中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南正文MERCI(MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia)試驗是一項前瞻性、非隨機、多中心研究[17]，納入發(fā)病8h內(nèi)顱內(nèi)大血管閉塞，且不適合靜脈溶栓的患者。結(jié)果表明，Merci取栓系統(tǒng)能提高血管再通率。隨后開展的Multi－MERCI試驗評估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的優(yōu)勢[18]。Multi－MERCI試驗入組標準為發(fā)病8h內(nèi)且存在大血管閉塞的缺血性腦卒中患者，包括部分經(jīng)rt－PA靜脈溶栓失敗的患者?；颊哳A后良好率為36%，死亡率為34%。此外，對MERCI及Multi－MERCI試驗的80例頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞患者進行分析[19]，結(jié)果顯示：39%的血管再通患者90d時預后良好，而血管再通失敗的患者預后良好率僅為3%。該研究提示，血管再通仍是90d預后良好的一個重要預測因素。Penumbra試驗是一項前瞻性、多中心研究，研究目的是評估Penumbra系統(tǒng)的安全性和有效性[20]。該試驗納入發(fā)病3h內(nèi)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的缺血性腦卒中患者。結(jié)果顯示：閉塞血管達到部分或完全再通的比率為82%；手術(shù)操作并發(fā)癥及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為13%和11%；良好預后率為25%；死亡率為33%。2012年Lancet報道了兩項分別運用Solitaire和Trevo取栓裝置的研究結(jié)果，前者為SWIFT研究[21]，后者為TREVO2研究[22]。SWIFT研究目的是比較Solitaire和Merci裝置血管再通的效果。結(jié)果顯示：Solitaire組在不伴癥狀性顱內(nèi)出血的血管再通率(61%與24%，P<0.001)、90d時良好預后率(58%與33%，p＝0.001)均優(yōu)于merci組；且solitaire組90="">0.001)、90><0.001)。trevo>0.001)。trevo><0.001)、90d時良好預后率(40%與22%，p＝0.013)均優(yōu)于merci組；雖然trevo組90="">0.001)、90>雖然多項研究顯示，血管內(nèi)治療能夠快速地實現(xiàn)血管再通及改善患者預后，但2013年3月新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表的MRRESCUE、SYNTHESISExpansion兩項研究結(jié)果表明血管內(nèi)治療對急性缺血性腦卒中患者獲益并不優(yōu)于靜脈溶栓治療[23,24]。然而這并不代表急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療研究的終結(jié)，因為上述研究存在2個主要問題：首先，這些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器，較少采用Solitaire、Trevo這些療效更優(yōu)越的新型支架樣取栓器；其次，這些研究中血管內(nèi)治療組較靜脈溶栓組平均治療時間明顯延遲，而這很可能抵消血管內(nèi)介入開通血管所帶來的獲益。MR－CLEAN研究結(jié)果于2014年12月在新英格蘭醫(yī)學雜志在線發(fā)表[25]，顯示對于前循環(huán)顱內(nèi)大動脈(頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈M1/M2段、大腦前動脈A1/A2段)閉塞引起的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病6h內(nèi)實施血管內(nèi)介入聯(lián)合標準治療(包括rt－PA靜脈溶栓)的療效優(yōu)于標準治療。該研究于荷蘭16個醫(yī)學中心共入組500例前循環(huán)顱內(nèi)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者(NIHSS≥2分，年齡≥18歲)，其中聯(lián)合治療組233例、標準治療組267例。聯(lián)合治療組中血管內(nèi)介入模式可根據(jù)實際情況采用動脈溶栓和(或)機械取栓等多種方法，結(jié)果顯示：在所有的研究患者中，89%的患者于隨機化前實施了靜脈溶栓治療；在聯(lián)合治療組中，有81.5%的患者使用了支架樣取栓裝置；與標準治療組比較，90d時聯(lián)合治療組表現(xiàn)出更好的整體預后分布(校正OR值1.67，95%可信區(qū)間1.21～2.30)；90d時，聯(lián)合治療組和標準治療組預后良好[改良Rankin量表(mRS)評分0～2分]的比例分別為32.6%和19.1%(校正OR值2.16，95%可信區(qū)間1.39～3.38)；在安全終點事件方面，兩組間死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這些結(jié)果表明，對于前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病6h內(nèi)血管內(nèi)介入治療是安全且有效的。推薦意見：(1)對于發(fā)病6h內(nèi)影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補救性動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))；(4)在嚴格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。三、急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)1．急性期顱內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)：血管成形術(shù)及支架置入術(shù)越來越多地用于缺血性腦卒中前向血流的恢復[26,27]，尤其在急性期。SARIS(Stent－AssistedRecanalizationinacuteIschemicStroke)研究[28]納入20例不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的患者，研究結(jié)果顯示，所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通，其中5%發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，30d良好預后率為60%。SARIS研究結(jié)果提示，對顱內(nèi)閉塞的責任血管采取支架置入術(shù)可以快速有效地恢復血流，或許更多急性腦卒中患者可從支架置入術(shù)中獲益。2．急性期顱外血管成形術(shù)及支架置入術(shù)：目前頸動脈和椎動脈顱外段血管成形術(shù)及支架置入術(shù)主要應(yīng)用于腦卒中預防而非腦卒中急性期治療。但是以下兩種情況需要緊急實施血管成形術(shù)及支架置入術(shù)：如頸動脈或椎動脈顱外段重度動脈粥樣硬化性狹窄或夾層，導致血管完全或不完全閉塞，血流明顯減少甚至中斷而引發(fā)的急性腦卒中；此外，當責任血管位于遠端時，因顱外段血管嚴重狹窄，導管無法通過時，需要先行近端狹窄處血管成形術(shù)或支架置入術(shù)。目前一系列小樣本回顧性研究報道了其臨床應(yīng)用前景[29,30]。Jovin等[29]報道了25例頸內(nèi)動脈閉塞行急診頸動脈支架置入術(shù)的患者，23例手術(shù)成功，且不良事件發(fā)生率低。同樣，Nikas等[30]報道了14例動脈粥樣硬化和4例動脈夾層所導致的頸內(nèi)動脈閉塞患者的急診手術(shù)成功率高達83%。顱外頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在急性腦卒中早期管理中的重要性尚需更多研究進一步明確。推薦意見：(1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；(2)急性期顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/支架置入術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個體情況選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。圍手術(shù)期管理一、快速行動腦卒中團隊成員緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間：包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評估患者；影像學檢查后迅速將患者送往導管室；導管室護士及時做好術(shù)前準備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī)生快速實施股動脈穿刺。目前，國際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標見表1。二、介入治療方式手術(shù)中強調(diào)會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協(xié)商機制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。三、麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導管室條件決定麻醉方式。四、圍手術(shù)期藥物管理1．溶栓藥物：動脈溶栓可采用rt－PA或尿激酶。rt－PA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經(jīng)微導管內(nèi)給藥，注射速度通常為1mg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U，注射速度為1～2萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。2．抗血小板藥物：機械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置入術(shù)，術(shù)前應(yīng)予服用負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1個月；之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，需要開展進一步臨床研究。3．血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20～30mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60mmHg。4．他汀類藥物：圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標準。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動他汀類藥物治療。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，可以給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療。并發(fā)癥及處理一、腦血管栓塞在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴重并發(fā)癥。具體處理策略為：首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt－PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。二、血管再通后閉塞血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導致血管再閉塞。因此，術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術(shù)治療的患者可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關(guān)于急性支架內(nèi)血栓形成，目前仍然缺乏統(tǒng)一的處理標準?？蛇x擇下列兩種方法：(1)動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑[32]；(2)有條件可緊急行支架置入術(shù)，亦可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯(lián)合治療。三、過度灌注腦損傷血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴重的并發(fā)癥，可能與血管再通后血流量顯著增加有關(guān)，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術(shù)后血壓仍高者將原有血壓下調(diào)20～30mmHg；(2)并發(fā)腦水腫時，給予甘露醇脫水，必要時行去顱骨瓣減壓術(shù)。四、其他并發(fā)癥與腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥處理可參考2011年發(fā)表的《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[5]。療效評估及隨訪一、影像學評估1．血管再通分級：血管再通分級標準是衡量血管內(nèi)介入治療后血流恢復的客觀影像學指標。目前采用的是mTICI(modifiedThrombolysisinCerebralInfarction)評分標準，其可以判斷血管的再通情況及其遠端血管支配腦組織的灌注情況。mTICI評分共5個級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復血流灌注，2b級和3級提示再通成功。mTICI分級標準見表2。2．顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化：術(shù)后24h內(nèi)行影像學檢查以明確有無顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血是指顱內(nèi)任何部位出血并且NIHSS評分≥4分。二、臨床隨訪建議在患者術(shù)后24h、1個月、3個月及1年，應(yīng)使用mRS和NIHSS評分對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，如果mRS評分≤2分，則提示預后良好；同時了解有無腦卒中的復發(fā)。執(zhí)筆朱武生、劉文華、劉新峰撰寫組成員撰寫組成員(以姓名拼音順序排列)樊小兵、李寶民、李天曉、林航、劉新峰、劉建林、劉鳴、劉煜敏、劉文華、劉運海、陸正齊、馬敏敏、蒲傳強、石進、孫文、王守春、吳偉、徐格林、楊清武、殷勤、岳炫燁、張仁良、張?zhí)K明、張曉龍、張勇、鄭洪波、周華東、周志明、朱武生參與討論人員參與討論人員(以姓名拼音順序排列)包雅琳、蔡曉杰、曹文鋒、陳國華、陳康寧、陳生弟、崔麗英、董強、范一木、方玲、高小平、高連波、郭富強、黃家星、黃一寧、賈建平、柯開富、梁慧康、劉新通、劉亞杰、駱翔、繆中榮、牛國忠、秦超、宋永斌、唐北沙、汪謀岳、王偉、王文志、王擁軍、吳江、肖波、謝鵬、徐浩文、曾進勝、張光運、趙鋼參考文獻[1]deLosRíoslaRosaF,KhouryJ,KisselaBM,etal.EligibilityforIntravenousRecombinantTissue－TypePlasminogenActivatorWithinaPopulation:TheEffectoftheEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy(ECASS)ⅢTrial[J].Stroke,2012,43(6):1591–1595.[2]AlexandrovAV.Currentandfuturerecanalizationstrategiesforacuteischemicstroke[J].JInternMed,2010,267(2):209–219.[3]JauchEC,SaverJL,AdamsHPJr,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2013,44(3):870–947.[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146–153.[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組.中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,44(12):863–869.[6]LiuX,ZhangS,LiuM,etal.Chineseguidelinesforendovascularmanagementofischemiccerebrovasculardiseases[J].InterventNeurol,2012,1(3–4):171–184.[7]FurlanA,HigashidaR,WechslerL,etal.Intra－arterialprourokinaseforacuteischemicstroke.ThePROACTⅡstudy:arandomizedcontrolledtrial.ProlyseinAcuteCerebralThromboembolism[J].JAMA,1999,282(21):2003–2011.[8]OgawaA,MoriE,MinematsuK,etal.Randomizedtrialofintraarterialinfusionofurokinasewithin6hoursofmiddlecerebralarterystroke:Themiddlecerebralarteryembolismlocalfibrinolyticinterventiontrial(MELT)Japan[J].Stroke,2007,38(10):2633–2639.[9]LeeM,HongKS,SaverJL.Efficacyofintra－arterialfibrinolysisforacuteischemicstroke:meta－analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].Stroke,2010,41(5):932–937.[10]IMSStudyInvestigators.Combinedintravenousandintra－arterialrecanalizationforacuteischemicstroke:theinterventionalmanagementofstrokestudy[J].Stroke,2004,35(4):904–911.[11]IMSⅡTrialInvestigators.TheInterventionalManagementofStroke(IMS)ⅡStudy[J].Stroke,2007,38(7):2127–2135.[12]ErnstR,PancioliA,TomsickT,etal.Combinedintravenousandintra－arterialrecombinanttissueplasminogenactivatorinacuteischemicstroke[J].Stroke,2000,31(11):2552–2557.[13]LewandowskiCA,FrankelM,TomsickTA,etal.Combinedintravenousandintra－arterialr－TPAversusintra－arterialtherapyofacuteischemicstroke:EmergencyManagementofStroke(EMS)BridgingTrial[J].Stroke,1999,30(12):2598–2605.[14]Generalizedefficacyoft－PAforacutestroke.SubgroupanalysisoftheNINDSt－PAStrokeTrial[J].Stroke,1997,28(11):2119–2125.[15]BroderickJP,PaleschYY,DemchukAM,etal.Endovasculartherapyafterintravenoust－PAversust－PAaloneforstroke[J].NEnglJMed,2013,368(10):893–903.[16]QureshiAI.Endovasculartreatmentofcerebrovasculardiseasesandintracranialneoplasms[J].Lancet,2004,363(9411):804–813.[17]SmithWS,SungG,StarkmanS,etal.Safetyandefficacyofmechanicalembolectomyinacuteischemicstroke:resultsoftheMERCItrial[J].Stroke,2005,36(7):1432–1438.[18]SmithWS,SungG,SaverJ,etal.Mechanicalthrombectomyforacuteischemicstroke:finalresultsoftheMultiMERCItrial[J].Stroke,2008,39(4):1205–1212.[19]FlintAC,DuckwilerGR,BudzikRF,etal.Mechanicalthrombectomyofintracranialinternalcarotidocclusion:pooledresultsoftheMERCIandMultiMERCIPartⅠtrials[J].Stroke,2007,38(4):1274–1280.[20]PenumbraPivotalStrokeTrialInvestigators.Thepenumbrapivotalstroketrial:safetyandeffectivenessofanewgenerationofmechanicaldevicesforclotremovalinintracraniallargevesselocclusivedisease[J].Stroke,2009,40(8):2761–2768.[21]SaverJL,JahanR,LevyEI,etal.SolitaireflowrestorationdeviceversustheMerciRetrieverinpatientswithacuteischaemicstroke(SWIFT):arandomised,parallel－group,non－inferioritytrial[J].Lancet,2012,380(9849):1241–1249.[22]NogueiraRG,LutsepHL,GuptaR,etal.TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial[J].Lancet,2012,380(9849):1231–1240.[23]KidwellCS,JahanR,GornbeinJ,etal.Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke[J].NEnglJMed,2013,368(10):914–923.[24]CicconeA,ValvassoriL,NichelattiM,etal.Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,2013,368(10):904–913.[25]BerkhemerOA,FransenPS,BeumerD,etal.Arandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,2015,372(1):11–20.[26]XiongY,LiuW,ZhouZ,etal.Angioplastyandstentinginmiddlecerebralartery:resultsfrommulticen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