課件：常見(jiàn)感染指標(biāo)解讀.ppt

臨床常見(jiàn)感染指標(biāo)的意義,Contents,血常規(guī),CRP,血沉,PTC,4,1,2,3,血常規(guī),1,內(nèi)毒素,5,真菌相關(guān)檢查,6,白細(xì)胞（WBC）,概念：測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109L） 參考值: 成人: 410x109/L 兒童： 512x109/L 新生兒：1520x10 9/L 白細(xì)胞增多： WBC 10x109/L ；白細(xì)胞減少： WBC 4x109/L,白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù),中性粒細(xì)胞異常,中性粒細(xì)胞增多 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞的核象變化 中性粒細(xì)胞的毒性變異,中性粒細(xì)胞增多是白細(xì)胞增多的主要原因,見(jiàn)于： 化膿性感染 嚴(yán)重的組織損傷 急性中毒 急性大出血 血液病及腫瘤 某些寄生蟲(chóng)感染 生理性：新生兒、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐 中性粒細(xì)胞減少常見(jiàn)原因： 某些細(xì)菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等 造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞不增多性白血病 藥物及理化因素的作用：化療、放療 自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 脾功能亢進(jìn),中性粒細(xì)胞核象變化,核左移:周?chē)袟U狀核粒細(xì)胞增多5%并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞. 臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好。常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。 核右移:若分5葉者超過(guò)3%；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為45葉或更多. 臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后。,中性粒細(xì)胞的毒性變異,中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒。 空泡變性：見(jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥。 核變性：核固縮、核溶解,淋巴細(xì)胞的改變,淋巴細(xì)胞增多:見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。 淋巴細(xì)胞減少：見(jiàn)于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素 異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于1）傳染性單核細(xì)胞增多癥:10%；2）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹,嗜酸性粒細(xì)胞的改變,嗜酸性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少,急性傳染病 （傷寒，副傷寒）,（1）過(guò)敏性疾病 （2）寄生蟲(chóng)病 （3）某些皮膚病 （4）某些血液病,嗜堿性粒細(xì)胞的改變,嗜堿性粒細(xì)胞增多,嗜堿性粒細(xì)胞減少,（1）慢粒白血病 （2）嗜堿性粒細(xì)胞白血病 （3）轉(zhuǎn)移瘤 （4）骨髓纖維化,無(wú)意義,單核細(xì)胞的改變,單核細(xì)胞增多,單核細(xì)胞減少,無(wú)意義,生理性,嬰幼兒,病理性,（1）某些感染 （2）某些寄生蟲(chóng)病 （3）單核細(xì)胞性白血病 （4）傳染病恢復(fù)期,C-反應(yīng)蛋白,上世紀(jì)80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。 近年來(lái),隨著實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。 許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱(chēng)為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目。,CRP在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用,國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高, 陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過(guò)40mg/時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/以上,因此有學(xué)者稱(chēng)CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo) 當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大, 陽(yáng)性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過(guò)IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。 因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷 。,對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥: 創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,34天后下降,若57天內(nèi)未降到正常范圍或者34天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染,紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR ),定義：紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度。 參考值：男 015mm/h 女 020mm/h 影響因素： 紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量） 血漿因素 使ESR: TC,TG 使ESR: 卵磷脂,ESR測(cè)定臨床意義,動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期） 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎） 多發(fā)性骨髓瘤 注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無(wú)特異性,降鈣素原PTC,PCT是1992年發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)降鈣素的前體物質(zhì)，是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的含116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個(gè)部分組成，它不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響. 其體內(nèi)的T1/2為25h30h。 健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到 新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml 長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml,PCT的參考值說(shuō)明,降鈣素原的臨床價(jià)值鑒別診斷,一、早期診斷細(xì)菌感染和Sepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后 二、鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正常或輕中度升高，極少超過(guò)2.0ng/ml） 三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效! 四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過(guò)2ng/ml；再次升高提示合并感染 五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高 六、自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常； 七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高,內(nèi)毒素鱟試驗(yàn),近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭氏陰性菌感染有逐年增加的趨勢(shì)，故快速診斷革蘭氏陰性細(xì)菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來(lái)越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。以鱟實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)內(nèi)毒素，能對(duì)內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥和革蘭氏陰性細(xì)菌感染的病人做出早期診斷和治療。,內(nèi)毒素鱟試驗(yàn),內(nèi)毒素在2h 就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類(lèi)判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥. 內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此, 內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo). 可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬铩?鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明.,真菌的相關(guān)檢查,深部真菌的治療，對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。過(guò)度治療和過(guò)晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因?yàn)?，深部真菌感染病原學(xué)真菌流行病學(xué)特點(diǎn)決定了對(duì)該病的及早正確診斷和適宜治療策略的實(shí)施仍然是改觀其預(yù)后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染的早期診斷通常比較困難。,真菌的實(shí)驗(yàn)室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。 由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。 國(guó)內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因?yàn)槟钪榫侨祟?lèi)口腔的正常定植菌，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。 這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導(dǎo)致過(guò)度治療，同時(shí)，更需要加強(qiáng)對(duì)曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒(méi)能及時(shí)判斷往往導(dǎo)致過(guò)晚治療.,血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低. 血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷. 金標(biāo)準(zhǔn):組織病理學(xué)診斷需要侵入性操作，對(duì)于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的. 系統(tǒng)性真菌感染時(shí)，真菌可在宿主血、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(1-3)-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D-阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細(xì)菌、人和動(dòng)物所不具備的。因此，檢測(cè)這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià).,葡聚糖試驗(yàn)（G-test）,診斷深部念珠菌和曲霉感染 葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1-3)-D-葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。 系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后， (1-3)-D-葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類(lèi)似現(xiàn)象。因此葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。 這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。 局限性：由于隱球菌具有較厚的莢膜， (1-3)-D-葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)。,半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）,診斷曲霉菌感染 對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(每周2次篩選試驗(yàn)) 敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8% GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。,局限性： 檢測(cè)方法 應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè) 青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反