感染性休克(肺炎附件)

感染性休克 (septic shock) 定 義 *感染性休克： 細菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起 的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構 成致病網(wǎng)絡，機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40。 *多臟器功能不全(multiple organ dysfunction) *G桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 * G球菌：暖休克 *常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染 主要原因 機制 *微循環(huán)障礙 *免疫炎癥反應失控 *神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質 機制免疫炎癥失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 IL-1IL-1PAFPAFTh-2Th-2Th-1Th-1IL-6IL-6TNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸 血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常 敗血癥綜合征敗血癥綜合征 感染性休克感染性休克 MacrophageMacrophageT cellT cell LPSLPS PathogensPathogens PolyneuclearPolyneuclear EndothelineEndotheline NONO synthasesynthase 腎血管收縮 機制神經(jīng)內(nèi)分泌體液 交感-腎 上腺素 回心血量增加 冠狀血管收縮 花生四 烯酸 內(nèi)臟血管收縮 ETNO血管收縮應激激素 垂體-腎 上腺軸 前列腺素 血管 -內(nèi)啡肽 內(nèi)皮 細胞 其他 兒茶酚胺 腸血管收縮 TXA2 PGI2 臨床表現(xiàn) *休克代償期：臟器低灌注 神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥 *休克失代償期：臟器功能不全 皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降 *難治性休克：多臟器功能衰竭 治療困難 臨床表現(xiàn) *多臟器功能不全綜合征(MODS) ,速發(fā)型：原發(fā)性，直接導致 ,遲發(fā)性：機體反應異常、腸道細菌移位、 繼發(fā)感染等 臨床表現(xiàn)MODS診斷標準 2心血管系統(tǒng): 1.血壓(收縮壓)： 嬰兒5g/kg.min維持上述血壓。 2.心率： 體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘，嬰兒：200次/分兒童：180次/分。 3.心搏驟停。 4.血清pH： 90次/分兒童70次/分 2. PaCO2 ：65mmHg 3. PaO2 85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上 診斷 *早認識、早診斷、早治療 *臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、低氧 血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼 白、難以解釋的心動過速 *失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大 、毛細血管再充盈延長、代酸、脈搏細 數(shù)、呼吸淺速 *晚期：多臟器功能衰竭 *液體復蘇： +快速擴容：2:1含鈉等張液，11.5h，1020ml/kg 低右 +繼續(xù)輸液：1/23/4張， 68h， 30 60ml/kg +維持輸液： 50 80ml/kg +糾正酸中毒：PH800SVR800 CXRCXR心影小心影小 CVPCVP 10mmHg10mmHg 休克未糾正休克未糾正 CXRCXR、ECHOECHO、CVP CVP 多巴胺多巴胺510510ugug/kg.min /kg.min 血液動力學監(jiān)測血液動力學監(jiān)測 繼續(xù)擴容繼續(xù)擴容 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 520520 g/kg.ming/kg.min SVR30%30%晶體，晶體，4%4%AlbAlb，Dextr Dextr HctHct30%30%晶體，晶體，4%4%AlbAlb，DextrDextr CXRCXR豐滿或大豐滿或大 CVPCVP10mmHg10mmHg PCWPPCWP監(jiān)測監(jiān)測 1010mmHgmmHg 腎上腺素腎上腺素 0.220.22 g/kg.ming/kg.min 感染性休克的血液動力學支持程序感染性休克的血液動力學支持程序 *血管活性藥物： +交感腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑 +血管收縮劑不主張：具動靜脈短路 +血容量充足 +劑量要足，減量要慢？ +多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎 上腺素、莨菪堿 治 療 *心功能的保護： +感染性休克后期均存在心功能不全 +根據(jù)CVPPCWPABP處理 +大量吸氧、氨茶堿 +強心藥：強心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng) +利尿劑 +激素 +嗎啡禁用 治 療 治療 *腎上腺皮質激素 *呼吸支持 *積極控制感染 +改善機體狀態(tài)、增強機體抵抗力：熱量、維 生素、球蛋白 +及時處理原發(fā)病，外科病人必要時應及時手 術處理 +抗生素的應用：早、足、快、敏，靜滴 治療 *降溫(3437