病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

1、.病歷書寫規(guī)范考試試題醫(yī)師姓名： 科室： 總分： 一、填空題（每空1分，共30分）：1. 病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。 2. 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（ ），后填寫（ ）。3. 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由( )完成，特殊情況下由（ ）書寫，應(yīng)有（ ）審查簽名。 4. 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對(duì)，并簽字。5. 急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后（ ）完成會(huì)診記錄，6. 醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲

2、且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。7. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。8. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。9. 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。10. 長期醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。精品.二、是非題（每題1分，共10分）：1. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。 （

3、）2. 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （ ）3. 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。 （ ）4. 首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致。 （ ）5. 主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 （ ）6. 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。 （ ）7. 診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。 （ ）8. 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫

4、完成入院記錄。 （ ）9. 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。 （ ）10. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ 精品. ）三、單選題（每題1分，共20分）： 1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（ ）a. 醫(yī)囑離院 b. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 c. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) d.非醫(yī)囑離院 e.其它2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（ ） a.提示疾病主要屬何系統(tǒng) b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 e.文字精

5、練、術(shù)語準(zhǔn)確 3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ） a.癥狀及體征的變化 b.體檢結(jié)果及分析 c. 每天均應(yīng)記錄一次 d.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 e.臨床操作及治療措施 4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ） a.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b.病程記錄一般可2-3天記錄一次 c.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 d.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 e.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見 5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ） a.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)d.患者簽署意見并簽名 e.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 6、問診正確的是（ ） a. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

6、 b. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c. 解大便有里急后重嗎 d. 你覺得主要是哪里不適 e. 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎 7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ） a. 科主任 b. 經(jīng)管主治醫(yī)師 c. 副主任醫(yī)師 d. 主任醫(yī)師 e. 住院醫(yī)師精品.8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ ） a. 小時(shí) b. 分鐘 c. 秒鐘 d. 不必記錄時(shí)刻 9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（ ） a. 7天 b. 9天 c. 14天 d. 3天 e. 24小時(shí) 10-14題共用答案：a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個(gè)人史 e.家族史 10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，

7、是指（ ） 11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ） 12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ） 13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ） 14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（ ）15-20題共用答案：a.即刻 b. 6小時(shí)內(nèi) c. 8小時(shí)內(nèi) d. 24小時(shí)內(nèi) e.72小時(shí)內(nèi)15、首次病程記錄完成時(shí)限（ ）16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ）17、搶救記錄完成時(shí)限（ ）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ）19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（ ）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ ）四、多選題（每題2分，共20分）： 1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）a. 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別

8、診斷意義的陰性癥狀和體征 b. 初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 精品.c. 診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況 d. 疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” e.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ） a. 上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。 b. 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。 c. 對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，d. 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。e. 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，

9、包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍：（ ） a. 病危病重的告知 b. 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知 c. 麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知 d. 特殊治療、特殊檢查的告知 e. 貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ） a. 一級(jí)護(hù)理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當(dāng)天術(shù)后的病人 e. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人 5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（ ） a. 會(huì)診記錄 b. 麻醉記錄 c. 有創(chuàng)診療操作記錄 d. 術(shù)前討論記錄 e.出院記錄 6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ） a. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 b. 伴隨癥狀 c. 診療經(jīng)過及結(jié)果 d. 與

10、鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 e. 性別、年齡、職業(yè) 7、住院志的書寫形式包括（ ） a. 入院記錄 b. 死亡病例討論記錄 c. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 精品.d. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e. 再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ） a. 死亡時(shí)間 b. 疾病的治療 c. 死亡原因 d. 疾病的診斷 e. 死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ） a. 住院病歷號(hào) b. 診斷 c. 輸血指征 d. 輸血前有關(guān)檢查 e. 醫(yī)師簽名并填寫日期 10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ） a. 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后b. 嚴(yán)重的疾病在前，較

11、輕的疾病在后c. 本科疾病在前，他科疾病在后 d. 復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后e. 產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10分，共20分）： 1、出院記錄內(nèi)容包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？ 試題答案填空題 1. 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 2. 手術(shù) 操作 3. 24 即刻 手術(shù)者 第一助手 術(shù)者 4. 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 5. 10分鐘 即刻精品. 6. 近親屬 7. 口頭 書面 8.2 19. 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10. 24小時(shí) 停止 24小時(shí) 一是非題：1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.單選： 1.d 2.d 3.c 4.a 5.b 6.d 7.a 8.b 9.a 10.b 11.d 12.c 13.d 14.e 15.c 16 .d 17. b 18.a 19.d 20.d多選： 1.abce 2.abcd 3. abcde 4 .abcd 5. abde 6.abcd 7. acde 8.bcde 9.abcde 10.abcd簡答題： 1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)