衛(wèi)生部住院病案首頁說明

1、.,衛(wèi)生部住院病案首頁解 讀,2012,.,2011版衛(wèi)生部住院病案首頁修訂過程,.,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中： 新修訂了9項 增加了20項 刪除了15項 調(diào)整了5項。,.,修訂說明（共23類）,一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。 三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。,.,修訂說明,四、增加了“入院途徑”。 五、“病室”修訂為“病房”。 六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。

2、七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,.,舊版,新版,.,與舊版病案首頁相比，,舊版,.,新版,.,修訂說明,九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。 十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。 十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV

3、-Ab”。,.,舊版,新版,.,修訂說明,十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 十五、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項 十七、增加了“責(zé)任護士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護理服務(wù)示范工程的需要。,.,舊版,新版,.,修訂說明,十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。 十九、增加了“離院方式”有關(guān)項目。 二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。 二十一、

4、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。,.,舊版,新版,.,新版,.,修訂說明,二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。 二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。,.,舊版,.,部分項目填寫說明,一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當在“”內(nèi)填寫適當阿拉伯

5、數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。,.,部分項目填寫說明,（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。,.,部分項目填寫說明,“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。 組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX - X ),.,部分項目填寫說明,醫(yī)療付費方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

6、保險； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費； 7.全自費； 8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等） 9.其他。,.,部分項目填寫說明,健康卡號： 在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼， 尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。,.,部分項目填寫說明,年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,.,部分項目填寫說明,從出生到28天為新生兒

7、期。 出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,.,部分項目填寫說明,身份證號： 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。,.,部分項目填寫說明,婚姻： 指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。,.,部分項目填寫說明,職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與

8、代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他,.,部分項目填寫說明,聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標準（GB/T4761）填寫： 1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，

9、如：同事。,.,部分項目填寫說明,入院途徑： 指患者收治入院的來源： 本院急診 門診 其他醫(yī)療機構(gòu) 其他途徑,.,部分項目填寫說明,門（急）診診斷：診斷名稱 門（急）診診斷疾病編碼：ICD-10編碼,.,部分項目填寫說明,出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼） 包括：主要診斷（1條）+ 其他診斷（可填22條） 主要診斷： 強調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長” 外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應(yīng) 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,.,其他診斷的概念,其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院

10、時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 (其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。) 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,.,部分項目填寫說明,其他診斷： 包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況 由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,.,部分項目填寫說明,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”

11、在患者入院時是否已具有，分為： 1.有； 2.臨床未確定； 3.情況不明； 4.無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。,.,部分項目填寫說明,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,.,部分項目填寫說明,3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時

12、情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,.,部分項目填寫說明,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標準編碼 ：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,.,部分項目填寫說明,病理診斷：病理診斷名稱 疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼 病理號：指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此

13、項。 注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。,.,部分項目填寫說明,藥物過敏：如有，應(yīng)填寫具體過敏藥物。 注：印制首頁（應(yīng)以紅色字體突出藥物過敏） 機打首頁（應(yīng)以加粗字體突出藥物過敏） 死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當在“”內(nèi)填寫“-”,.,部分項目填寫說明,在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。 研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-實習(xí)醫(yī)師 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師,.,部分項目填寫說明,責(zé)任護士：指在

14、已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士 注：推薦填寫出院當天或前日負責(zé)本患者的護士姓名 質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士 注：推薦填寫最終負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士,.,部分項目填寫說明,手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。,.,部分項目填寫說明,手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和

15、難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標準后，執(zhí)行統(tǒng)一標準） 1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,.,部分項目填寫說明,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明

16、確的狀態(tài)。 注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口,.,部分項目填寫說明,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)

17、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,.,部分項目填寫說明,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,.,部分項目填寫說明,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃： 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。,.,部分項目填寫說明,顱腦損傷患者昏迷時間： 指顱腦損傷的患者昏迷的

18、時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,.,部分項目填寫說明,住院費用：（衛(wèi)生部歸財司根據(jù)最新統(tǒng)計要求制定） 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫“自付金額”。 注：如信息系統(tǒng)可以提供費用清單，推薦保留“總費用”和“自付金額” 10個費用類型，24項費用。,.,部分項目填寫說明,住院費用共包括以下10個費用類型： （24項） 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。 （1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 （2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、

19、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。 （3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。 （4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。,.,部分項目填寫說明,2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 （1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。 （2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。 （3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。 （4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。,.,部分項目填寫

20、說明,3.治療類： （1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。 （2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。,.,部分項目填寫說明,4.康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。 5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。,.,部分項目填寫說明,6.西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。 （1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 （2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。,.,部分項目填寫說明,7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。 （1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 （2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。,.,部分項目填寫說明,8.血液和血液制品類： （1）血費：