妊娠期合并癥與并發(fā)癥-產(chǎn)科危急病癥

1、產(chǎn)科急危重癥,第二人民醫(yī)院產(chǎn)五科（李玲）,妊娠期合并癥與并發(fā)癥,妊娠期高血壓疾病 妊娠期糖尿病 妊娠合并心臟病,妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病,為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康。 基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。 主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。 基本治療原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。,妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn),妊娠期高血壓： 妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減

2、少。,子癇前期（輕度）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）。,子癇前期（重度）：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期： 血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 蛋白尿5.0g/24h或隨機蛋白尿（+）； 持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀； 持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高； 腎臟功能異常：少尿（24小時尿量400ml或每小時尿量17ml）或血肌酐106mol/L； 低蛋白血癥伴胸腔

3、積液或腹腔積液； 血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水腫； 胎兒生長受限或羊水過少； 早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。,子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時者約25%,子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬、很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最

4、后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。,慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少100*109/L。,妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮140mmHg和（或）舒張壓90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,妊娠期高血壓疾病的治療：,治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。,妊娠期高血壓疾病的治療：,評估和監(jiān)測 一般治療 妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評

5、估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。 應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。 保證充足睡眠。,妊娠期高血壓疾病的治療：,降壓治療 收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療。 常用的口服降壓藥物：拉貝洛爾、硝苯地平短效或控釋片、肼屈嗪。 拉貝洛爾用法：50-150mg口服，3-4次/日。 硝苯地平用法：10mg，3次/日。,硫酸鎂防治子癇 用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。 1.控制子癇

6、：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h靜滴維持。 2.預防子癇發(fā)作：負荷和維持劑量同控制子癇處理。,注意事項：使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸16次/分鐘；尿量17ml/h或400ml/24h；備有10%葡萄糖酸鈣,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。 有指征者利尿治療。 促胎肺成熟。,分娩時機和方式 1.終止妊娠時機： 妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。 重度子癇前期患者妊娠34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。,子癇處理 1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通

7、暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。,妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。 隨妊娠進展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。 臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法。 處理原則是積極控制孕婦血糖，預防母兒合并癥的發(fā)生。,妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75gOGTT。 75gOGTT診斷標準：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1m

8、mol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。,分娩時機的選擇： 1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴密監(jiān)測到預產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。 2.妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴密監(jiān)測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。 3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫等，嚴密監(jiān)護下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。,分娩方式：糖尿病不適剖宮產(chǎn)的指征。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微

9、血管病變及其它產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。,分娩期處理： 1.一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。 2.陰道分娩：臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素。,3.剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前1日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 4.產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島

10、素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2. 5.新生兒出生時處理：無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，重點防止新生兒低血糖。,妊娠合并心臟病,妊娠32-34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負擔較重時期，應(yīng)加強監(jiān)護，警惕心力衰竭發(fā)生。 凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。 應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。,常見并發(fā)癥： 1.心力衰竭：心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。 2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 3.缺氧和發(fā)紺 4.靜脈栓塞和肺栓塞,防治： 1.妊娠期：

11、決定能否繼續(xù)妊娠 定期產(chǎn)前檢查 防治心力衰竭,2.分娩期： 經(jīng)陰道分娩及分娩期處理：心功能-級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩。 1）第一產(chǎn)程：安慰和鼓勵產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時4-6小時重復給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預防感染。 2）第二產(chǎn)程：要避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。 3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋

12、。產(chǎn)后出血過多時，應(yīng)及時輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。,剖宮產(chǎn)：對有產(chǎn)科指征及心功能-級者，均應(yīng)則期剖宮產(chǎn)。,3.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護。心功能級及以上者，不宜哺乳。,分娩期并發(fā)癥,分娩期并發(fā)癥,1.產(chǎn)后出血 2.羊水栓塞 3.子宮破裂,產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位 處理原則主要為正確估計出血量，明確原因并快速止血，糾正休克 子宮收縮乏力是最常見原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑 分娩后2小時是高發(fā)時段，應(yīng)密切監(jiān)護,產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。 病因： 1

13、.子宮收縮乏力 2.胎盤因素 3.軟產(chǎn)道裂傷 4.凝血功能障礙,臨床表現(xiàn),1.陰道流血： 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)流血，色暗紅胎盤因素 胎盤娩出后陰道流血較多宮縮乏力、胎盤、胎膜殘留 胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血液不凝凝血障礙 失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。 2.低血壓癥狀。,診斷,1.估計失血量方法 （1）稱重法 （2）容積法 （3）面積法 （4）休克指數(shù)法SI：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）,處理,原則：針對出血原因，迅速止血,（一）子宮收縮乏力 1.按摩子宮 2.應(yīng)用宮縮劑 3.宮腔紗布填塞 4.子宮壓縮縫

14、合術(shù) 5.結(jié)扎盆腔血管 6.髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞 7.切除子宮,（二）胎盤因素 1.保守治療 2.切除子宮 （三）軟產(chǎn)道損傷 宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血不需縫合；若裂傷大于1cm且于活動性出血應(yīng)縫合，縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合。 （四）凝血功能障礙,（五）失血性休克 1.密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧。 2.呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時快速補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；有條件醫(yī)院應(yīng)作中心靜脈壓指導輸血補液 3.血壓仍低時應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能。 4.搶救過程中隨時做血氣檢查，及時糾正

15、酸中毒 5.防治腎衰，如少尿，尿比重高，應(yīng)積極快速補充液體，視尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，輸液要謹慎，利尿時注意高鉀血癥 6.保護心臟，出現(xiàn)心衰時應(yīng)用強心藥物同時加用利尿劑，如呋塞米20-40mg靜脈滴注，必要時4小時后可重復使用 7.搶救過程中，應(yīng)注意無菌操作，并給與大劑量光譜抗生素，預防感染。,羊水栓塞,典型的臨床特征是分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能障礙。孕產(chǎn)婦死亡率極高 一旦懷疑，立即搶救，包括抗過敏、解除肺動脈高壓，抗休克，防止DIC和腎衰竭等。 搶救的首選藥物為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。,臨床表現(xiàn),1.典型的羊水栓塞： 驟然的血壓下降（血壓與失血量不符）、

16、組織缺氧和消耗性凝血病為特征的急性綜合征。 心肺功能衰竭和休克 出血 急性腎衰竭 2.不典型羊水栓塞,診斷,臨床表現(xiàn)及病史： 在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)，出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；凝血機制障礙，或無法解釋的嚴重出血。有這些情況首先診斷為羊水栓塞，并立即按羊水栓塞搶救，同時行下列檢查。,輔助檢查,血涂片 床旁胸部X線攝片或心臟彩超 與DIC有關(guān)的實驗室檢查提示凝血功能障礙。,處理,（一）抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥 1.供氧 2.抗過敏 3.解除肺動脈高壓 （二）抗休克 1.補充血容量 2.升壓藥物 3.糾正酸中毒 4.糾正心衰 （三）防治DIC (四)預防腎衰竭 （五）預防感染 （六）產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程發(fā)病者剖宮產(chǎn)終止妊娠；第二產(chǎn)程發(fā)病者陰道助產(chǎn)；若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)行子宮切除,子宮破裂,最常見原因是子宮瘢痕及梗阻性難產(chǎn) 發(fā)生通常是漸進的，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時處理 一旦確診應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠,病因： 1.瘢痕子宮 2.梗阻性難產(chǎn) 3.子宮收縮