cè)滑囊炎多繼發(fā)于小指腱鞘炎，表現(xiàn)為小指及環(huán)指半屈狀，小指和小魚際處腫脹壓痛。,2019,-,59,急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎,治療原則： 急性化膿性腱鞘炎：早期非手術(shù)治療，無效及時(shí)切開引流，防止發(fā)生肌腱缺血、壞死。 滑囊炎：一旦確診，立即切開引流。 抗生素全身治療。,2019,-,60,手掌深部間隙感染,定義：手掌深部間隙分為尺側(cè)的掌中間隙和橈側(cè)的魚際間隙，均在屈肌腱的深面，兩個(gè)間隙可因手掌深部刺傷或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 臨床表現(xiàn)： 1.掌中間隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮膚緊張，壓痛明顯，手背組織疏松腫脹明顯，中指、環(huán)指、小指半屈狀，被動(dòng)伸直時(shí)疼痛加重。 2.魚際間隙感染：患處劇痛，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、壓痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能對(duì)掌，掌心凹存在。,2019,-,61,手掌深部間隙感染,治療原則 局部：早期制動(dòng)、理療，及早切開引流。 全身：抗生素治療，加強(qiáng)支持療法。,2019,-,62,第四節(jié) 全身性感染,全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染和中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。 膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。 菌血癥：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者。,2019,-,63,一、病因,致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下是引起全身性感染的主要誘發(fā)因素。 1、人體抵抗力低下 2、局部病灶處理不當(dāng) 3、長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管 4、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、 廣譜抗生素、抗癌藥,2019,-,64,一、病因,引起全身性感染的常見致病菌包括： 1.革蘭陰性桿菌：最常見，如大腸桿菌、綠膿桿 菌、變形桿菌 2.革蘭陽(yáng)性球菌：主要為金黃色葡萄球菌 3.無芽孢厭氧菌：如梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌 4.真菌：白色念珠菌、曲霉菌,2019,-,65,二、病理生理,全身性感染對(duì)機(jī)體的損害不僅由病原菌，而且還因其內(nèi)毒素、外毒素等毒性產(chǎn)物及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)所致。 革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和微循環(huán)瘀滯而致有效循環(huán)血量減少，故其所致的膿毒癥較嚴(yán)重，可出現(xiàn)“三低”現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），早期即可發(fā)生感染性休克。,2019,-,66,三、臨床表現(xiàn),主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足。 全身性感染的共性表現(xiàn)為： 1、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱（40-41）或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。 2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。 3、意識(shí)淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。 4、心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。 5、代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。 6、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。 7、可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)。,病人在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血行細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)較易發(fā)現(xiàn)病菌,2019,-,67,四、治療原則,處理原發(fā)感染病灶：及時(shí)、徹底處理原發(fā)病灶。疑有靜脈內(nèi)導(dǎo)管感染，拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)。 早期正確應(yīng)用抗生素：原發(fā)感染灶特點(diǎn)和性質(zhì)：盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗菌藥；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整。真菌性膿毒癥，盡量停用廣譜抗生素，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。 積極支持治療，提高抵抗力：營(yíng)養(yǎng) 妥善而有利的對(duì)癥治療：高熱、休克、糖尿病,2019,-,68,五、護(hù)理措施,1、控制感染、維持正常體溫 （1）密切觀察 （2）加強(qiáng)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 （3）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素 （4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 （5）維持正常體溫 （6）及時(shí)做血培養(yǎng) 2、觀察和預(yù)防并發(fā)癥 （1）感染性休克 （2）水電解質(zhì)代謝紊亂 3、心理護(hù)理 4、健康教育,2019,-,69,第五節(jié) 特異性感染,一 破傷風(fēng) 破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的一種以局部和全身肌強(qiáng)直、痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。,2019,-,70,一、病因,破傷風(fēng)的發(fā)病需具備三個(gè)條件： 1、破傷風(fēng)梭菌直接侵入開放性傷口； 2、傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境； 3、機(jī)體抵抗力低下。,2019,-,71,二、病理生理,2019,-,72,三、臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為7-8日。潛伏期越短，癥狀越重，預(yù)后越差。 前驅(qū)期：常持續(xù)1-2日,無特征性表現(xiàn)，病人感覺乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等,2019,-,73,三、臨床表現(xiàn),發(fā)作期： 1.典型的癥狀：在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬） 的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性的強(qiáng)烈痙攣。 2.順序：咀嚼肌面部表情肌頸背腹四肢肌膈肌肋間肌 3.表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰角弓反張握拳、屈肘、屈膝呼吸困難、窒息,2019,-,74,角弓反張,2019,-,75,2019,-,76,三、臨床表現(xiàn),4.輕微的刺激（光線、聲音、動(dòng)作等）會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。 5.并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭等。 6.每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)病時(shí)病人神志清楚。 PS：注意與化膿性腦膜炎區(qū)分（頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣）；與狂犬病區(qū)分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，見水、聽水聲咽肌痙攣）,2019,-,77,四、預(yù)防和治療,清除毒素來源：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。 中和游離毒素： 被動(dòng)免疫：早期注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 主動(dòng)免疫：早期注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG） TAT注射之前要常規(guī)做皮試，過敏者脫敏注射，P111頁(yè),2019,-,78,四、預(yù)防和治療,控制和解除痙攣：治療破傷風(fēng)的重要環(huán)節(jié)。 1.隔離：防光聲刺激，治療護(hù)理應(yīng)該集中進(jìn)行。 2.鎮(zhèn)靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪。抽搐者用柳噴妥鈉或肌松劑。 防治并發(fā)癥： 1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開。 2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。 3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，預(yù)防并發(fā)癥。,2019,-,79,五、護(hù)理診斷,焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對(duì)疾病的預(yù)后無知有關(guān)。 有窒息的危險(xiǎn)：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫?；蛑舷?、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。,2019,-,80,六、護(hù)理措施,一般護(hù)理 1.病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。 2.減少外界刺激：醫(yī)護(hù)人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動(dòng)病人。 3.嚴(yán)格隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。,2019,-,81,六、護(hù)理措施,一般護(hù)理 4.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。 病情觀察：專人護(hù)理：生命體征、意識(shí)、SPO2、尿量、痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，并做好記錄。,2019,-,82,六、護(hù)理措施,呼吸道管理： 1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物； 2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時(shí)吸痰和霧化； 3.進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。 維持水電解質(zhì)平衡：遵醫(yī)囑補(bǔ)液 保護(hù)病人，防止受傷:防墜床、舌咬傷、壓瘡