人工肝支持系統(tǒng)ALSSppt課件

人工肝支持系統(tǒng)（ ALSS)Artificial liver support system1肝衰竭的定義肝衰竭是由多種因素引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)、肝病分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組 . 肝功能衰竭診療指南 . 中華傳染病雜志 .2006， 24： 422我國(guó)肝衰竭診療指南指出：2肝衰竭的分類急性肝衰竭 急性起病， 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭 起病較急， 2周 26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性、亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上 ,出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退或失代償中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)、肝病分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組 . 肝功能衰竭診療指南 . 中華傳染病雜志 .2006， 24： 4223常 見 少見或罕見肝炎病毒 代謝異常- 甲 , 乙 , 丙 , 丁 , 戊 - 肝豆?fàn)詈俗冃?, - 糖代謝缺陷非肝炎病毒 缺血 , 缺氧- CMV, EB, 腸道病毒 - 休克 , 充血性心衰藥物及毒物 自身免疫性肝損害- 抗癆藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥等- 酒精， 毒物及中藥等肝移植 , 部分肝切除 , 肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細(xì)菌及寄生蟲 其他- 嚴(yán)重細(xì)菌感染 , 血吸蟲等 創(chuàng)傷 , 熱射病 , 妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因4肝衰竭毒素肝衰竭時(shí)體內(nèi)蓄積毒素主要有兩類 致肝昏迷和腦水腫物質(zhì)：如膽紅素、膽汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、 氨基丁酸、具有神經(jīng)毒中分子等 引起全身系統(tǒng)性損害的毒性物質(zhì)：如內(nèi)毒素、細(xì)胞因子（ TNF、 IL）、自由基等5二次打擊學(xué)說病毒、藥物、酒精、免疫等肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，并呈瀑布效應(yīng)各種毒性物質(zhì)聚集或進(jìn)入肝臟6各種因素引起細(xì)胞炎癥、壞死，胞內(nèi)物質(zhì)暴露于免疫因子；免疫反應(yīng)異常 ：抗原抗體復(fù)合物 機(jī)體超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死；初次損傷7肝內(nèi)物質(zhì)作為抗原激活機(jī)體免疫反應(yīng)；枯否氏細(xì)胞解毒功能低下，不能有效清除來自腸道的內(nèi)毒素，腸源性內(nèi)毒素血癥引起細(xì)胞大片壞死；肝臟解毒能力下降，膽紅素膽汁酸等造成肝細(xì)胞凋亡；二次損傷8內(nèi)毒素 (LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng) (Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放 TNF, TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放 IL-1, 后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 IL-6 和 IL-8, 促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用 ,量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克9內(nèi)科治療 病因治療：去除原因、抗病毒 控制炎癥發(fā)展 修復(fù)肝細(xì)胞膜 改善肝細(xì)胞代謝 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 防治并發(fā)癥 支持治療10見效緩慢、作用有限；無(wú)法有效調(diào)節(jié)水、酸堿電解質(zhì)平衡；重要臟器的替代和維持作用不足，不能在短時(shí)間內(nèi)解決肝細(xì)胞功能代償問題；因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。 內(nèi)科治療不足11人工肝支持系統(tǒng)（ ALSS)又又 稱體外肝臟支持裝置，稱體外肝臟支持裝置， ELAD（Extracorporeal liver assist device）：借助體外）：借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功能，協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病的方法能，協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病的方法12近代人工肝分型分 型 主 要 技 術(shù) 功 能I型 (非生物型 ) 血液透析 /濾過血液 /血漿灌流解毒功能為主II型 (中間型 ) 血漿置換 清除毒性物質(zhì)補(bǔ)充生物活性物質(zhì)III型 (生物型 ) 體外生物反應(yīng)裝置 生物合成及轉(zhuǎn)化IV型 (混合型 ) III型與 I型 , II型的結(jié)合 兼有 I型 , III型功能1994, Uchino13非生物型人工肝 血液透析 (hemodialysis)血液濾過 (hemofiltration)血液灌流 (hemoperfusion)血漿置換 (plasma exchange)14102 103 104 105 106血 液 濾 過血 液 灌 流血 漿 分 離血 液 透 析 清除方法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍膜孔徑 0.040.05 , MW1 500D膜孔徑 0.10 , MW5 000D膜孔徑 0.2006.0 , MW3 000 000D15血液透析hemodialysisBlood DialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散小分子物質(zhì)氨 (NH3)-氨基丁酸 (GABA)鱆 胺 (Octopamine)16HD 的管路連接動(dòng)脈血路靜脈血路透析液超濾廢液17早期血液透析50年代 , “氨中毒 ”占主導(dǎo)地位NH3 是可透析的小分子物質(zhì)58 年 , Kiley HD 治療肝昏迷血氨降低 , 意識(shí)恢復(fù)最終存活率不優(yōu)于傳統(tǒng)療法 74 年結(jié)論HD 去除血氨并不影響肝昏迷的病程HD 不能治療肝衰竭18HD 治療的缺陷清除毒素效力有限不良反應(yīng)低血壓消化道出血失衡綜合征 - 滲透性腦水腫超濾 - 再充盈失衡現(xiàn)不作為一種人工肝模式單獨(dú)使用19Blood FiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S血液濾過hemofiltration中分子物質(zhì)誘發(fā)肝昏迷 MMS芳香族氨基酸其他相關(guān)化合物溶質(zhì)依流體靜壓經(jīng)膜對(duì)流被清除20血液灌流 hemoperfusion, HP活性炭吸附中性樹脂吸附離子樹脂吸附21Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭無(wú)條件吸附中分子物質(zhì)吸附神經(jīng)毒素 - 肝性腦病22早期血液灌流早期應(yīng)用 HP 治療肝衰竭受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72 年 , 華裔學(xué)者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量 5 000 Dalton 物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)23我國(guó)血液灌流情況80 年代初曾開展療效不確切不良反應(yīng)多95 年 , 浙醫(yī)大一醫(yī)院李蘭娟教授血液灌流 +血液透析 /血液濾過3 例重癥肝炎 1 例存活24活性炭血液灌流的 缺陷生物相容性差激活胺類血管活性物質(zhì)血小板吸附破壞白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降不良反應(yīng)低血壓出血 , 凝血 , 溶血發(fā)熱 , 繼發(fā)感染25Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-S Sorbent離子樹脂灌流離子樹脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素 - 高膽紅素血癥26血液灌流的 缺陷吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份 /毒素成分炭粒脫落造成肺栓塞生物相容性差 , 不良反應(yīng)多血小板吸附破壞 , 出血傾向白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降27灌流技術(shù)的改進(jìn) -血漿灌流血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸 活性炭 /中性樹脂吸附血漿置換后肝性腦病仍持續(xù)藥物中毒性肝炎祛除炎癥反應(yīng)病因