致死性心律失常

1、.,致死性心律失常,.,概述,心律失常是臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，各種不同心律失常的臨床表現(xiàn)差別很大，某些心律失常只作臨床觀察而不必做任何特殊處理，比如發(fā)熱患者出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)速；而另外一些心律失常則必須緊急處理，如室顫則必須緊急除顫治療。一些心律失常貌似臨床穩(wěn)定的心律失常，但隨著病情的進(jìn)展也會(huì)危急患者的生命，比如房顫（尤其是心室率大于160次/分時(shí)）患者，如果合并旁路的存在則可能蛻變?yōu)槲＜鄙氖翌?。同樣也有在大多?shù)情況下危急患者生命的心律失常，在某些患者則表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，如一些特發(fā)性室速的患者就可能感覺(jué)不到任何癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的心悸。在臨床工作中，對(duì)一些心律失?；颊咝枰Y(jié)合病史、體格檢查

2、、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、片斷式心電圖記錄、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、甚至有創(chuàng)的電生理檢查以了解其發(fā)作的情況和發(fā)生機(jī)制，然后決定治療措施，而面對(duì)另外一些心律失常，臨床醫(yī)生則不必對(duì)其發(fā)生原因做出更多的了解，而只需強(qiáng)調(diào)馬上治療，如室顫患者的除顫。因此對(duì)于臨床醫(yī)生而言，識(shí)別心律失常、判定心律失常是否穩(wěn)定和確定致死性心律失常尤為關(guān)鍵,.,一、概念,正常人心臟跳動(dòng)的信號(hào)由竇房結(jié)發(fā)出并傳遞到心臟的各個(gè)部分，使心臟的各個(gè)部分順序、協(xié)調(diào)而有規(guī)律的跳動(dòng)，稱之為竇性心律，頻率60100次/分。如果心臟跳動(dòng)的信號(hào)由其它部位發(fā)出、或傳導(dǎo)異常，或頻率過(guò)快或過(guò)慢就叫做心律失常。心律失常是一種常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，每個(gè)人都會(huì)有心律失常發(fā)生。常見(jiàn)

3、的心律失常的種類包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯，房性早搏、過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室停搏，房室交界性早博、過(guò)速與傳導(dǎo)阻滯。大部分心律失常，如最常見(jiàn)的偶發(fā)房性早搏或室性早搏，都是良性心律失常，對(duì)人體影響不大，無(wú)需特殊處理。,.,關(guān)于致死性心律失常目前還沒(méi)有一個(gè)專門的描述，有時(shí)也稱為致命性心律失常，致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見(jiàn)的有伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的室性心律不齊,也可能致死。這些心律失常，輕者引起患者暈厥、

4、抽搐，重者如果搶救不及時(shí)，特別是心跳停止超過(guò)5分鐘者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡。此外，臨床還有一種在大多數(shù)情況下現(xiàn)對(duì)穩(wěn)定，但在特定的條件下危急患者生命的潛在致死性心律失常，如甲亢患者發(fā)生快速房顫或房撲以及預(yù)激綜合癥患者發(fā)生的房顫。目前心律失常按心率可簡(jiǎn)單分為快速型( 100次/分)與緩慢型( 60次/分),按QRS波群寬度分為窄QRS波群與寬QRS波群,按節(jié)律分為規(guī)則性與不規(guī)則性。,.,二、致命性心律失常的常見(jiàn)病因：,（一）室速、室顫的常見(jiàn)原因： 室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是心室心肌的自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng)，其中早期后除極（

5、EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。引起室速、室顫最常見(jiàn)的疾病有：（1）冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等；（2）心力衰竭所致的猝死；（3）心肌疾病包括心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致的室性心律失常；（4）長(zhǎng)QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。猝死的最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：缺血或冠心病；心肌疾??；慢性心衰；EF40%；心臟過(guò)大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病,.,（二）緩慢性心律失常的常見(jiàn)原因： 緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（35秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性度房室傳導(dǎo)阻滯

6、，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯，緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見(jiàn)的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動(dòng)脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。,.,（三）其他 房顫和房撲引發(fā)危急生命的情形一般都與患者預(yù)存的疾病有關(guān)，臨床最常見(jiàn)的疾病是甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房撲動(dòng)，此時(shí)由于房室結(jié)的傳導(dǎo)增速而容易發(fā)生心房激動(dòng)的11下傳，心室頻率極度增快而發(fā)生室顫。另外一種情況是預(yù)激綜合征的患者發(fā)生房顫，由于旁路具有不應(yīng)期短和傳導(dǎo)快的特點(diǎn)，同樣也可引起心室率的過(guò)度增快，引發(fā)室顫,.,三、臨床分類及處理原則,（一）快速型心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速

7、 寬QRS心動(dòng)過(guò)速是指心電圖顯示心率100次/分,伴QRS波群增寬120 毫秒(在走紙速度為25 mm/秒的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中3個(gè)小格)。常見(jiàn)的有室性心動(dòng)過(guò)速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng),頻發(fā)室性早搏可轉(zhuǎn)為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)而致患者死亡者,預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng),室上速伴差異性傳導(dǎo)。各種快速型心律失常致心室率過(guò)快時(shí),患者均可因心臟有效射血不足、血流動(dòng)力學(xué)紊亂而死亡。,.,1. 室性心動(dòng)過(guò)速 原因：常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病患者,最常見(jiàn)為冠心病、特別是曾患心肌梗死的患者,其次是擴(kuò)張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、QT間期延

8、長(zhǎng)綜合征等。偶爾亦可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 臨床輕重因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各有不同。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于30 s,能自行終止)患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s,需藥物或電復(fù)律才能終止)常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血,臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、心悸、氣促、心絞痛等。 心電圖表現(xiàn)包括:頻率多在140200次/分,節(jié)律可稍不齊;QRS波群寬大畸形,時(shí)限通常0.12秒,根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)又分為單形性(MVT)和多形性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT);如能發(fā)現(xiàn)P波,且P波頻率慢于QRS頻率,P-R無(wú)固定關(guān)系(房室分離),則診斷明確;偶爾

9、心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波,也支持診斷,.,分類,單形性(MVT) 多形性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT) 長(zhǎng)QT間期-尖端扭轉(zhuǎn)室速 正常QT間期 特發(fā)性室速 加速的心室自搏性心律（加速性心室自主節(jié)律， 緩慢的室性心動(dòng)過(guò)速）,.,單形性(MVT),.,治療：?jiǎn)涡涡?MVT)和QT正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT) 1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 立即電復(fù)律 同步（sync) 非同步除顫 洋地黃類中毒 不宜電復(fù)律 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 利多卡因第一次靜注1-2mg /kg（相當(dāng)于50-100mg），隨即靜脈維持1-4mg/min。第一次注射后5-10min，可重復(fù)第二次、第三次，但劑量應(yīng)減半。輸入維持量半小時(shí)左

10、右，減少到2mg/min。在維持中患者又出現(xiàn)室律失常，可再推注25-50mg。 若室律失常發(fā)生在給藥6-8h后，宜提高維持劑量，4mg/min，0.5h后減半量。,.,副作用 主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭暈、視力模糊、麻木、定向力喪失、惡心、甚至抽搐。中毒多發(fā)生于高濃度或給藥過(guò)快，大于20mg/ml，5mg/min。心臟毒性不多。,.,胺碘酮 靜注 150mg/10min，隔10-15min后可重復(fù)首次劑量，隨后1mg/min靜滴6 h，繼之0.5mg/min，24h總量可達(dá)2.2克，也有3.0克者，主要副作用為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。 長(zhǎng)期應(yīng)用副作用為甲狀腺功能改變，甲減多于甲亢，在0.2Qd維持下肺纖

11、維化發(fā)生率極低。竇律50次/分者，宜減量或停用。QT間期延長(zhǎng)不是停藥的指征。 其他有頭暈、震顫、乏力、步態(tài)不穩(wěn)。 靜注速度快時(shí)血壓下降，應(yīng)立即停藥，避免發(fā)生 不可逆性休克。,.,3、去除病因及誘因 改善缺血、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等,.,二、長(zhǎng)QT 多形性室速- 尖端扭轉(zhuǎn)室速TDP 是多形性室速的特殊類型，QRS波群振幅及波峰呈周期性改變，宛如等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，頻率200-250次/分，QT間期超過(guò)0.5秒，U波顯著。,.,.,病因： 先天性LQTS：多發(fā)生于兒童、青少年，家族遺傳性，由于交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，可由劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒波動(dòng)刺激誘發(fā)。 后天獲得性LQTS：見(jiàn)于年長(zhǎng)者，低鉀、低鎂、抗

12、心律失常藥物、心動(dòng)過(guò)緩、顱內(nèi)病變等。,.,治療： 1、去除病因、停用藥物 2、電復(fù)律 3、抑制早后除極藥，硫酸鎂 2g 稀釋至40ml iv ，然后8mg/分靜滴 4、糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鉀 高值（4.5-5mmol/L） 5、提高基礎(chǔ)心率 縮短QT間期，臨時(shí)起搏器 ，異丙腎慎用，先天性禁用 6、 B受體阻滯劑發(fā)作間歇的竇速，TDP反復(fù)發(fā)作，電風(fēng)暴時(shí)可應(yīng)用 7、利多卡因 上述藥物無(wú)效時(shí)可用,.,先天性 可用B受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩者與起搏器聯(lián)合 ，藥物無(wú)效，行左頸交感神經(jīng)切斷術(shù)或ICD。,.,特發(fā)室速 指發(fā)生于沒(méi)有明確器質(zhì)性心臟病者的室性心動(dòng)過(guò)速，心電圖類型有單形性，多形性，陣發(fā)非持續(xù)性，陣發(fā)持續(xù)性，

13、無(wú)休止性，QRS波形態(tài)有左束支阻滯型及右束支阻滯型 一般預(yù)后良好。 常用異搏定 ，刺激迷走神經(jīng)，B受體阻滯劑,.,.,加速的室性自搏心律 是異位的心室節(jié)律，至少連續(xù)3個(gè)以上心室搏動(dòng)，速率超過(guò)心室正常固有頻率（30-40bpm)，慢于其它室性心動(dòng)過(guò)速的速率，速率與竇性心律差不多，常與竇性心律輪流主宰心搏，不導(dǎo)致室顫 ，一般不超過(guò)120bpm ，發(fā)生是逐漸的，每于竇律過(guò)緩時(shí)出現(xiàn)，終止是緩慢的，或以竇性心律加速超過(guò)室性心律而終止，也可室性心律減慢，讓位給竇性心律而終止，絕大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，冠心病、急性心梗再灌注時(shí)、風(fēng)心、擴(kuò)心等，終止加速的室性自搏心律 一般用加快竇性心律方法，阿托品，心房起搏

14、，如心室率較快，可應(yīng)用抗心律失常藥物。,.,.,2心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 原因常見(jiàn)于缺血性心臟病。此外抗心律失常藥物(特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)者)、嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并快速心室率的心房顫動(dòng)、電擊傷等亦可引起。臨床包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。 聽(tīng)診心音消失,脈搏觸不到,血壓亦無(wú)法測(cè)到。心室撲動(dòng)時(shí)心電圖顯示無(wú)正常QRS-T波,代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng),頻率達(dá)200250次/分,心臟失去排血功能。室撲常不能持久,將很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而導(dǎo)致死亡。心室顫動(dòng)往往是心臟停跳前的短暫征象,心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮,致完全失去排血功能,其心電圖特點(diǎn)為QRS-T波完全消失,出

15、現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波,頻率250500次/分。,.,.,.,.,治療 1、非同步電除顫 雙相波 120-200J 單相波 360J 2、心肺復(fù)蘇 胸外按壓 3、 腎上腺素 提高除顫閾值，使細(xì)顫變粗顫，提高成功率 4、胺碘酮 300mg 用2030ml生理鹽水或5%葡萄糖稀釋后快速靜脈注射。復(fù)發(fā)性或頑固性室速或室顫時(shí)，可追加150mg靜脈注射。,.,3、室性早搏 病因：正常人可發(fā)生，心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、等。 臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀，可感心悸，心電圖：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，前面無(wú)P波，QRS時(shí)限大于0.12s，寬大畸形，ST段與T波方向與QRS主波方向相反

16、；期前收縮后往往有一個(gè)完全性代償間歇。,.,類型：二聯(lián)律：每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早，連續(xù)3個(gè)，三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早，連續(xù)3個(gè)，連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱成對(duì)室早，連續(xù)三個(gè)或以上稱室速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，形態(tài)相同者為單形性室早，形態(tài)不同稱多形性或多源性室早。 治療：無(wú)器質(zhì)性心臟病者，無(wú)明顯癥狀，不用治療，癥狀明顯者，可予藥物治療，B受體阻滯劑，心律平等；急性心肌缺血，頻發(fā)室早（大于5次/分）、成對(duì)、多源性、R-on-T等，首選利多卡因，也可胺碘酮；慢性心臟病，心梗后或心肌病等， B受體阻滯劑，降低猝死、再梗死率及總病死率。,.,4預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng) 預(yù)激綜合征 又稱

17、Wolf-Parkinson-White （wpw) 指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。 病因：患者大多無(wú)其他心臟異常征象，可于任何年齡體檢心電圖或發(fā)作室上速時(shí)被發(fā)現(xiàn) ，預(yù)激本身不引起癥狀，80%發(fā)作為室上速，15%為房顫，5%為房撲，可惡化為室顫或?qū)е滦乃?、低血壓?心電圖表現(xiàn)：竇性心搏PR間期小于0.12秒，某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過(guò)0.12秒， QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常，ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反,.,預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)類型是房室結(jié)前傳，經(jīng)旁路逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，此型QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但可伴

18、室內(nèi)差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)寬QRS波群，大約5%患者經(jīng)旁路前傳，房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速， QRS波群增寬畸形，易與室速混淆，預(yù)激綜合征發(fā)生房撲房顫，沖動(dòng)沿旁路下傳，不應(yīng)期短，產(chǎn)生極快心室率，甚至演變?yōu)槭翌潯?.,.,治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 電復(fù)律 正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 治療同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 腺苷，維拉帕米（異搏定），心律平 逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 、房顫、房撲 ，心律平 靜注1-2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過(guò)140mg。 禁用洋地黃、維拉帕米、B受體阻滯劑,.,副作用： 抑制竇房結(jié)和蒲肯野纖維，靜注可致QRS延長(zhǎng)。一般不用于竇房結(jié)功能低下者。 有

19、負(fù)性肌力作用，靜脈給藥可輕度降低血壓和 心排出量，升高肺動(dòng)脈壓。 加重原有的心功能不全。 不宜用于器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血。 其他有便秘、頭暈、乏力、味覺(jué)改變、惡心、嘔吐。,.,（二）快速型心律失常 窄QRS心動(dòng)過(guò)速 窄QRS心動(dòng)過(guò)速是指心電圖顯示心率100次/分,QRS波群120 ms(在走紙速 度為25 mm/s的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中3小格)。常見(jiàn)的有竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、多源房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。,.,竇性心動(dòng)過(guò)速 成人竇性心律頻率超過(guò)100次 /分 臨床可見(jiàn)于健康人吸煙、飲酒、飲茶、體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)，病理狀態(tài)下發(fā)熱、休克、甲亢、貧血及應(yīng)用藥物。 治療：去除病因及誘發(fā)因素 常應(yīng)用