消化道出血的護(hù)理常規(guī)【研究薈萃】

1、消化科 方瑩,消化道出血的護(hù)理常規(guī),相關(guān)專業(yè),一、概念,二、病因,三、臨床表現(xiàn),四、診斷,五、治療與護(hù)理措施,消化道出血的護(hù)理常規(guī),2,相關(guān)專業(yè),一、概念,消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血成為上消化道出血，其下的消化道出血成為下消化道出血。 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶一下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型。,3,相關(guān)專業(yè),二、病因,上消化道出血,下消化道出血,上消化道疾病,腸道惡性腫瘤,門靜脈高壓,鄰

2、近器官 或組織疾病,全身性疾病,息肉病變,炎癥性病變,全身性疾病,4,相關(guān)專業(yè),三、臨床表現(xiàn),1.嘔血與黑便： 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅有黑便；嘔血和黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)。嘔血為鮮紅色或血塊時(shí)提示出血量大且速度快，如嘔血為棕褐色咖啡渣樣，則提示血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)。,5,相關(guān)專業(yè),三、臨床表現(xiàn),2.失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血時(shí)，由于循環(huán)血量迅速減少，靜脈回心血相應(yīng)不足、心臟排血量降低，發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其輕重程度因出血量大小、失血速度快慢而異，一般表現(xiàn)為頭昏、心慌

3、、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。 休克早期表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、脈壓變小；此時(shí)應(yīng)特別注意血壓變化。 休克時(shí)表現(xiàn)：呼吸急促、口唇發(fā)紺、面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色花斑，患者煩躁不安、精神萎靡，嚴(yán)重者反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊,6,相關(guān)專業(yè),三、臨床表現(xiàn),3.貧血和血象變化 上消化道出血后均有失血性貧血，出血早起血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)于血細(xì)胞比容的變化可無明顯變化。 急性出血患者為正細(xì)胞正色素貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。 上消化道大量出血2-5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復(fù)正常；但

4、肝硬化患者，若同時(shí)又脾功能亢進(jìn)者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。,7,相關(guān)專業(yè),三、臨床表現(xiàn),4.發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)患者可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般不超過38.5，持續(xù)3-5天體溫降至正常。 5.氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥 由于大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道中被吸收，引起雪中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，成為腸源性氮質(zhì)血癥。雪中尿素氮躲在一次出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24-48小時(shí)達(dá)到高峰，一般不超過14.3mmol/L，3-4天后恢復(fù)正常。如患者血容量已基本糾正、血尿素氮持續(xù)增高超過3-4天不降，且出學(xué)前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。,8,相關(guān)專業(yè),四、診斷,1

5、.排除消化道出血以外的出血因素 （1）排除來自呼吸道的出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除進(jìn)食引起的黑便 2.判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血提示上消化道出血，黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血；但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色神志鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。,9,相關(guān)專業(yè),四、診斷,3.周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并作出相應(yīng)的緊急處理，血壓和心率示關(guān)鍵指標(biāo)，如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心率加快，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的

6、指征，如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。,10,相關(guān)專業(yè),四、診斷,3.出血是否停止的判斷 （1）上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便坐位繼續(xù)出血的指標(biāo)；臨床上出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)

7、或再次增高。,11,相關(guān)專業(yè),四、診斷,4.出血的病因 （1）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 （2）胃鏡檢查 （3）結(jié)腸鏡檢查 （4）X線鋇餐檢查,12,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,1.一般急救措施：患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。 2.積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征： （1）改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快 （2）失血性休克 （3）血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容

8、低于25%,13,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,2.積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征： （1）改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快 （2）失血性休克 （3）血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%,14,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,3.止血措施 （1）藥物止血：血管加壓素：通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。生長(zhǎng)抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不

9、良反應(yīng)。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷。,15,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,4.飲食護(hù)理：大出血時(shí)禁食，少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼，清淡流質(zhì)飲食，消化性潰瘍患者出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)；食管胃底靜脈曲張出血的患者在出血停止后1-2天可予高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免堅(jiān)硬、粗糙、刺激性食物。 5.心理護(hù)理：觀察患者有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)；保持室內(nèi)環(huán)境安靜，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂；大出血時(shí)陪伴患者，及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)患者的不良刺激；耐心聽取并解答患者或家屬的體溫，以減輕他們的疑慮、緊張及恐懼心理。,16,相關(guān)專業(yè),五、治

10、療與護(hù)理措施,（2）氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50-70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（囊內(nèi)壓35-45mmHg），壓迫食管曲張靜脈，壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。 （3）內(nèi)鏡治療 ：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段,17,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,5.病情監(jiān)測(cè)： （1）密切觀察生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚及加床色澤、肢體溫度，準(zhǔn)確記錄出入量、嘔吐物及糞便的顏色性質(zhì)及量。,18,相關(guān)專業(yè),嘔血,黑便,急性周 圍循環(huán) 衰竭,大便隱 血試驗(yàn),頭暈、 心悸、 乏力,每日出血 量5-10ml,每日出血量在50-100ml,胃內(nèi)積血量250-300ml,出血量400-500ml,短時(shí)間出血量超過1000ml,（2）出血量的估計(jì),五、治療與護(hù)理措施,19,相關(guān)專業(yè),五、治療與護(hù)理措施,6.健康宣教：（1）休息與活動(dòng)指導(dǎo)：嚴(yán)重者需臥床休息并注意保暖；輕者臥床休息，可下床如廁。平時(shí)生活注意勞逸結(jié)合，避免長(zhǎng)期精神緊張。 （2）飲食指導(dǎo)：注意飲