處方審核與發(fā)藥交待PPT課件

門診藥房處方審核與發(fā)藥交代,張 忠 陽2016年11月21日,一,力,起,努,1,主 要 內(nèi) 容,2,案例一：不合理處方用藥引發(fā)的悲劇,案例一： 服用克拉霉素后的5種死法,3,處方審核的重要性，守住最后一道防線,4,案例介紹患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長期服用的藥物有：地高辛片，硝苯地平控釋片，格列吡嗪控釋片，辛伐他汀片?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)咽喉不適，前來醫(yī)院就診耳鼻喉科，臨床診斷為咽喉炎。醫(yī)生開具：克拉霉素顆粒，每次0.5g，每12小時(shí)一次。醫(yī)生萬萬沒料到的是，患者用藥一周后死亡，最后法院判決院方賠償患者家屬150萬元。醫(yī)生錯(cuò)在哪里？讓我們一起來找茬。,5,案例一： 服用克拉霉素后的5種死法,死于橫紋肌溶解癥,克拉霉素,死于尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速,死于嚴(yán)重低血糖,死于急性腎功能衰竭,死于地高辛中毒,6,服用克拉霉素后的死因分析,死法1：死于尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)?？死顾氐慕砂Y包括某些心臟病，如心律失常、QT間期延長、充血性心力衰竭等患者禁用。死法2：死于急性腎功能衰竭克拉霉素與鈣通道阻滯劑合用可引起急性腎損傷使用二氫吡啶類CCBs的患者風(fēng)險(xiǎn)最高，硝苯地平尤其具有高風(fēng)險(xiǎn)。死法3：死于嚴(yán)重低血糖磺酰脲類藥物，最常見的不良反應(yīng)是低血糖，老年患者是低血糖反應(yīng)的易感人群?？死顾厥歉嗡幟窩YP3A4抑制劑，通過抑制格列吡嗪的代謝，增加其血藥濃度，增強(qiáng)其降血糖效應(yīng)。兩藥聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血糖。,7,死法4：死于地高辛中毒地高辛個(gè)體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.82.0ng/ml）。克拉霉素可清除腸道能滅活地高辛的菌群，因而導(dǎo)致地高辛腸肝循環(huán)，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。死法5：死于橫紋肌溶解癥他汀類降脂藥可引起肌病，表現(xiàn)為肌肉痛、觸痛或乏力，并伴隨肌酸激酶升高。肌病有時(shí)形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發(fā)于肌紅蛋白尿的急性腎衰，由此發(fā)生致命性事件?？死顾嘏c他汀類藥物具有相互作用，尤其是與經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物：洛伐他汀和辛伐他汀。,8,案例二：1例發(fā)藥交待不足引發(fā)的悲劇,案例二：1例發(fā)藥交待不足引發(fā)的悲劇- 一?！芭蒡v片”,9,多交代一句話，可能悲劇就不會(huì)發(fā)生,4月27日晚10點(diǎn)多，小明因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，在一家省級(jí)醫(yī)院掛吊針。除了輸液，醫(yī)生還配了兩盒藥： “頭孢克洛泡騰片”1盒，藥盒上有一張醫(yī)院貼的服用標(biāo)簽，上面寫著“口服”； “銀黃顆?！?盒，服用標(biāo)簽上寫著“沖服”。,10,多交代一句話，可能悲劇就不會(huì)發(fā)生,輸完液后，坐在輸液室里的母親心疼地看著孩子，“吃藥吧，吃完藥寶寶就好了?！毙〖一锼贫嵌赜赡赣H掰開嘴，母親從標(biāo)明“口服”的“頭孢克洛泡騰片”盒子里拿出一粒直徑約6毫米的藥丸，塞進(jìn)寶寶嘴巴，“嘴巴張開，再喝點(diǎn)水下去?！蹦赣H在喂完藥后，習(xí)慣性地輕輕拍打著孩子。服完藥不久孩子出現(xiàn)呼吸困難。 被送進(jìn)搶救室進(jìn)行手術(shù)。切開氣管后，醫(yī)生終于取出已經(jīng)化為一攤水的泡騰片殘跡，最終因腦部缺氧時(shí)間過長，搶救無效死亡。,11,多交代一句話，可能悲劇就不會(huì)發(fā)生,一般來講,泡騰片都是需要放入水中沖服的,適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。但如果直接放入口中，就需要特別小心，特別是對(duì)小孩子。因?yàn)檫@類藥片在化解時(shí)需要大量水，而且同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量二氧化碳。如果孩子在服用時(shí)，藥片進(jìn)入喉嚨，會(huì)將周圍的水分都吸收過來，再產(chǎn)生二氧化碳，很容易導(dǎo)致兒童窒息。 這個(gè)悲劇帶給我們很多思考：如果，父母在給孩子喂藥前仔細(xì)看了說明書；如果，藥房工作人員標(biāo)明“沖服”而不是“口服”如果，藥房工作人員交代注意“沖服”而不是“口服”！沒有那么多如果，悲劇已經(jīng)發(fā)生！18個(gè)月的鮮活小生命，就因?yàn)橐淮伪静辉摪l(fā)生的意外而消失了，沉痛,12,服用泡騰片要注意幾點(diǎn)：1.要現(xiàn)喝現(xiàn)泡，放置過久，溶解于水中的藥物會(huì)因氧化而失效。2.水溫不能超過80攝氏度。水溫過高會(huì)使藥物有效成分部分或全部失效。3.不能用茶水或飲料泡服，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，生成有害的物質(zhì)。4.兒童要在家長的看護(hù)下服用，切莫讓兒童自行服用。5.嚴(yán)禁直接口服或含服。6.本品保管中密閉不嚴(yán)、受熱或受潮，泡服時(shí)會(huì)出現(xiàn)不溶物、沉淀、絮狀物等，不宜再服用。,13,合理用藥的兩個(gè)重要環(huán)節(jié),14,15,藥師審方的相關(guān)法規(guī),處方管理辦法第2、35、36、40、58條（衛(wèi)生部令第53號(hào) 2007.2.14）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范第4條（衛(wèi)生部 2010.2.10）醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范第35條（衛(wèi)生部 2012.7.18 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第17、18、28條（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)）關(guān)于做好2012版國家基本藥物目錄實(shí)施工作的通知第8條（衛(wèi)藥政發(fā)201316號(hào)）全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案38號(hào)文,16,JCI (國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))論證 -將藥師審核處方制度的落實(shí)列入論證重要內(nèi)容 WHO調(diào)查指出： 全球的病人有1/3死于不合理用藥 而不是疾病的本身 國內(nèi)不合理用藥占用藥患者12-30% 藥療事故占醫(yī)療事故的30% 原因包括：醫(yī)師、藥師、患者,17,處方管理辦法第35條:,處方審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,18,處 方 審 核 登 記,（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；,19,處方審核登記,（2）用藥不適宜處方： 2-1.適應(yīng)證不適宜的； 2-2.遴選的藥品不適宜的； 2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 2-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 2-5.用法、用量不適宜的； 2-6.聯(lián)合用藥不適宜的； 2-7.重復(fù)給藥的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用藥不適宜情況的。,20,處方審核登記,（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：3-1.無適應(yīng)證用藥；3-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。,21,典型處方一,22,典型處方二,23,本院復(fù)方制劑,西藥：復(fù)方甲氧那明(氨茶堿、那可丁、氯苯那敏)復(fù)方甘草口服液（復(fù)方樟腦酊、甘油、濃氨等）復(fù)方利血平片（氫氯噻嗪、維生素b6，b1、氯化鉀、異丙嗪等）復(fù)方地芬諾酯（阿托品）胃鉍鎂顆粒（碳酸氫鈉）復(fù)方阿嗪米特（胰酶）復(fù)方甘草酸苷（甘氨酸、蛋氨酸）復(fù)方雷尼替?。ㄨ蹤此徙G鉀）復(fù)方氨酚烷胺（對(duì)乙酰氨基酚、金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因）去痛片（氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥）復(fù)方鋅布顆粒（葡萄糖酸鋅、布洛芬、氯苯那敏）三維亞鐵咀嚼片（富馬酸亞鐵、維生素c、維生素b12、葉酸）中成藥：新癀片（吲哚美辛）消渴丸（格列苯脲）健脾生血（硫酸亞鐵）安神補(bǔ)腦液（維生素b1）強(qiáng)力枇杷露（薄荷腦）,24,25,交待藥物用法、用量,交待患者正確使用藥物,交待用藥注意事項(xiàng),交待藥品貯存條件和方法,門診藥房發(fā)藥交待主要內(nèi)容,26,1.口服藥物服用時(shí)間基本概念,27,1.藥物服用時(shí)間的選擇,28,1.藥物服用時(shí)間的選擇,29,1.降糖藥的服用時(shí)間,30,2.交待用藥方法,硝酸甘油舌下含服咀嚼片應(yīng)嚼碎后服硝苯地平控釋片應(yīng)整片吞服泡騰片應(yīng)用水泡化送服,克霉唑陰道片,氟比洛芬巴布膏二硫化硒洗劑沙美特羅替卡松粉吸入劑,葡萄糖酸鈣注靜注（不可肌注）,玻璃酸鈉滴眼液左氧氟沙星滴耳液,31,3.交待用藥劑量（通俗易懂）,避免藥物劑量過大，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師處方和藥品說明書的推薦劑量使用，提醒病人勿自行增加劑量。 一般感冒藥最多使用57天。許多感冒藥中都含有對(duì)乙酰氨基酚，解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時(shí)要交代清楚“必要時(shí)服用”，不要讓有些患者急于退熱在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)用藥，引起大汗淋漓甚至虛脫。要告知患者， 當(dāng)體溫超過38.5時(shí)口服，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔46小時(shí)重復(fù)用藥1次，一天最多不超過四次。 外用制劑要交待幾片、幾噴、幾滴等。,32,泡騰片 嚴(yán)禁直接服用或口服 ,舌下片 含后 30 分鐘內(nèi)不宜吃東西或飲水 咀嚼片 在口腔內(nèi)的咀嚼時(shí)間宜充分； 用于中和胃酸時(shí)，宜在餐后 12 小時(shí)服用 含漱劑 含漱后不宜馬上飲水和進(jìn)食，以保持口腔內(nèi)藥物濃度 陰道栓 給藥后 12 小時(shí)不排尿 直腸栓 推入直腸，距肛門口成人 3cm，兒童 2cm；給藥后 12 小時(shí)不排便 緩、控釋劑 一般應(yīng)整片或整丸吞服，嚴(yán)禁嚼碎和擊碎分次服用； 給藥時(shí)間固定,4.交待患者正確使用藥物,33,如何使用 舒利迭,1、打開外蓋：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。 向外推動(dòng)拇指直至蓋子完全打開。,2、準(zhǔn)備吸藥：推開握住準(zhǔn)納器使吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。,34,3、吸入藥物：先將氣慢慢呼出（不要對(duì)著吸嘴呼氣），再將吸嘴放入口中深深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。4、屏氣：繼續(xù)屏氣約5-10秒鐘，然后經(jīng)鼻將氣慢慢呼出，關(guān)閉準(zhǔn)納器外蓋。 為防止口腔炎，用后應(yīng)漱口,35,4.交待用藥注意事項(xiàng),抗組胺藥：交待患者可能引起嗜睡，不宜駕車、操作機(jī)械或高空作業(yè)。降糖藥：自備糖果或糖水。肝炎抗病毒藥：按療程服用，不可隨意停藥，定期抽血查肝功能，病毒復(fù)制值指標(biāo)。排泄物顏色的改變?nèi)绶勉G劑：枸櫞酸鉍鉀（大便變黑）交待飲食對(duì)藥物的影響：服用抗生素不要飲用牛奶。服用保鉀利尿劑期間，不吃香蕉、橘子。服用他汀類藥物不能與柚子一起吃等。,36,5.交待藥品貯存條件和方法,冰箱保鮮28度，有的有特殊要求，如前列地爾要求不超過5度。儲(chǔ)存方法如栓劑變軟，可放入冰箱或涼水中，直到變硬為止；糖衣片，如丙戊酸鈉片，也可以放置在冰箱保鮮，使用時(shí)應(yīng)拿取所需劑量，其余放回保鮮，避免潮解。,37,38,消化系統(tǒng)藥物瑞吧派特：用于治療十二指腸潰瘍時(shí)，應(yīng)交待早、晚及睡前服用。磷酸鋁凝膠：治療普通胃炎，于飯前服用，治療食管疾病應(yīng)在飯后及睡前服用。十二指腸潰瘍則在飯后3小時(shí)及疼痛時(shí)服用，用前要振搖均勻。腎衰及高磷血癥患者禁用。蒙脫石散:食管炎患者飯后服用；其他患者宜于兩餐間服用，急性腹瀉時(shí)立即服用，首劑加量。雙歧三聯(lián)活菌/酪酸梭菌活菌：飯后半小時(shí)用溫水送服，嬰兒服用可剝開膠囊倒出藥粉，溫水送服。如必須服用抗菌藥物時(shí),需交待與其錯(cuò)開2小時(shí)服用。鎂加鋁咀嚼片：餐后1-2小時(shí)或睡前咀嚼碎后服用。,39,呼吸系統(tǒng)藥物桉檸蒎腸溶膠囊：宜于飯前半小時(shí)，涼開水送服，禁用熱開水，因?yàn)楸舅幒幸资軣岱纸獾牟伙柡拖N鍵。并囑咐病人整天有空時(shí)多飲水，利于痰液稀釋排出。復(fù)方甲氧那明膠囊:孕產(chǎn)婦、哮喘危象、嚴(yán)重心血管疾病、未滿8歲的小兒禁用。孟魯司特片：適用于15歲以上人群，孟魯司特咀嚼片：適用于214歲兒童。一般是睡前服用。鈣磷調(diào)節(jié)劑醋酸鈣片：適應(yīng)癥為慢性腎功能衰竭所致高磷血癥，每日三次，每次24片。高血鈣者禁用，建議每2周測(cè)血鈣。醋酸鈣膠囊：用于預(yù)防和治療鈣缺乏癥，即常說的補(bǔ)鈣，每日一次，一次一粒。阿倫磷酸鈉：適用于絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松癥，本品必須固定于每天第一次進(jìn)食或服用其他藥物前的至少半小時(shí)，用不少于500ml白開水送服，用藥后至少半小時(shí)不能躺臥。,40,降糖藥物二甲雙胍片：發(fā)熱、昏迷、感染等應(yīng)激狀態(tài)，外科手術(shù)和使用含碘造影劑做檢查時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止服用本品，因可能導(dǎo)致急性腎功能惡化服用本品至少要間隔48小時(shí)。胰島素的儲(chǔ)存須保存在28溫度的冰箱中。正在使用中的胰島素，只要放在室內(nèi)陰涼處就可以了。開瓶使用中的瓶裝胰島素可以放在冰箱的冷藏室中，保存約3個(gè)月。使用中的胰島素筆芯不要和胰島素筆一起放回冷藏室中，可隨身攜帶保存4周?；鞚嵝鸵葝u素若是被震搖幾個(gè)小時(shí)或是沒有適當(dāng)保存時(shí)便可能會(huì)形成團(tuán)塊，這時(shí)胰島素就應(yīng)該丟棄。1、 胰島素因避免高溫和日光直曬。2、胰島素應(yīng)保存在2-8的冰箱中，未開啟的胰島素應(yīng)在保質(zhì)期前使用。3、開啟的胰島素放在冰箱內(nèi)的保質(zhì)期一般為1月，注明開啟時(shí)間。4、切記不要把胰島素放在冰箱的冷凍層，結(jié)冰的胰島素不能使用，只能放在冷藏室內(nèi)5、注射前從冰箱中取出胰島素后在室溫放置20分鐘后注射。6、安裝了胰島素筆芯的注射筆，請(qǐng)不要在冰箱內(nèi)保存，放在陰涼處即可。7、乘飛機(jī)旅行時(shí)應(yīng)將胰島素隨身攜帶，不要放在寄托的行李。,41,心腦血管類藥物硫酸氫氯吡格雷：不與抑制CYP2C19的藥物聯(lián)用，包括奧美拉唑、埃索美拉唑、氟伏沙明、氟西汀、伏立康唑、卡馬西平等。原因是氫氯吡格雷是通過CYP2C19代謝，合用將使本品活性降低。氫氯噻嗪、呋塞米低鉀、高尿酸 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯高血鉀 洛爾類支氣管痙攣、心功能抑制 普利類刺激