頑固性高血壓的診斷與治療思路2 ppt課件.ppt

1、頑固性高血壓診斷治療策略 ( Resistant Hypertension ),概 念,頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)? 服三種/三種以上全劑量不同作用機(jī)制足量降壓藥 (必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平: 1. 普通人群 手測 血壓 140/90 mmHg 2. 糖尿病/腎臟損傷患者 130/80 mmHg (血肌酐130ummol/L,或尿蛋白 300mg/24小時(shí)) 3 . ISH 160mmHg ( 2005中國高血壓指南 ) 4 . 多年來一直缺乏APBM的廣泛認(rèn)同診斷標(biāo)準(zhǔn),2013難治性高血壓中國專家共識： 難治性高血壓定義： 在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理的可耐受的足量的3種

2、（或三種以上）降壓藥物(包括利尿劑)治療I月,血壓仍未達(dá)標(biāo)或服用4種降壓藥物血壓才能效控制稱為難治性高血壓。,概 念,傳統(tǒng)定義存在的問題 1. 藥物劑量 全劑量?.如利尿劑 2. 合理 ?. 3. 強(qiáng)制要求使用利尿劑的不合理性 (1). 無明顯容量負(fù)荷過多的患者 (2). 用其他4 - 5種降壓藥可以達(dá)標(biāo)的患者 (3). 尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者,頑固性高血壓流行病學(xué),頑固性高血壓確切發(fā)病率 國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù) ALLHAT試驗(yàn)中, 27%的患者接受兩種或更多種降壓藥治療 但血壓控制并不滿意。 在整個(gè)ALLHAT研究人群中大約50 %患者 需三種或三種以上降壓藥才能有效控制血壓 其中至

3、少有15%可以劃分為頑固性高血壓.,In a recent analysis (NHANES) participants being treated for hypertension, only 53% were controlled to 140/90 mm Hg. NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey,In a crosssectional analysis - Framingham Heart Study participants, only 48% of treated participants were c

4、ontrolled to 140 / 90 mm Hg,blood pressure controled at a goal levels were less than 40% of elderly participants (75years of age) - (NHANES),patients with Dm or CKD, the proportion of uncontrolled patients is even higher. participants with chronic kidney disease, only 37% were controlled to 130/80 m

5、m Hg (NHANES) only 25% of participants with diabetes were controlled to130/85 mm Hg (NHANES).,頑固性高血壓流行病學(xué),CONVINCE試驗(yàn)中, 33 % 的病人無法達(dá)標(biāo) VALUE研究中 經(jīng)過 30月治療,40 % 患者未達(dá)標(biāo) .,頑固性高血壓流行病學(xué),AHA發(fā)布: 頑固性高血壓粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA 頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在 30 - 40 %以上,24小時(shí)ABPM的臨床意義,既往有研究表明 24小時(shí)ABPM平均血壓 10 mmHg 總死亡率23 % 心血管死亡率

6、34 %,24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù),1999年英國高血壓協(xié)會發(fā)布 24小時(shí)ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果: 24小時(shí)ABPM平均血壓 148/83 = 160/90mmHg ( 診所血壓 ) 平均相差 12 / 7 mmHg.,24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù),照此類推,: ABPM日間平均血壓 = 診所血壓( mmHg ) 128 / 83 140 / 90 ABPM 24小時(shí)平均血壓 = 診所血壓( mmHg ) 125 / 80 140 / 90,24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù),因此英國高血壓協(xié)會將 ABPM日間平均血壓128 / 83 mmHg A

7、BPM 24小時(shí)平均血壓125/ 80mmHg 作為頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù),盡管 ABPM日間平均血壓 / ABPM 24小時(shí)平均 血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù). 但夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后: 有研究表明夜間持續(xù)血壓升高 是預(yù)后不良的特征,24小時(shí)ABPM,一項(xiàng)頑固性高血壓的研究: n = 86 , DBP = 95mmHg, 均接受過三種降壓藥物治療 將所有病人按ABPM標(biāo)準(zhǔn)分三組: - 組別 平均DBP( mmHg ) n (例) 1 88 29 2 88 - 97 29 3 97 28 - 上述三組診所血壓并無差異,頑固性高血壓研究:

8、,結(jié)果? - 組別 心血管死亡率 ( % ) 1 2.2 2 9.5 3 13.6 -,24小時(shí)ABPM,上述有關(guān)結(jié)果表明 在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面 ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越。 近年來的多項(xiàng)ABPM研究亦支持上述結(jié)論。 2013 ESC/ESH及2014年英國官方雜志均明 確指出- ABPM對血壓的測量及預(yù)測靶器官損害 評估優(yōu)于其他測量方法,頑固性高血壓高血壓常見原因,1. 易于忽略的繼發(fā)性原因 : 呼吸睡眠暫?；虻淄饩C合癥 (osahs), 腎動脈硬化/狹窄 (20%高血壓患者并/伴明顯腎動脈硬化/狹窄 ) 醛固酮增多癥 （是目前較為常見的繼發(fā)性高血壓原因） Cushin

9、g 綜合征 ( 70 90 %并高血壓 ) 嗜鉻細(xì)胞瘤 ( 占高血壓患者0.1-0.6% ),頑固性高血壓高血壓常見原因,2. 降壓治療依從性差 3. 仍在使用升壓藥 ( 如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡 因,麻黃,甘草等).,頑固性高血壓高血壓常見原因,4. 肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒 ) 5. 容量負(fù)荷過重 (利尿不充分,進(jìn)展性腎功能 不全,高鹽飲食) 6. 血壓測量不規(guī)范,頑固性高血壓易于漏診的原因,腎動脈硬化/狹窄 2008AHA的資料顯示: 20 % 高血壓患者有單側(cè)/雙側(cè)腎動脈狹窄 ( 70% ) 老年高血壓病人所占比例更高 并且被認(rèn)為是頑固性高血壓常見而易于漏診

10、的原因,頑固性高血壓易于漏診的原因,醛固酮增多癥 (原醛) 有資料顯示: 高血壓病人中有6.1%屬于原醛 頑固性高血壓中原醛占 20 % 醛固酮增多癥的診斷除影像學(xué)檢查外必須具備實(shí)驗(yàn)室檢查，目前普遍接受的檢查是血漿醛固酮與腎素活性比值 PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h) 來鑒別 原醛及原發(fā)性高血壓。 如PAC/PRA25提示原醛可能，如PAC/PRA50提示原醛診 斷明確,頑固性高血壓高血壓的治療對策,控制超重/肥胖（BMI 25, BMI 30） 消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥 控制高鹽飲食 4 消除中樞交感激活/ 增加缺乏體力活動/ 減少長期應(yīng)激 5 控制酗酒 6 消除/控制腎動

11、脈斑塊/狹窄 7 其他,呼吸睡眠暫停綜合癥,每晚7小時(shí)睡眠呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5次/小時(shí)。 低通氣指 睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上。 呼吸暫停指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止 10秒。 AHI指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停+低通氣次數(shù),藥物治療選擇流程圖,2013 中國頑固性高血壓專家共識推薦,2013 中國頑固性高血壓專家共識推薦,2013頑固性高血壓中國專家共識,肥胖與高血壓,研究表明: BMI27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血壓難以控制的機(jī)制? 1. 肥胖 IR Na潴留周圍血管收縮 肌肉毛細(xì)血管床 造成降壓反應(yīng)差

12、 2. HI 交感激活 藥效,肥胖與高血壓,減肥對高血壓的意義 體重減少1 Kg,BP 1 mmHg 體重減少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢復(fù)正常 體重減少10%, 可使BP明顯下降,其作用甚至 比降壓藥物更加顯著,肥胖與高血壓,一組BMI 30的高血壓病人(n =27) 7個(gè)月體重減少6.7Kg,平均BP從 155/101mmHg 134/77mmHg 其中之一7例隨訪3年體重保持不變 血壓仍在正常范圍 而未減肥的對照組3年的BP變化為 153/98mmHg 158/111mmHg,肥胖與高血壓,飲食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處 一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人, 每年 體重下降

13、4.5Kg, 60 %不服降壓藥物,BP維持正常, 且與限鹽無關(guān). 提示肥胖者減肥的重要性限鹽,肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性,B-bloc - ? 體重 糖耐量/ DM 交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人 ? （） a + B - bloc ( 2 ) Diltiazem / Verapamil ACEI/ARB / a1bloc / 長效CCB小劑量利尿(),肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性,二甲雙胍 一組非DM,體重達(dá)標(biāo)后, SBP/DBP 40/24mmHg DM患者也獲得相同效果 與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當(dāng) 一般地體重減少5%, SBP/DBP 7.1 / 5.4mm

14、Hg,二甲雙胍,HOME試驗(yàn) (高胰島素血癥代謝控制研究) 顯示: 二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療 能全面控制血糖,血脂和體重 不增加低血糖發(fā)生率 更重要的是改善胰島素抵抗 大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低39%,二甲雙胍,UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示: 與胰島素或磺脲類強(qiáng)化治療相比 二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心 血管事件,二甲雙胍,PERSTO研究進(jìn)一步肯定了二甲雙胍的心血管保護(hù)作用 與胰島素和磺脲類治療比較 二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著 這種作用被認(rèn)為與降低胰島素抵抗和改 善代謝有關(guān),二甲雙胍,小規(guī)模研究顯示 二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和 降低氧化應(yīng)激反應(yīng),呼吸暫停綜合征(OSA),OSA

15、 30%的EH病人合并阻塞型OSA 而且 50% OSA是EH病人的獨(dú)立危 險(xiǎn)因素 OSA 頑固性高血壓 ?,OSA 頑固性高血壓 ?,夜間反復(fù)呼吸暫停 低氧血癥高碳酸血癥 心率 / EF BP 淺睡眠 交感活性 非勺型BP ,OSA診斷,癥狀: 高血壓,肥胖, 打鼾伴呼吸暫停, 過度思睡 診斷: 呼吸睡眠監(jiān)測: 呼吸睡眠暫停 - 低氧通氣指數(shù) 26% 夜間血壓明顯,且高于日間血壓,OSA治療,非藥物治療: (1) 減重 10%可改善呼吸暫停況 及降低低氧通氣指數(shù) (2) 停用任何中樞抑制劑,戒酒, 必要時(shí)行夜間正壓通氣,OSA治療,藥物治療: 1. ACEI, a+B, 非二氫吡定CCB合用

16、較為有效 可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù) 2. B - blocker 不利于無并發(fā)癥的高血壓病人 B - blocker 體重 , 尿病糖 3. 塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB: 無顯效,OSA治療,中樞降壓藥/減肥藥 - 不推薦 降糖藥 二甲雙呱 250 - 750mg tid - 推薦 長效CCB - 推薦 加呋塞米有助于提高降壓效果 尤其對GFR30ml/min的腎功能者 低鈉飲食 - 推薦,酗酒,慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題 在發(fā)展中國家危險(xiǎn)因素中占首位 飲酒超量 交感激活 BP 長期飲酒腦GS利用率 腦功能,血透患者頑固性高血壓,長期血透患者50 - 80%易發(fā)生頑固性高血壓

17、: 慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性, 尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者,慢性腎臟疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,腎小球?yàn)V過率估計(jì)值 (ml/min/1.73 m2 ),年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率 (每100人-年),血透患者頑固性高血壓,有研究表明 長效CCB + B block + ACEI + 利尿劑 可獲滿意效果,有效率可達(dá) 90 %以

18、上,腎動脈斑塊/狹窄,老年高血壓病人血壓突然,波動大,多種降壓藥物難以控制? 警惕腎動脈斑塊所致頑固性高血壓 腎動脈DSA或CTA檢查表明 20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹 窄(阻塞70%),治 療,1. 腎動脈球囊擴(kuò)張 / 支架置入. 近期效果尚可, 但長期預(yù)后不確定 ( 一年后再狹窄率 20% ). 2. 單側(cè)狹窄 / 腎功能尚好者, 可選 ACEI+利尿劑 - 易于控制血壓 3. 血管搭橋. 臨床病例較少,利尿劑的地位,利尿劑的地位: 在所有降壓藥物中, 利尿劑是最有效的控制高血壓的藥物 ( JNC7 ) 頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負(fù)荷過重. 因此,無論有無腎功能異常,使

19、用利尿劑均會產(chǎn)生良好的治療效應(yīng).,利尿劑的地位,利尿劑治療頑固性高血壓的主要機(jī)制 (1). 減少阻力血管壁中的鈉離子,降低血管 收縮反應(yīng) (2). 細(xì)胞外容量減少,心輸出量降低 (3). 其他任何類型降壓藥幾乎不可能同時(shí)干預(yù)上 述兩個(gè)基本點(diǎn),利尿劑的地位,利尿劑高血壓治療中一線地位的最新臨床證據(jù)HYVET(Hypertension in the very elderly trial): ACC 2008 發(fā)布 Indapamil +/ - perdopril為基礎(chǔ) 3845例老年高血壓(80歲) 1.8年觀察治療 多國多中心(13個(gè)國家) 隨機(jī)雙盲/安慰劑對照,利尿劑的地位,HYVET結(jié)果 (

20、1): 降壓幅度 達(dá)標(biāo)率 p 治療組 29.5/12.9 48.0 0.001 安慰組 14.5/6.8 19.9 0.001,利尿劑的地位,HYVET結(jié)果 (2): 治療組 vs 安慰組 % P 全因死亡率 21 0.02 致死性卒中 39 0.046 心血管事件 34 0.001 心力衰竭 64 0.001,怎樣選擇利尿劑,腎功能正?；颊?雙克有較好療效,尤其是長效制劑. 腎功能異?；颊?速尿已成必需 通常20mg,2-3次/日 (1次/日可能會激活 RAAS/水鈉潴留而利于血壓控制), 加用 醛固酮受體拮抗劑效果更佳.,怎樣選擇利尿劑,老年高血壓患者/尤其頑固性高血壓病人 首選利尿劑 +

21、/- ACEI 理論依據(jù): 老年人腎單位數(shù)量明顯減少, 血鈉輕度增加會引起細(xì)胞內(nèi)外容量 明顯增加,又因血管壁彈性減退明顯, 因此血壓上升速度快,且以SBP上升 為突出 (ISH),關(guān)于a-受體阻斷劑.,頑固性高血壓的新途徑,非藥物 1.經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融腎臟交感神經(jīng)（RDN） （ Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the management of Resistant Hypertension） 2. CVRx Rheos 降壓系統(tǒng),經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融腎臟交感神經(jīng)-RDN,腎臟交感神經(jīng)的傳入與傳出纖維 被認(rèn)為在高血壓病慢性進(jìn)展過程中起關(guān)鍵性作用，長期以來阻斷腎臟交感神經(jīng)被認(rèn)為是引人關(guān)注的治療靶標(biāo)。腎臟交感神經(jīng)起自胸椎10到腰椎1（T10L1），隨腎動脈進(jìn)入腎臟，主要分布于腎血管外膜。,圖1. 腎臟交感神經(jīng)的走行分布,頑固性高血壓經(jīng)皮介入射頻消融阻斷腎臟交感神經(jīng)術(shù)的研究 由澳大利亞墨爾本Monash大學(xué)Al