截癱護理查房

1、.,康復(fù)科四月份護理查房 張海霞,胸椎骨折術(shù)后合并不全性截癱患者的康復(fù)護理,.,一般情況及主訴 17床，住院號4133，馮玉蘭,女，70歲，安徽合肥市人 主訴：雙下肢活動不能7年余,簡要病史 患者于1971年摔傷致胸腰段脊柱骨折，遂于黑龍江當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后可行走，2004年感雙下肢無力，在上海長征醫(yī)院再次手術(shù)并以相關(guān)對癥處理。現(xiàn)因雙下肢活動不能，為求進一步診治入我科，門診擬“T12骨折術(shù)后，不完全性截癱”收住。否認既往高血壓病，糖尿病，結(jié)核病病史。,入院查體 T 36.6 P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg 推車入病房，神志清楚，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，呼吸音清，腹

2、部軟，被動體位。脊柱居中，活動可，雙上肢運動感覺可，背部中間有約26cm的手術(shù)切口瘢痕，腰椎無側(cè)彎，T10-12棘間及雙側(cè)椎旁壓痛（+），雙下肢麻痛，稍腫脹，活動受限。改良Ashworth分級雙下肢肌張力均為2級，雙膝陣攣（+），雙踝陣攣（+），雙下肢深感覺減退。,診治經(jīng)過 3月26日入院 予康復(fù)科護理常規(guī)，一級護理，普食，醫(yī)囑陪客一人 褥瘡護理 必要輔助檢查 明確診斷為“骨折術(shù)后” “不全性截癱” 予運動療法及推拿 鎮(zhèn)痛,.,輔助檢查 放射線檢查示:下段胸椎內(nèi)固定術(shù)后改變，胸腰椎退行性改變伴部分腰椎融合 彩色超聲示: 雙下肢深靜脈未見明顯異常。,.,3月26日 P 悲觀，與擔心康復(fù)效果，預(yù)后

3、有關(guān) I 1安排同病種于同一病房，加強患者之間的交流 2評估患者悲觀原因及程度 3關(guān)心關(guān)愛患者 4給與心理支持 5鼓勵患者，接受現(xiàn)實，勇敢面對現(xiàn)實 3月28日 O 患者了解病房環(huán)境，情緒由焦慮變得穩(wěn)定，對康復(fù)治療樹立了信心,3月26日 P 自理能力缺陷，與胸椎骨折損傷神經(jīng)有關(guān) I 1按護理分級制度，協(xié)助患者完成生活護理 2做好大小便的清潔 3對患者每日進行功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)肢體活動功能 3月27日 O 患者生活需求得到滿足,3月27日 P 自我形象紊亂 ,與大小便失禁有關(guān) I 1給予心理支持 2做好大小便護理及時清除患者排出的大小便，做好皮膚清潔 3做好家屬的指導工作，避免在患者面前流露

4、不良情緒 4保護患者隱私，維護患者形象 3月29日 O 患者自覺形象得到維護,.,3月27日 P 疼痛 ,與脊髓損傷，下肢感覺異常，出現(xiàn)幻覺痛 I 1予患肢正確的體位擺放 2經(jīng)常更換體位，做一些關(guān)節(jié)被動活動，有助于緩解疼痛 3 疼痛不能緩解的給予鎮(zhèn)痛藥物，劇烈疼痛時刻用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥 4給予輕手法局部按摩，理療 5采用暗示療法，如心理疏導、聽輕音樂、注射生理鹽水等幫助轉(zhuǎn)移疼痛 3月29日 O 患者疼痛緩解,3月28 P 有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床有關(guān) I 1保持床鋪平整、清潔、干燥 2在骨隆突處放置氣圈或厚軟墊加以保護 3建立翻身卡，每兩小時翻身1次，要求沿身體軸線翻身，以防脊柱損傷 4

5、勤交班，檢查患者皮膚情況，必要時使用氣墊床或軟墊 5每日用熱水擦身，勤換衣褲，受壓部位做局部按摩，并涂抹賽膚潤 6給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增強機體抵抗力 7若出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)予相應(yīng)處理 4月10 O 患者在住院期間未發(fā)生褥瘡,.,3月30日 P 泌尿系感染，與膀胱逼尿肌無力有關(guān) I 1抬高床頭，取半臥位或坐位，有利于尿液排出,2保持會陰部清潔，有大便污染時要及時消毒、清洗、擦干 3囑患者多飲水，保持飲水量在25003000ml， 4按摩腹部，訓練膀胱反射性排尿動作 4月11日 O 患者泌尿系感染得到治愈，并知道如何預(yù)防,3月29日 P 有發(fā)生肺部感染的危險,與脊髓損傷，膈神經(jīng)、肋神經(jīng)麻痹及長期臥床有關(guān) I 1加強肺部功能訓練，例如擴胸運動、練習吹氣球、咳痰運動，增加肺活量 2定時翻身，拍背，鼓勵患者自行排痰 3保持病房空氣流通、新鮮，溫濕度適宜,4月12日 O 患者在住院期間未發(fā)生肺部感染,3月29日 P 有便秘的可能，與脊髓損傷及長期臥床有關(guān) I 1囑患者多飲水，多吃蔬菜，水果，富含纖維素的食物 2養(yǎng)成定時排便的習慣 3按摩腹部，增加腸蠕動，促進排便 4必要時用開塞露或緩瀉劑，灌腸幫助排便 4月10日 O患者在住院期間未發(fā)生便秘,.,3月30日 P 有下肢深靜脈血栓形成的危險,與長期臥床下肢靜脈血流滯緩有關(guān) I 1避免在下肢行靜脈輸