產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療(劉淮).ppt

1、,產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療 江西省婦幼保健院 劉淮,PFD康復(fù)治療的定義及意義,女性盆底康復(fù)治療（PFR）系指在整體理論的指導(dǎo)下，施行對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)。 意義 預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷與損傷。 改善與治療糞尿失禁、盆腔臟器脫垂，亦可治療某些尿急、尿頻、夜尿癥、排空異常、性功能障礙及盆腔疼痛等。 鞏固手術(shù)治療或其他治療的療效。,盆底功能障礙性疾?。≒FD ）主要包括: 盆底臟器脫垂（POP） 壓力性尿失禁（SUI） 糞失禁（FI） 性功能障礙（SD）等。 隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，是中老年婦女的常見疾病。,妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉造成直

2、接的肌源性損傷； 衰老、分娩導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變； 神經(jīng)遞質(zhì)減少或其他原因如分娩損傷造成盆底血管病變，血流灌注不足導(dǎo)致肌肉萎縮變性。SUI、POP的發(fā)生與肥胖、分娩、絕經(jīng)、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘、盆腔手術(shù)史等有關(guān)。,病 因,分娩,女性骨盆橫膈:俯視圖,-恥骨陰道肌-1,-恥骨直腸肌-2,-恥骨尾骨肌-3,-髂骨尾骨肌-4,-坐骨尾骨肌-5,Pubo vagial-1 Pubo rectal-2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien4 Ischio coccygien-5,女性會陰和尿生殖膈,-臀大肌,-坐骨海綿體肌,會陰深橫肌-,-尿生殖膈上筋膜

3、,尿生殖膈下筋膜-,-肛提肌,球海綿體肌-,-會陰中心腱,肛門括約肌-,女性盆腹腔動力變化,盆底肌肉為填充盆腔底部和會陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。 它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌，直腸括約肌的正常功能。,盆底肌肉,填充盆腔底部和會陰部的肌肉,恥骨陰道肌,恥骨直腸肌,恥骨尾道肌,托襯盆腔器官于正常的位置,維持陰道的緊縮度,保證尿道括約肌正常功能,保證直腸括約肌正常功能,功 能,女性盆底結(jié)構(gòu)及功能,產(chǎn)后疼痛：產(chǎn)后2個月內(nèi)，超過20的婦女發(fā)生疼痛；12個月后：10的婦女發(fā)生疼痛。 產(chǎn)后盆底肌力：在產(chǎn)后68周盆底肌力下降最明顯。 尿失禁

4、發(fā)生率：產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率約1540，懷孕初期或懷孕前已有尿失禁的婦女產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率更高。 糞失禁：產(chǎn)后糞失禁發(fā)生率為15。,產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生情況,產(chǎn)后改變原因,子宮懷孕后期子宮1000克。 陰道產(chǎn)后陰道腔擴(kuò)大，陰道壁松弛。 腹部肌肉松弛，緊張度下降，脂肪堆積。,（一）脊柱和骨盆 1腰椎突出：產(chǎn)后最初的幾個月腰椎突出明顯加重。 2腰椎和/或骨盆的疼痛：產(chǎn)婦于產(chǎn)后數(shù)月會出現(xiàn)恥骨聯(lián)合腱炎癥和臀部骨盆疼痛。 （二）腹部 1腹部或會陰手術(shù)傷口疼痛。 2腹直肌分離：在產(chǎn)后59周可腹直肌分離，當(dāng)腹直肌分離大于2cm，腹直肌喪失最大收縮力量而使腹部肌肉拉長，導(dǎo)致軀干的屈肌收縮明顯減弱，屈肌和伸肌比

5、率為0.5，正常人群中，這個比率通常為0.7。,產(chǎn)后盆-腹動力及結(jié)構(gòu)的變化,問病史和臨床檢查，根據(jù)病人的癥狀，是否存在盆底、骨盆、腹部范圍的癥狀，并在可能的情況下將癥狀量化；,臨床操作程序,首診醫(yī)師,排除并發(fā)癥的存在：刀疤裂開、血栓栓塞、神經(jīng)并發(fā)癥；,禁忌癥是否存在；,對需進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能障礙防治的，制定她的防治方案,治療師,在治療前，需重新對盆底、腹部和脊柱進(jìn)行再次診斷，也包括對疼痛的診斷，制訂個體化治療方案,治療方案實施后，將病人在治療前后的情況作對比，以衡量盆底功能障礙防治的效果。,PFD的診斷步驟,在進(jìn)行康復(fù)治療各種技術(shù)前，必須進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問，了解病因、癥狀、患者的生活方式、衛(wèi)生方

6、式、孕產(chǎn)史、家庭生活、患者需解決的問題及對治療的期待值，進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)檢查，以明確盆底功能障礙的類型。 1確定有無尿失禁 2確定有無盆腔器官脫垂 3了解肛門、括約肌功能狀況 4了解盆底神經(jīng)功能狀況,病史可準(zhǔn)確得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛發(fā)生的部位、頻繁程度、導(dǎo)致疼痛發(fā)作的誘因、疼痛模式和強(qiáng)度，并了解疼痛對婦女性生活的影響。,疼痛診斷,（一）病史詢問 1應(yīng)詳盡詢問病史，并重視病人的主訴；也可采用問卷的方式，以提高問診的客觀性和準(zhǔn)確性。詢問應(yīng)該盡可能地全面和詳細(xì)，同時應(yīng)該注意如下要點：注意有無慢性呼吸系統(tǒng)疾患、習(xí)慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認(rèn)知能力下降情況；既往孕產(chǎn)史，分娩方式、難產(chǎn)情況、最大胎兒

7、體重。出現(xiàn)的癥狀的病程長短、與分娩的關(guān)系。生活方式和衛(wèi)生方式。有無盆腔手術(shù)史，及與盆底功能障礙的關(guān)系。,盆底疾病的病史采集及體格檢查,（一）病史詢問 2陰道腫物脫出的癥狀、伴陰道排液、有無反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。 3有無會陰部疼痛。 4性功能狀況：有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等，性生活質(zhì)量問卷。 5連續(xù)3天的排尿日記可證實患者的癥狀和改善程度。,（二）臨床體格檢查,通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測進(jìn)一步診斷和鑒別診斷及判定程度。 1正常盆底：會陰中心腱張力良好；肛門反射存在；外陰陰毛分布正常；尿道口無紅腫；陰道通暢，黏膜紅潤，白色分泌物量少，陰道口緊閉；宮頸

8、正常大小，光滑，無贅生物；子宮正常大小，無壓痛；附件未捫及異常。,（二）臨床體格檢查 2有關(guān)尿失禁的體格檢查及特殊檢查：通過體格檢查進(jìn)一步確定是否存在尿失禁；體檢時應(yīng)在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動下觀察；注意尿失禁的量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）；重視泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；測定殘余尿及尿常規(guī)檢查；,3盆底器官脫垂的檢查分以下四步： 第一步：了解有無陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度； 第二步：了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出； 第三步：了解子宮是否脫垂及其程度； 第四步：POP評分,4會陰中心鍵：彈性、疤痕情況 5特殊診斷試驗：如誘發(fā)試驗、膀胱

9、頸抬舉試驗、棉枝試驗及護(hù)墊試驗等 6腰骶部檢查： A肛門括約肌靜息張力 B肛門主動收縮 C會陰皮膚靈敏度檢查 D腰骶神經(jīng)根檢查（如肛門反射和球海綿體反射） E. 骶尾關(guān)節(jié)檢查 7肌肉檢測：盆底深層肌肌力測試,電診斷：電刺激+生物反饋：測定兩側(cè)和深淺肌力、 疲勞度、壓力張力計：測定肌肉壓力和張力程度,1病史 （1）糞、尿失禁原因：腹壓增加、盆底肌肉控制力缺乏； （2）生活環(huán)境和習(xí)慣的改變 2輔助檢查： （1）局部檢查：組織營養(yǎng)，疤痕，陰道分泌物； （2）神經(jīng)學(xué)檢查：了解盆底神經(jīng)的感覺遲鈍。 （3）盆底肌肉功能：病人肌肉收縮質(zhì)量和肌肉的能力的檢測。診斷盆底肌肉的肌力、疲勞度、陰道壓力和張力，幫助治

10、療師選擇盆底功能障礙防治的治療技術(shù)，作為肌肉收縮質(zhì)量（肌力、疲勞度、陰道壓力）監(jiān)測的一種指征，了解盆底功能障礙防治的療效。 3. 尿失禁量化診斷,（三）糞、尿失禁診斷,1病史 了解患者是否有預(yù)防脊柱痛知識，尤其是和喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具等活動有關(guān)的預(yù)防知識；活動功能上的困擾等。 2輔助檢查 區(qū)別源自骨盆的疼痛（骨盆疼痛、骶髂疼痛或恥骨聯(lián)合痛）和源自脊柱的疼痛（源自肌肉或椎骨的疼痛）。大腿主動直提升（ASLR）的測試：測出盆腔疼痛程度，測試具體方法：病人仰臥，病人分別伸直一側(cè)膝蓋，將腳從床面提升20厘米，治療師根據(jù)完成動作的困難程度打分（0到5分）。,（四）骨盆脊柱疼痛診斷,1 病史 了解

11、婦女對腹部盆底功能障礙防治的期望值，腹部體形。 2 輔助檢查 記錄分離情況或疤痕，對分離嚴(yán)重程度的臨床測定，根據(jù)檢查不同，結(jié)果可能不同，在休息狀態(tài)下和在腹部收縮情況下的分離區(qū)別會較大；電診斷腹部肌肉的肌力：腹橫肌、斜肌和腹直?。?腹直肌和腹橫肌之間的協(xié)調(diào)不佳所造成的腹部隆起； 骨盆脊柱生理靜態(tài)力學(xué)：在上肢或下肢中間施加阻力，以及在提舉重物時改變。,腹部診斷,治 療,適應(yīng)證： 產(chǎn)后癥狀； 預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥；產(chǎn)后6至8周產(chǎn)后盆底功能減退或功能不全；盆底部和腹部之間的生理協(xié)同作用困難（正常情況下，在腹部收縮之前，盆底部應(yīng)已在進(jìn)行收縮）。 禁忌證：分娩通常可造成神經(jīng)損傷，故對產(chǎn)后患者，產(chǎn)后近期有神

12、經(jīng)損傷的情況，在產(chǎn)后盆底功能障礙物理治療中避免使用電刺激治療。,一般輕、中度的患者首選非手術(shù)治療方案，也適用于不能耐受手術(shù)、等待手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療的患者。 目前非手術(shù)治療包括：生活方式干預(yù)性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等，其中在SIU及POP的康復(fù)治療中，效果較為肯定、臨床廣泛應(yīng)用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯(lián)合電刺激治療。重度的患者多選擇手術(shù)治療，術(shù)后聯(lián)合非手術(shù)治療。,治療產(chǎn)后的盆底功能障礙防治應(yīng)該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進(jìn)行一體性防治，產(chǎn)后盆底功能障礙防治效果明顯；結(jié)合使用多種治療手段似乎比單獨(dú)使用一種治療手段的效果更佳。 產(chǎn)后整體康復(fù)治

13、療包括,盆底肌治療,脊柱骨盆治療,腹部治療,盆底肌治療,治療時間：分娩后6至8周； 治療前準(zhǔn)備：治療師可在簡單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因，描述將采用的治療方法，獲得病人在知情情況下的同意，并使病人了解在每次治療之間進(jìn)行個人練習(xí)的重要性。 治療目的：消除病人盆底部疼痛，恢復(fù)盆底肌張力和協(xié)調(diào)性； 治療方案：低頻神經(jīng)肌肉電刺激鎮(zhèn)痛治療；盆底練習(xí)、電刺激、生物反饋治療陰道松弛、糞尿失禁。,脊柱骨盆治療,尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治療； 避免刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織； 根據(jù)防治效果對治療進(jìn)行調(diào)整。,腹部治療,全身麻醉下進(jìn)行剖腹產(chǎn)的婦女，針對產(chǎn)后的腹部手術(shù)疤疼痛，在術(shù)后立即用鎮(zhèn)痛

14、電刺激療法（TENS電流）十分有效；在剖腹產(chǎn)時采用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法（內(nèi)源性內(nèi)啡呔等）十分有效。 臍下腹部腹直肌分離：8導(dǎo)聯(lián)多組織仿生興奮性電刺激法對于產(chǎn)后腹部區(qū)域肌肉的效果明顯。 腹部康復(fù)治療包括腹部減壓操及腹直肌分離治療，可以恢復(fù)脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度，以減少腹腔內(nèi)臟對盆底的壓力。,其它治療,便秘、腰背痛、腹痛等內(nèi)臟疼痛、全身疲勞可通過產(chǎn)后按摩和低頻電刺激療法來治療。,康復(fù)療法,康復(fù)療法主要包括手工康復(fù)療法、生物反饋、電刺激和其他技術(shù)，臨床上常常聯(lián)合使用兩種以上康復(fù)技術(shù)。,1、手工康復(fù)療法 人工康復(fù)療法是根據(jù)1948年KEGEL 所推薦的方法進(jìn)行鍛煉的，不同的學(xué)者

15、或者單獨(dú)使用，或者同其他技術(shù)一起使用，人工康復(fù)療法適合于最初的肌肉鍛煉，包括下列階段： （1）喚起肌肉知覺：首先，治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上，保持一定的壓力，觀察中心腱的彈性。建議患者在家里進(jìn)行上述模仿鍛煉，使用一個鏡子，患者將手指反復(fù)按壓在會陰中心腱上。第二，以收縮放松反射形式，醫(yī)師將中指和食指放在陰道內(nèi)后穹窿，后退1.5cm處6點鐘位置，使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式，促進(jìn)肌肉收縮和放松，以利于肌肉蘇醒。,（2）肌肉收縮質(zhì)量提高：治療開始，要求盆底肌單獨(dú)收縮，手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮，教會患者盆底肌肉收縮時放松腹部或臀部肌肉。 （3）盆底肌肉訓(xùn)煉：醫(yī)師要求患者盆底

16、肌肉收縮練習(xí)，運(yùn)用肌肉不疲勞和肌肉對抗的概念，逐步增加肌肉收縮的持續(xù)性，就像測試表格中所規(guī)定的。 （4）腹壓增加時的訓(xùn)練：患者盆底肌肉肌力恢復(fù)4級以上，可練習(xí)不同腹部壓力增加情況下（如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮，達(dá)到患者腹部增壓前和增壓中，盆底肌均良好收縮，獲得肌肉收縮的條件反射。,2、盆底康復(fù)器（陰道啞鈴） 盆底康復(fù)器是1985年P(guān)levnik介紹的加強(qiáng)盆底肌的方法，由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從2070g不等，或重量相同直徑大小不等，尾部有一根細(xì)線，方便從陰道取出（見圖1-5）。盆底康復(fù)器常分5個重量級，編號為1到

17、5，重量逐步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應(yīng)等特點，屬初級的生物反饋。,選擇一個適合患者盆底肌力重量的康復(fù)器，標(biāo)準(zhǔn)是：患者收縮其盆底肌肉時，康復(fù)器不會從陰道內(nèi)脫出。一般患者肌力是1級，就用1號的康復(fù)器，依次類推。訓(xùn)練時從最輕或直徑最大的球囊開始，患者收縮盆底肌肉使康復(fù)器在陰道內(nèi)保持1min，逐漸延長保持的時間，當(dāng)患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min，每天1次，持續(xù)3個月，80%的患者可獲成功。,CONE盆底康復(fù)器,放入陰道內(nèi)，利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉收縮，達(dá)到會陰肌肉鍛煉的目

18、的。,3、生物反饋( biofeedback therapy) 生物反饋是指通過提供反饋信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌訓(xùn)練的各種方法，從初級的陰道壓力計、陰道康復(fù)器( vaginal cone) 、陰道張力計，到生物反饋儀，除盆底康復(fù)器外都是用測壓計或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋，指導(dǎo)正確的盆底肌活動，配合盆底肌訓(xùn)練，達(dá)到準(zhǔn)確地收縮已松弛了的盆底肌群、提高治療效果的目的。,生物反饋能夠有效的控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進(jìn)行改進(jìn)或糾正。因此，生物反饋不僅僅是一種記錄，也是一種康復(fù)療法技術(shù)?，F(xiàn)在，有著不同類型的生物反饋，最常用的是肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場

19、景生物反饋。,常用電刺激治療參數(shù),：電流15mA 脈寬500微秒 頻率0 ：電流25mA 脈寬100微秒 頻率75,療效估計,治療第二周后會出現(xiàn)明顯療效 后三周鞏固鍛煉和使用場景反射治療 療程結(jié)束后配以及時的診斷和盆底肌力測試評估療效 治療后需長期進(jìn)行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠(yuǎn)期發(fā)生率。,個體化方案是指醫(yī)師根據(jù)患者的病因、發(fā)病機(jī)制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案，個體化方案內(nèi)容包括治療方法、設(shè)備參數(shù)、治療時機(jī)、療程和注意事項等。,產(chǎn)后1年內(nèi)盆底功能障礙防治流程,健康教育 盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能減退及其發(fā)展； 盆底收縮與預(yù)防糞、尿失禁； 針對病人作為

20、母親必須要進(jìn)行的新的活動（喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具）提供人體工程學(xué)方面（體位、姿勢、特殊腹帶）的建議，以預(yù)防脊柱疼痛；,產(chǎn)后檢查 產(chǎn)后1個月內(nèi)，盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲留、身體疲勞、預(yù)防下肢靜脈栓塞。避免產(chǎn)后盆底肌肉及腹部肌肉的訓(xùn)練、電刺激等盆底肌的康復(fù)治療。 醫(yī)生產(chǎn)后檢查：決定病人在產(chǎn)后68周后是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未干凈，可以做手法康復(fù)及生物反饋治療，但不應(yīng)作電刺激，以免引起盆腔充血，導(dǎo)致惡露增多。,適應(yīng)癥與治療 1、根據(jù)病人描述的情況和在產(chǎn)后檢查中發(fā)現(xiàn)的癥狀個體化治療方案； 2、根據(jù)臨床程度，病人進(jìn)行10次到20次治療； 3、出現(xiàn)下列情況下需要產(chǎn)后盆底功能障礙防治治療：,盆底部,盆底部疼痛持續(xù)存在，如果和性交疼痛相關(guān)，則需額外標(biāo)明；,盆底部肌肉收縮無力