甲狀腺結(jié)節(jié)-中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(1).ppt

1、1,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),2,甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule),中國(guó)甲狀腺疾病指南,內(nèi)容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問(wèn)題,定 義,甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。,不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同 觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊 超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域 不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致 查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示 查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 查體觸到單個(gè)結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個(gè)結(jié)節(jié),流行病學(xué),一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數(shù)

2、甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。,病因及分類,依病因分為： 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤 囊腫 炎癥性結(jié)節(jié),診斷,核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。 詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。,臨床表現(xiàn),查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)； 多數(shù)無(wú)癥狀； 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)； 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。,病史,重點(diǎn)關(guān)注： 年齡 性別 頭頸部放射線檢查治療史 結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀 家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征。,體格檢查,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注： 結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、

3、局部淋巴結(jié)腫大等。,提示惡性病變可能的臨床證據(jù),有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結(jié)腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺功能檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定。 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。,血清TPOAb和TgAb檢查 是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)。 但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并

4、甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。,甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定 多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。 血清降鈣素水平的測(cè)定 對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。,輔助檢查,高清晰甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,高清晰甲狀腺超聲檢查,是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。 報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形

5、態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,微小鈣化； 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂,評(píng)價(jià)： 三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中； 低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂。,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征,甲狀腺

6、核素顯像,惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。,“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。,本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。 值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。,甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查,在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使

7、用。 在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95% 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,值得注意的幾點(diǎn),結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。,治療,依據(jù) 治療方法的選擇應(yīng)依

8、甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。,治療,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 良性結(jié)節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。 甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。,良性結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。 需要隨診，每6月-12月隨診一次。 甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)重復(fù)FNAC。 只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療。,良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法,

9、L-T4抑制治療 手術(shù)治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治療,L-T4抑制治療,目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。 總體效果不理想 不良反應(yīng)明確 不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。,L-T4抑制治療,適用于 生活在缺碘地區(qū)； 結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕； 結(jié)節(jié)功能非自主；,不適于： 血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者 絕經(jīng)后婦女 合并心血管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病,L-T4抑制治療,如果L-T4治療36個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀 伴有甲狀腺功能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)

10、進(jìn)行性增大 FNAC提示可疑性癌變,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）,是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。 本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。 實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。,注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實(shí)施PEI！,PEI前應(yīng)詳細(xì)了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。 操作過(guò)程中應(yīng)始終監(jiān)測(cè)穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。,放射性131碘治療,目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)

11、，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。 有效性高達(dá)80%-90%。 適用于 自主性高功能腺瘤； 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml； 不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。,不適于結(jié)節(jié)巨大者 禁用于妊娠和哺乳期婦女！,放射性131碘治療,可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查。 重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)少見， 惡性率高于成年人，癌腫占15。 對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。 當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時(shí)，應(yīng)

12、采取手術(shù)治療。,妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。 妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療。 FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行。 惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間：在妊娠的36個(gè)月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行。 如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí)，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行。,參考文獻(xiàn),連小蘭.甲狀腺結(jié)節(jié). 見白耀 主編. 甲狀腺病學(xué)基礎(chǔ)與臨床.北京.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2003.332-338. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, as

13、sessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007 Sep;36(3):707-35. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102. Filetti S, Durante C, Torlontano M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules.Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006 Jul;2(7):384-94. Abalovich M, Amino N, Barbour