腦脊液漏護理ppt課件

腦脊液漏的護 理進展 1 定義 v腦脊液漏系指各種原因造成顱內(nèi)外溝通, 腦脊液隨 腦搏動外溢的現(xiàn)象。分為外傷性及非外傷性兩種, 外傷性腦脊液漏約占90%。在腦脊液漏中, 鼻漏發(fā) 生率約為80% , 耳漏約為20% , 且易自行閉合。 v腦脊液漏的病理解剖基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜、硬膜破裂及顱 骨缺損。 v根據(jù)顱底骨折征象或明確的手術(shù)史, 發(fā)現(xiàn)自鼻腔或 外耳道流清亮或血性液體, 大多腦脊液漏可予確診 。多數(shù)的腦脊液漏可以自行愈合, 不需確定腦脊液 漏漏口的位置。但部分患者因漏液量少或遷延不愈, 往往需要采用相應(yīng)手段去確診并確定漏口位置, 進 而施行手術(shù)治療。 v 嚴重的后果是導致顱內(nèi)感染 2 3 類型 v腦脊液漏分為自發(fā)性、創(chuàng)傷性和術(shù)后腦脊液漏 v自發(fā)性腦脊液漏較為罕見，可能與顱底及硬腦膜畸 形有關(guān)。 v創(chuàng)傷性腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折,前顱窩中顱窩骨折 各有不同部位的腦脊液漏。 v術(shù)后腦脊液漏,腦脊液傷口漏(皮漏),手術(shù)后腦膜修補 不善所致。 v急性期腦脊液漏(一周左右自行停止） v延遲性腦脊液漏(遷延不愈,時停時漏,導致顱內(nèi)感染, 反復(fù)發(fā)作性腦膜炎)4 癥狀與體癥 v鼻漏: 急性期 多見于前顱窩骨折 熊貓眼/眼結(jié)膜下出血,伴 有嗅覺喪失或減退,亦有傷及視神經(jīng)、動眼神經(jīng) 延遲性腦脊液鼻漏 由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓 力突然升高,腦膜破孔開裂,漏出液為清亮的腦脊液 。 病人坐起、低頭時漏出液增加, 仰臥時液體流向 鼻后孔而下咽,或積于蝶竇及其他副鼻竇腔內(nèi)，病人 自覺平臥時減少或停止。 5 v耳漏 顱中窩骨折累及鼓室所致 ,腦脊液流入鼓室, 耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出,鼓膜完整 時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔 返流到鼻腔形成鼻漏, 巖骨骨折后累及面神經(jīng) 及聽神經(jīng)，偶爾傷及外展神經(jīng)、三叉神經(jīng) ， 顳巖部骨折可見Battle氏征 6 v傷口漏(皮漏) 術(shù)后腦膜修復(fù)欠妥或創(chuàng)口感染愈合不良而引 起,造成大量腦脊液流失，在機體抵抗力低下 時，很易引起腦膜炎及腦炎。 7 診斷 v正常腦脊液為清水樣透亮，在顱底骨折早期或經(jīng)鼻 蝶竇手術(shù)早期，血性腦脊液易于耳鼻道損傷出血相 混淆。確定腦脊液漏的方法有以下幾種： (1) 將流出液滴在紗布上,可見血跡外有淡黃色浸漬 圈為腦脊液。 (2) 收集血性漏出液，不易凝固者為腦脊液。 (3) 腦脊液含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測定。 (4) 腰穿注入靛胭脂2ml ,觀察漏出液體有無染色,有 染色者為腦脊液。 （5）應(yīng)用紅細胞記數(shù)法鑒別是否為腦脊液。 v顱骨X線平片 vCT掃描 v放射性核素腦池造影 8 治療 非手術(shù)治療 v 抬高床頭30度,患側(cè)臥位休息,使腦組織沉落 在漏孔處,以利于貼附愈著. v清潔鼻腔、耳道,避免摳鼻、咳嗽、用力屏氣 。 v保持大便通暢,限制液體入量 v給腦脊液分泌減少的藥物,如Diamox v腰穿引流 v積極抗感染 9 手術(shù) v開顱腦脊液修補術(shù) v內(nèi)窺鏡下腦脊液漏修補術(shù) v手術(shù)適應(yīng)癥： 1、 骨折裂隙超過3mm，持續(xù)1周以上漏液不見 減少，或漏液持續(xù)1年以上仍不能自愈者。 2、經(jīng)非手術(shù)治療已停止流液后又復(fù)發(fā)，或傷后 晚期發(fā)生腦脊液漏者。 3、曾并發(fā)化膿性腦膜炎者。 4、并有慢性鼻旁竇炎短期不能自愈者。 v禁忌癥： 1、傷后腦脊液漏出量逐漸減少，估計有治愈可 能者。 2、腦脊液漏的位置不明確者。 10 腦脊液漏的護理 v護理重點： 早期發(fā)現(xiàn) 保持清潔 預(yù)防感染 促進漏口及早愈合 11 （一）及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏 v手術(shù)中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象最重要 v病人的主訴 v腦脊液漏常發(fā)生在術(shù)后17天 12 腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別 腦脊液滲出液 無色、淡血性的水樣液 體 粘稠的黃色液體 間斷性，與體位有關(guān)持續(xù)性的，與體位無關(guān) 量較多，一次可能滴出 數(shù)滴或更多 量較少，常為一滴粘稠 液體緩慢向下流動 糖定性檢查為+糖定性檢查為陰性 13 （二）促進漏口愈合 v體位要求：腦脊液漏者可借助腦的重力作用 壓閉漏口。一般均采用頭高30度，借助重力 作用使腦組織移向顱底,貼附在硬膜漏孔區(qū),促 使局部粘連而封閉漏口；有利于顱內(nèi)靜脈回 流或減輕腦水腫。頭高位持續(xù)在腦脊液漏停 止35天。 14 v避免顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓增加使顱內(nèi)外壓力 差加大,可以促使腦脊液外流,使漏口不易愈合 ,還有可能誘發(fā)新的腦脊液漏。因此在護理過 程中保持顱內(nèi)壓的平穩(wěn),防止顱內(nèi)壓驟升是十 分重要的。 避免情緒激動 呼吸道管理 保持大小便通暢 控制癲癇發(fā)作 及時有效降壓治療 15 （三）預(yù)防感染 v抗生素的應(yīng)用：根據(jù)細菌培養(yǎng)選用合適的抗 生素，最好選用能透過血腦屏障的抗生素靜 脈途徑用藥。 v局部的清潔：及時清潔鼻前庭血跡和分泌物 ；定時清潔并消毒漏口周圍的皮膚和粘膜； 不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴藥沖洗,禁忌經(jīng)口 鼻吸痰、插胃管；因口腔與耳道、鼻腔均有 管道相通,應(yīng)加強口腔護理,定時用口泰或呋喃 西林漱口,防止交叉感染。 16 v環(huán)境的要求：防止交叉感染 v避免腰穿：以免顱內(nèi)壓驟然降低后，已外漏 污染的腦脊液返流致顱內(nèi)感染。 17 （四）嚴密觀察病情 v觀察記錄腦脊液的性質(zhì)、顏色和量 v嚴密觀察病情 v密切觀察有無顱內(nèi)感染的發(fā)生 v有無顱低壓癥狀 v觀察肺部體征，有無合并吸入性肺炎 18 （五）積極配合治療 v腰蛛網(wǎng)膜下腔硅膠管持續(xù)引流 v口服抑制腦脊液產(chǎn)生的藥物 v中藥治療腦脊液漏 補血活血方中、首烏、枸杞、川芎、丹參 ，有利于組織新生和修復(fù) 利水滲濕澤瀉、茯苓，可使顱內(nèi)壓降低， 是使漏得以愈合的前提。 清熱解毒、燥濕黃芩，抗感染 鎮(zhèn)靜安神、健脾和胃珍珠母、焦山楂、甘草 v腦脊液漏修補術(shù) 19 20 持續(xù)引流的護理（一） 引流管安全護理:引流管自身情況的好壞對引流效果至關(guān)重要。 引流管折斷脫落、斷裂均可導致引流失敗。因此要注意引流管 有無漏液,避免引流管呈銳角彎曲或扭曲。在為患者翻身之前 應(yīng)稍側(cè)身觀察引流管固定膠布是否脫落或粘在床上,以免扯脫 引流管。有條件者可以使用切口保護膜固定引流管,可以明顯 降低引流管脫出的機率。 精細護理嚴防感染:由于引流放置時間較長,常需要712 天左 右。預(yù)防導管放置所致的逆行感染至關(guān)重要。護理中應(yīng)做到: (1) 每日用消毒劑行空氣消毒,每日對床位用消毒劑濕擦濕掃消 毒2 次。 (2) 每日更換無菌引流袋,防止引流液倒流。 (3) 引流管出皮膚處,硬膜外導管與調(diào)節(jié)閥接口處每日用碘酒消 毒2 次,消毒后用無菌紗布包裹。 21 (4) 引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時 用酒精滴灑保持紗布濕潤。 v(5) 進行各種操作如抽液,沖洗時,應(yīng)嚴格無菌操作。 v(6) 對于非顱內(nèi)感染病人出現(xiàn)高熱不退,腦脊液變混, 白細胞增加或顱內(nèi)感染病情加重,要高度懷疑逆行感 染,應(yīng)及時匯報醫(yī)生做相應(yīng)處理。 v(7) 多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞:由于引流管 比較細,如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流 管有扭曲就容易導致引流管堵塞,而引流管堵塞則起 不到治療作用。定時用無菌生理鹽水沖洗導管,一般 每隔34 小時沖洗1 次,如果引流腦脊液特別稠濃則 應(yīng)12 小時沖洗1次,以防止堵塞發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)引 流液突然變清、變黃或停止流動,應(yīng)懷疑堵塞。但首 先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對已發(fā) 生堵塞的患者應(yīng)先給予沖洗,如不能再通,則 予以拔 除。 v因此對引流情況要注意多 v加觀察。應(yīng) 引流管的護理（二） 22 引流管護理(三) v引流期間平臥,持續(xù)3天無腦脊液漏則抬高引 流管高度至室間孔水平(相當于外耳孔和冠狀 縫連線)。如24小時仍無漏即可夾管，夾管24 小時可拔管。一般引流5天即可治愈腦脊液漏 。 23 修補材料的選擇 v自體材料:鼻黏膜、帶蒂骨瓣、帶蒂顳肌瓣 異體材料:明膠海綿、耳腦膠、纖維蛋白膠 24 v對于顱底骨折縫, 或小型骨缺損而腦脊液壓力正常患 者, 單純采用鼻黏膜修補足以堵塞漏口, 也可用纖維 蛋白膠黏合修補或明膠海綿填塞漏口。 v對于大塊顱底骨缺損或小型漏口伴腦脊液壓力升高 型的患者, 需在硬膜外放置自體骨、筋膜脂肪或其他 替代材料。其優(yōu)點是可在短期內(nèi)阻止腦脊液漏, 且可 修補顱底缺損, 預(yù)防腦膜炎的發(fā)生。 v總之, 對漏口特征及其周圍顱底骨質(zhì)缺損的正確評價 是選擇合適修補材料的基礎(chǔ), 而維持正常的顱內(nèi)壓, 仔細修補顱底缺損, 尤其是密閉硬膜或蛛網(wǎng)膜裂口, 是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。 v在一般情況下, 聯(lián)合應(yīng)用修補材料可提高修補術(shù)的成 功率 25 （六）飲食護理 v禁食過于干燥和刺激性食物，要