呼吸模式的選擇ppt課件

呼吸模式的選擇,重癥醫(yī)學科饒平,必然考慮兩個主要問題,一是病人自主呼吸的目前情況：呼吸機完成替代 ?呼吸機輔助自主呼吸,二是呼吸機本身的功能是否滿足病人的需要以改善病人的呼吸氧合狀態(tài)為首要目標,一、間歇正壓通氣,間歇正壓通氣(intermitent positive pressure ventilation，IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，是呼吸機最基本的通氣模式之一。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,定容I PPV特點,吸入潮氣量恒定。預定IPPV頻率。一般都需預定吸氣時間和吸氣平臺時間。呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時間切換。在IPPV期間若病人的胸肺順應性或氣道阻力改變，也能保證通氣量的供給，但氣道壓力和氣流速度發(fā)生相應的變化。易產(chǎn)生高氣道壓，有氣壓傷的危險。有漏氣時，可產(chǎn)生通氣不足。,定壓IPPV特點,預調(diào)IPPV頻率，呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時間切換。預調(diào)I PPV吸氣峰壓，當吸氣使氣道壓達到該預調(diào)值時即轉(zhuǎn)向呼氣。一般無吸氣平臺。一般需要預調(diào)吸氣流速(常用恒流)。流速越快，吸氣時間越短。在IPPV期間，若氣道阻力增加或胸肺順應性下降可發(fā)生通氣量不足。,IPPV的優(yōu)缺點,優(yōu)點 呼吸機構(gòu)造簡單、容易操作、使用方便。主要用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手術(shù)麻醉期間應用肌肉松弛劑者。,缺點 若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗。若調(diào)節(jié)不當可發(fā)生通氣不足或過度，尤其是定壓IPPV。不利于自主呼吸的鍛煉。,吸氣平臺的應用,吸氣平臺的應用,1、吸氣平臺的時間為吸氣時間的一部分。 2、吸氣平臺利于氣體在肺內(nèi)的再分布。 3、吸氣平臺利于吸入霧化藥物在肺內(nèi)的彌散。 4、利用平臺壓可計算靜態(tài)胸肺順應性。 5、吸氣平臺對靜脈回流、顱內(nèi)壓等有一定影響，尤其是平臺時間延長時，一般不要超過吸氣時間的15。 6、主要用于肺泡萎陷或肺順應性較差的病人。,嘆息(sigh)的應用,每隔一定的IPPV或時間，供給一個1.52倍的潮氣量。目的在于預防長期IPPV時肺泡凹陷性肺不張。實際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有13次深吸氣設計的。給一次雙倍或1.5倍的吸氣時間,嘆息(sigh)的應用,(1)嘆息僅用于長時間IPPV通氣時。(2)對于有肺大泡的病人應慎用，以免引起肺泡破裂造成氣胸。,間歇指令性通氣,在病人自主呼吸的同時，間斷給予IPPV通氣，即自主呼吸+IPPV。 PPV由呼吸機按預調(diào)的頻率、潮氣量、吸氣時間等供給,間歇指令性通氣的分類,1、單純IMV:自主呼吸的頻率(f)和TV由病人自己控制，間隔一定的時間(可調(diào))給予IPPV。在兩次指令呼吸之間允許病人有自由呼吸，由于不同步可能出現(xiàn)人機對抗，所以單純IMV不常應用。,2、同步IMV(SIMV) 自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間(可調(diào))行同步IPPV。 觸發(fā)方式有兩種：一是壓力觸發(fā)，另一種方式是流量觸發(fā),SIMV的優(yōu)點,1、可保證病人的有效通氣。2、減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用，降低平均氣道壓，減少對回心血量和心排出量等循環(huán)指標的影響3、預防呼吸肌萎縮。撤機前的必用手段。4、減少了發(fā)生通氣不足或過度,SIMV的用途,1、呼吸衰竭早期 病人易于接受SIMV，無人機對抗。2、和CPAP同用，治療ARDS。3、撤離呼吸機前使用，適當減少SI MV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。,SIMV的缺點,1、可能發(fā)生通氣不足或缺氧。2、呼吸肌萎縮嚴重者出現(xiàn)呼吸機依賴，造成脫機困難,呼氣末正壓(PEEP),(一)PEEP的概念吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。,呼氣末正壓(PEEP),(二)PEEP的主要作用1、呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。2、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC)利于氧合。,PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響,1、防止肺泡萎陷，使功能殘氣量(FRC)增加，氣體交換面積增加。2、可以改善肺順應性，改善通氣和氧合狀態(tài)。3、應用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)。,PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響,4、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加，病人如果循環(huán)容量不足，可以表現(xiàn)出血壓下降。5、可以改善通氣血流比(VAQ)失調(diào)，增加正常VAQ比例的肺組織，減少肺內(nèi)動靜脈分流，改善氧合。,PEEP的臨床主要適應證,1、低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提高FiO2氧合改善不大 2、COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,PEEP的臨床主要適應證,3、肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。4、大手術(shù)后預防治療肺不張，對大手術(shù)尤其是全麻病人，PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張。,PEEP對機體的不利影響,主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力學的影響。還取決于以下因素： 1、平均氣道壓 2、肺胸順應性 3、右心前負荷 4、右心后負荷:肺過度膨脹一壓迫肺血管一可增加肺血管阻力和右心后負荷。 5、胸內(nèi)壓升高，使門靜脈系回流障礙一消化系充血。,臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍,1、15cmH2O預防性應用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量； 2、520cmH2O適用于升高氧濃度60仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者； 3、20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應注意使用時間。,應用PEEP的禁忌證,1、嚴重循環(huán)功能衰竭。 2、低血容量。 3、正常順應性或高度的肺氣腫。 4、氣胸和支氣管胸膜瘺等。,持續(xù)氣道正壓,(一)定義持續(xù)氣道正壓(CPAP)是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。,CPAP的臨床應用的適應證,1、睡眠呼吸暫停綜合征 2、急性呼吸窘迫綜合征 3、支氣管哮喘 4、脫離呼吸機前的過渡模式。5、其他，如手術(shù)后肺不張等。,使用CPAP注意事項,1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人 2、 插管病人可從25cmH2O開始,未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用210cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復者應行氣管插管。,使用CPAP注意事項,3、未插管的病人使用CPAP，應防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,壓力支持通氣,(PSV)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的。即自主吸氣流速達到預調(diào)觸發(fā)值，呼吸機立即開始PSV送氣，維持一定壓力，當病人停止吸氣，氣流速度下降達到觸發(fā)值時，停止PSV供氣。,臨床用途,1、用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。 2、單獨應用時作為撤離呼吸機的一種重要手段。 3、可與SIMV和MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。 4、對于有人機對抗者，應用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 5、無創(chuàng)通氣的常用模式。,PSV的不足,MV依TV和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時間改變有可能發(fā)生通氣不足或過度。呼吸中