新生兒氧療與氣道管理（周曉光）課件

,新生兒氧氣療法 與氣道管理,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科 周 曉 光,氧（Oxygen）,氧是維持生命的要素之一； 氧是一種藥物； 氧是一把雙刃劍。,正常人在不同氧濃度條件下 能耐受的呼吸停止時(shí)限,呼吸空氣（21%氧）：3.5min 呼吸40%氧：5.0min 呼吸100%氧：11min,正常人動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,正常情況下，PaO2的范圍為10.713.3kPa（80100mmHg）。 新生兒出生時(shí)較低，為812kPa（6090mmHg）。,新生兒PaO2與低氧血癥,低氧血癥：PaO210.66kpa(80mmHg) 輕度：8.010.53kpa(6079mmHg) 中毒：5.337.86kpa(4059mmHg) 重度：5.33kpa(40mmHg),低氧血癥的原因,肺泡通氣不足(RDS) 通氣/灌注（V/Q)比例失調(diào)(MAS) 彌散量（Aa)減少(肺炎) 右至左的分流血量增多(PDA) 大氣性缺氧（高原） 瘀血性缺氧（RBC增多癥） 貧血性缺氧（地貧） 組織中毒性缺氧（亞硝酸鹽）,低氧血癥表現(xiàn),呼吸增快：呼吸頻率代償性增加，足月兒超過 6070次/min，嚴(yán)重者80100次/min。 鼻翼扇動(dòng)：鼻孔擴(kuò)張，新生兒呼吸氣流主要經(jīng)過鼻道,呼吸費(fèi)力時(shí)出現(xiàn)鼻孔擴(kuò)張和鼻翼扇動(dòng)。,低氧血癥表現(xiàn),呼吸減慢：呼吸頻率持續(xù)20次/min。表明新生兒對(duì)化學(xué)刺激無反應(yīng)能力，提示病情兇險(xiǎn)（呼吸衰竭）。 呼吸暫停：呼吸暫停20s以上，常伴有心率下降100次/min；如呼吸暫停20秒但有紫紺、蒼白和低張力等亦可診斷。,低氧血癥表現(xiàn),吸氣三凹征：膈肌、輔助呼吸肌增加吸氣力度和深度以增加潮氣量，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上、下及肋間凹陷。 呼氣性呻吟：是肺泡萎陷性疾病時(shí)的一種代償方式,其作用類似CPAP,有利于增加功能殘氣量,防止肺泡進(jìn)一步萎陷。,低氧血癥表現(xiàn),呼吸困難：呼吸頻率增快60次/分，伴明顯的三凹征和呼氣性呻吟。 青紫: 生理性青紫：右向左分流，如PDA和卵園孔未閉。 中心性青紫：肺源性青紫和心源性青紫。 周圍性青紫：血流速度緩慢，還原血紅蛋白量增加。,低氧血癥表現(xiàn),神志改變：精神萎靡,反應(yīng)差,肌張力低下，缺氧嚴(yán)重出現(xiàn)昏迷。 循環(huán)改變：肢端涼,皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),心率100次/min。,氧氣療法,定義：臨床上用合適的給氧方式糾正機(jī)體因各種原因引起低氧血癥和組織缺氧的治療方法。 目的：治療各種原因引起的低氧血癥和缺氧，即糾正缺氧：提高肺泡氧分壓(PAO2)改善肺泡氣體交換和氧運(yùn)過程從而提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。,氧氣療法,傳統(tǒng)氧療的作用：通過氧療糾正機(jī)體低氧血癥和組織缺氧的狀態(tài)。,氧氣療法,現(xiàn)代氧療的作用：通過氧療糾正機(jī)體低氧血癥和組織缺氧；保護(hù)氣道免受損傷；并使病人處于舒適狀態(tài)。 現(xiàn)代氧療的要求： 氧濃度可調(diào)節(jié)； 吸入氣體必須加溫； 吸入氣體必須濕化。,氧療指征,臨床指征:明顯的呼吸窘迫,如呼吸頻率增加、三凹征、呼吸困難、紫紺等，表明存在明顯缺氧，必須及時(shí)給氧；此外，嚴(yán)重貧血、心血管功能不全、心率快、高熱、意識(shí)障礙，應(yīng)考慮給氧。,氧療指征,血?dú)庵刚? PaO2 7.3kPa(55mmHg) , 相當(dāng)于SaO2 85%，瀕臨失代償?shù)倪吘?為氧療的絕對(duì)指征,不能等到PaO2 降至6.7kPa（50mmHg）才給氧。 指南指征：臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，PaO250mmHg 或TcSO285%。,氧療方法,特殊氧療方式 CPAP 機(jī)械通氣 高壓氧艙,普通氧療方式 鼻導(dǎo)管法 鼻塞法 面罩法 頭罩法 氧帳法,氧療種類和方法,低流量供氧系統(tǒng) 提供的氣體不能完全滿足患者的需求，需要額外補(bǔ)充適量的空氣。 鼻塞、單/雙腔鼻導(dǎo)管和普通面罩等。,高流量供氧系統(tǒng) 氣體全部都由裝置供給，氣體流速快、流量高，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。 Venturi面罩、CPAP和機(jī)械通氣等。,鼻導(dǎo)管吸氧法,單鼻導(dǎo)管、雙鼻導(dǎo)管、鼻前庭、鼻塞、雙鼻孔外置開孔式導(dǎo)管給氧法。 吸入氧濃度(FiO2)=21+氧流量(Lmin)4。 低流量給氧法,適用于輕度低氧血癥患兒。 新生兒一般氧流量為0.51L/ min。 鼻導(dǎo)管吸氧簡(jiǎn)單、方便、舒適。但評(píng)估吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)困難，難以充分溫、濕化。,簡(jiǎn)易面罩給氧法,簡(jiǎn)易面罩：由塑料制成,大小應(yīng)以能罩住口、鼻為宜,兩邊以帶子固定于頭部,可連接于濕化加溫器。 一般用氧流量為0.51L/ min,當(dāng)增大至34L/min 時(shí)，F(xiàn)iO2可達(dá)到0.40 左右。 適用于中度低氧血癥者。,帶貯氧囊面罩給氧法,面罩下端部位加一貯氧袋,與輸氧導(dǎo)管相連,可提供高FiO2氧氣吸入,應(yīng)用時(shí)要求氧流量48L/min 部分重吸收面罩:無活瓣,貯氣袋與輸氧導(dǎo)管相連，F(xiàn)iO2 可達(dá)0.60 左右。 非重吸收面罩:單向活瓣, 面罩兩側(cè)呼氣活瓣開放,如面罩與面部放置緊密時(shí)FiO2 可達(dá)0.901.00。,Venturi面罩給氧法（1）,氧射流裝置:面罩下端裝有一開孔的氧射流裝置。 可調(diào)氧濃度:FiO2為2140。 由于高氣流速，CO2不易滯留。 可用于中等度以上缺氧兒。,Venturi面罩給氧法（2）,頭罩給氧,普通頭罩 大、中、小不同型號(hào)。 特點(diǎn)給氧方便,但FiO2 不可調(diào)節(jié)。 用于輕度缺氧。 空氧混合器頭罩 提供混合氧，依臨床所需任意調(diào)節(jié)FiO2 。 無CO2潴留。 可用于撤機(jī)后的供氧。,暖箱內(nèi)給氧法,將輸氧管直接放入暖箱； 氧流量46L/min, FiO2 40%左右； 適用于需要暖箱保溫的早產(chǎn)兒和低出生體重兒。,持續(xù)氣道正壓給氧(CPAP),在有自主呼吸的前提下，由呼吸機(jī)或CPAP專用裝置，在吸氣相產(chǎn)生持續(xù)正壓氣流，在呼氣相對(duì)呼出氣也給予一定的阻力（正壓），使吸氣相和呼氣相的氣道壓力均產(chǎn)生高于大氣壓。,機(jī)械通氣,治療嚴(yán)重呼吸衰竭的輔助通氣技術(shù) 通氣方式：常頻、高頻 通氣模式：CPAP、IMV、SIMV、A/C,液體通氣 ECMO 高壓氧艙,其它,液體通氣 - 以液體代替氣體灌注氣管、支氣管進(jìn)行呼吸的 最新通氣療法。 - 部分液體通氣( PLV) ,只需用2030 ml/kg的 全氟化碳（PFC）以替代肺功能殘氣量,用常規(guī)呼 吸機(jī)經(jīng)氣管滴入即可。 - 氣體交換是在肺泡毛細(xì)血管和肺液體間進(jìn)行, PLV時(shí)肺泡內(nèi)氣液平面仍存在,因此通氣壓力稍增 加。,液體通氣 ECMO 高壓氧艙,其它,體外膜氧合作用（ECMO） - 把體內(nèi)的血液從大動(dòng)脈引出,通過體外膜氧合作 用,釋放CO2 ,然后從靜脈或動(dòng)脈回歸體內(nèi)。 - 使用條件:（1）無顱內(nèi)出血;（2）體重2000 g, 孕周35周;（3）無先天性神經(jīng)系統(tǒng)異常;（4） 機(jī)械通氣治療600mmHg 6h以上。,液體通氣 ECMO 高壓氧艙,其它,高壓氧艙 - 患兒置于特殊的加壓氧艙內(nèi)，在2-3個(gè)大氣 壓條件下供給患兒純氧。 - 治療峰壓為0.050.07MPa,每次吸氧時(shí)間 4060 min, 1次/天, 10次為1個(gè)療程,連 用23個(gè)療程。主要用于一氧化碳中毒、 缺血缺氧性腦病、窒息等。,氧療監(jiān)測(cè),臨床觀察及血氧監(jiān)測(cè) 紫紺改善情況 呼吸狀態(tài)、節(jié)律變化 心率變化 精神狀態(tài) 經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 血?dú)獗O(jiān)測(cè):經(jīng)皮血?dú)?、?dòng)脈血?dú)?停止氧療指征,缺氧的病因已消除，氧療后病情穩(wěn)定, 精神狀況好轉(zhuǎn)，神志清楚，紫紺消失，心率較前減慢,呼吸較前平穩(wěn)； 低濃度吸氧PaO260mmHg或SaO2持續(xù)85，即可考慮停止氧療。 停氧前先減少氧流量,觀察病情平穩(wěn),再逐漸撤除。,氧濃度與氧毒性作用,氧是氣體藥物，具有不良反應(yīng), 長(zhǎng)時(shí)間吸高濃度氧易發(fā)生氧損傷（尤其早產(chǎn)兒），應(yīng)引起高度重視。 吸入氧濃度在40以下的氧是相對(duì)安全的。 氧濃度在40-60有可能引起氧中毒。 氧濃度在60以上可引起較嚴(yán)重但非致命性的毒性反應(yīng)，如此高濃度氧療必須限制在48小時(shí)內(nèi)。 吸入氧濃度超過90的氧療只限于搶救時(shí)短期使用。,氧療合并癥,急性、慢性肺損傷（肺型） 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（眼型） 脫氮性肺不張 呼吸抑制,急性肺損傷,短時(shí)間內(nèi)吸入較高濃度氧氣 病理生理:大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn), 細(xì)胞因子釋放，肺水腫、肺出血。 形態(tài)變化:Cap基底膜變薄、內(nèi)皮細(xì)胞空泡變性和線粒體腫脹。 臨床表現(xiàn)：輕者不明顯,常被原發(fā)病所掩蓋,嚴(yán)重者表現(xiàn)為ARDS。,慢性肺損傷（CLD）,生后28d 仍依賴吸氧,并有肺功能異常。 反復(fù)發(fā)生肺部感染,不易控制,氣道分泌物多,呼吸困難明顯,有三凹征,易發(fā)生CO2潴留和低氧血癥。 肺功能指標(biāo)明顯下降。 部分病例并發(fā)PPHN和心力衰竭。 輕癥病例可在3個(gè)月內(nèi)脫離呼吸機(jī),以后病情逐漸恢復(fù)正常。 重癥病例常需要機(jī)械通氣或吸氧數(shù)月,甚至數(shù)年,病死率較高,存活者生長(zhǎng)發(fā)育受到影響。,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP）,BW1000g ELBW：ROP 發(fā)病率高達(dá)80%以上。美國(guó)每年約有37000 例新生兒BW不足1500g ,其中約8000 例(21.6 %) 發(fā)生各種類型ROP。 ROP的發(fā)病機(jī)制 視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟：可能是主要原因。 缺氧、感染等作用：缺氧導(dǎo)致一系列血管生長(zhǎng)因子大量分泌, 促使新生血管大量生成, 導(dǎo)致ROP；感染導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管發(fā)生充血水腫,嚴(yán)重者血管閉塞。 吸氧：視網(wǎng)膜發(fā)生血管增生,導(dǎo)致ROP。 遺傳易感性？,脫氮性肺不張,正常狀態(tài)下，肺泡內(nèi)的氮很少吸收。 氮在肺泡內(nèi)起支架作用，維持肺泡的正常容積。 吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮被驅(qū)走，氮的比例減少。 當(dāng)氧被血液吸收，肺泡沒有足夠氣體（氮）使其保持開放狀態(tài)而萎陷，造成肺不張。,呼吸抑制,見于慢性通氣障礙伴嚴(yán)重CO2 潴留（高碳酸血癥）患兒給予較高濃度氧療時(shí)。 高碳酸血癥因CO2明顯增高抑制呼吸，其呼吸主要依靠低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激維持。 吸入高濃度氧后，解除了缺氧對(duì)呼吸的刺激作用，因而發(fā)生呼吸抑制，引起每分通氣量減少，CO2貯留更甚，可加重對(duì)呼吸中樞的抑制，甚至導(dǎo)致呼吸停止。 應(yīng)立即降低氧濃度,使用呼吸興奮劑,必要時(shí)采用機(jī)械輔助通氣。,氧療注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握氧療指征：只要血氧飽和度在正常范圍內(nèi),就應(yīng)避免不必要的吸氧。 嚴(yán)格掌握吸氧濃度和時(shí)間：要以盡可能低的吸入氧濃度維持PaO2 50-80mmHg，新生兒血氧飽和度維持在0.90.95 即可,不必超過0.95。 積極治療原發(fā)?。壕C合治療,積極治療原發(fā)病和一些合并癥,盡快使病情恢復(fù),縮短氧療時(shí)間。,氧療注意事項(xiàng),用氧告知：對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)，用氧必要性和可能的危害性。 及時(shí)果斷撤離氧療：避免長(zhǎng)時(shí)間吸氧。 眼科篩查：早產(chǎn)兒氧療后，應(yīng)在生后4-6W或矯正胎齡32-34W進(jìn)行眼科ROP檢查。,什么是濕度？,生理病理狀態(tài)下氣道濕化方式,在生理狀態(tài)下氣道對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕過程中，水分是以水蒸氣的方式被加入的。 在臨床治療和護(hù)理的情況下，水分的加入方式主要有水蒸氣，霧化液滴和鹽水滴注。,水蒸氣和霧化液滴的區(qū)別,水蒸氣是由加溫濕化器產(chǎn)生的氣態(tài)水分子，其分子的大小比病毒、細(xì)菌小。 霧化液滴由霧化器產(chǎn)生，事實(shí)上是由液態(tài)水滴組成，霧化液態(tài)水滴可以攜帶比它小的病毒和細(xì)菌。,濕度的概念,濕度就是氣體中所含的水蒸氣。 絕對(duì)濕度（AH）指每升氣體中含有水蒸氣的量，一般在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用以毫克/升表示。 相對(duì)濕度（RH）指的是氣體中含有水蒸氣的量與其最大水蒸氣容量的比值，以%表示。,溫度與濕度的關(guān)系,提高氣體溫度會(huì)增加其水蒸氣的最大容量，降低氣體溫度會(huì)減少其水蒸氣的容量。 當(dāng)氣體為100%相對(duì)濕度時(shí)的溫度叫做結(jié)露點(diǎn)（Dew point），以C表示，此時(shí)的氣體叫飽和氣體, 低于該溫度時(shí)水蒸氣以冷凝水的形式丟失。,溫度與濕度的關(guān)系,氣道濕化生理,正常生理氣道把吸入的氣體加溫加濕，達(dá)到體溫37C并被水蒸氣飽和(此稱之為等溫飽和界面Isothermal Saturation Boundary, ISB)。 大部分加溫和加濕的過程是在鼻咽和口咽中進(jìn)行，剩下的在氣管和初級(jí)支氣管分支中進(jìn)行。,濕化與氣道功能,吸氣階段 - 空氣被加溫加濕 呼氣階段 - 熱量和水分回收 防護(hù)機(jī)制 - 粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從氣道里清除污染物和分泌物,吸氣階段- 氣體的調(diào)節(jié),32C 鼻咽和口咽 31mg/L, 相對(duì)濕度90% 36C 氣管 42mg/L, 相對(duì)濕度100% 37C 等溫飽和界面 (ISOTHERMIC SATURATION BOUNDARY) 44mg/L, 相對(duì)濕度100%,22C 室內(nèi)空氣 10mg/L, 相對(duì)濕 度50%,呼氣 - 濕，熱回收,25% 的熱量和水分在呼氣時(shí)回收 大部分是在鼻咽和口咽回收,1. Ingelstedt, 1996. 2. Cole, 1993,33C 30mg/L, 85% RH,氣道防護(hù)機(jī)制,纖毛上皮細(xì)胞 水合層 (溶膠層) 膠層 (粘液層),氣道防護(hù)機(jī)制,粘液吸附污染物并使其失去作用 纖毛撥動(dòng)粘液和污染物上行使之被吞咽下去。,粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),Courtesy of Spinger - Verlag, 1992,Courtesy of Spinger - Verlag, 1992,纖毛的運(yùn)動(dòng),向前擺動(dòng) (1-3) 伸展 與粘液接觸 向前運(yùn)動(dòng) 回?cái)[ (4-8) 與粘液脫離 與溶膠層一道折回原來的位置,有創(chuàng)通氣,氣管插管 繞過了上氣道和肺防護(hù)功能 輸送干冷的醫(yī)用氣體,熱，濕交換,吸氣階段 干燥分泌物 減慢粘液纖毛清理 呼氣階段 較少的粘膜水分回收 等溫飽和界面ISB下移,機(jī)械通氣時(shí)氣道濕化的變化,身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過； 與正常生理氣道相比，氣管插管氣道會(huì)使肺部喪失更多的水分； 身體的生理防御機(jī)制（如咳嗽等）被抑制； 吸痰過程中咽，胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的一個(gè)主要誘因。,缺乏濕度,增加感染的危險(xiǎn) 加重呼吸的工作負(fù)擔(dān) 小氣道閉合 細(xì)胞損傷,缺乏濕度,氣管插管內(nèi)的粘液干涸 積聚的粘液干涸 粘液纖毛系統(tǒng)活動(dòng)緩慢,缺乏濕度和功能障礙,粘液層水分喪失 溶膠層水分喪失 粘膜熱量喪失,缺乏濕度和功能障礙,熱量和水分喪失 粘液變厚變稠 / 延緩纖毛清理功能 清理功能停止 纖毛擺動(dòng)停止 細(xì)胞損傷 順應(yīng)性和功能殘氣量降低，肺萎縮,最佳濕度,當(dāng)輸送給病人的氣體是達(dá)到體溫的飽和氣體時(shí)(37C，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44mg/L)，氣道的生理功能就得以保證，氣道粘膜的形態(tài)保持著健康的狀態(tài)。此時(shí)的濕度即為最佳濕度。,最佳濕度的作用,病人的氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失； 分泌物的質(zhì)量良好，粘液保持良好的水化狀態(tài)，從而能很容易被吸出來； 最佳的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)； 保持氣管插管和下氣道暢通。,最佳濕度對(duì)于插管病人有什么好處？,改善粘液質(zhì)量； 令吸痰更容易，創(chuàng)傷更少； 減少霧化器或鹽水的使用； 減少氣管插管堵塞和肺萎縮的危險(xiǎn)； 粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)狀態(tài)最佳； 有利于粘液從下氣道轉(zhuǎn)運(yùn)出來并被吸掉； 由于細(xì)菌能更快地從肺部中清除，感染的危險(xiǎn)減