肝硬化及其并發(fā)癥

1、.,肝硬化及其并發(fā)癥,.,肝硬化的定義,肝臟纖維結(jié)締組織彌漫性增生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 以上兩者僅具其一，不稱肝硬化 （如先天性肝纖維化、心衰致中央靜脈周圍纖維化、局灶性結(jié)節(jié)性肝纖維化）,.,肝硬化分類,.,按病理形態(tài)學(xué)分類,小結(jié)節(jié)型： 結(jié)節(jié)直徑較一致 13mm 纖維隔寬度較一致 3mm，可達(dá)3cm 纖維隔寬度不一致，一般較寬 混合型 大小結(jié)節(jié)參半 不完全分隔型 纖維隔伸向小葉內(nèi)，但分隔不完全 形成結(jié)節(jié)不明顯,.,按病因?qū)W分類,因果關(guān)系確定的 病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸蟲病、代謝性疾?。╳ilson病、血色病、糖元累積病、 -抗胰蛋白酶缺乏癥）、肝內(nèi)及肝外膽管病、肝靜脈流出受阻（budd-chi

2、ari綜合癥）、毒素及某些藥物（甲基多巴、甲氨喋呤、異煙肼等）、腸改道術(shù)、其他（結(jié)節(jié)病等）,.,按病因?qū)W分類,因果關(guān)系有爭論的： 自身免疫、真菌毒素（黃曲霉素）、營養(yǎng)不良 不明原因 印度兒童肝硬化、隱源性肝硬化、pbc,.,按功能分類,發(fā)展程度：早、中、晚期 活動性：進(jìn)行性、靜止性、退行性 合并癥：腹水、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合癥等,.,肝纖維化,.,參與肝纖維化形成的細(xì)胞,儲脂細(xì)胞，位于disse間隙 合成的生物活性物質(zhì)： i、iii、iv型膠原；纖維連接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明質(zhì)酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸軟骨素）；內(nèi)動素/副層粘蛋白；細(xì)胞粘合素/胰蛋白；iv型膠

3、原酶,.,參與肝纖維化形成的細(xì)胞,肝巨噬細(xì)胞：位于內(nèi)皮細(xì)胞的竇腔后或游離于竇周間隙內(nèi) 分泌多種細(xì)胞因子，激活儲脂細(xì)胞： tgf-、tgf-like peptide、pdgf 分泌一些細(xì)胞因子減少降解細(xì)胞外基質(zhì)： tnf-、ifn 、膠原酶,.,參與肝纖維化形成的細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞：肝竇壁的主要細(xì)胞 激活儲脂細(xì)胞，并釋放蛋白分子 活性氧中間介質(zhì)（roi）、活性氮中間介質(zhì)（rni）、血小板活化因子（paf）、il-1、il-6、il-8、花生四烯酸、no、內(nèi)皮素、pdgf 隔窩細(xì)胞（pit細(xì)胞） 位于肝血竇周圍 間接影響肝纖維形成 肝細(xì)胞 可合成i、iii、iv、v型膠原,.,參與肝纖維化的細(xì)胞因子,

4、促進(jìn)ecm合成： tgf-1 （由巨噬細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、儲脂細(xì)胞產(chǎn)生） il-1（由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生）,.,參與肝纖維化的細(xì)胞因子,抑制ecm合成 tnf（單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生） ifn（t細(xì)胞、nk細(xì)胞產(chǎn)生） 促進(jìn)ecm降解 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， mmp） 間質(zhì)膠原酶 iv型膠原酶 基質(zhì)溶素（stromelysine）,.,參與肝纖維化的細(xì)胞因子,抑制ecm降解 組織金屬蛋白酶抑制劑 （tissue inhibitors of metalloproteinase, timp） -巨球蛋白,.,肝再生,.,.,肝

5、硬化分級,a級：56分b級：79分c級：1015分,.,肝硬化的超聲診斷,肝變形，肝葉比例失調(diào) 肝表面呈鋸齒狀或凹凸?fàn)?肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布不均勻 門靜脈直徑增寬1.4cm，脾靜脈增寬1.0cm，門靜脈血流速度減慢，出現(xiàn)逆向血流 脾腫大,.,肝硬化的超聲診斷,臍靜脈開放 胃左靜脈增寬 肝內(nèi)血管走向扭曲、變細(xì)或顯示不清 膽囊變形、壁增厚、水腫 腹水,.,肝硬化的臨床分型,.,治療,抗病毒治療 抗纖維化治療 營養(yǎng)治療,.,抗病毒治療,適用于代償期肝硬化，hbeag（）或hbv-dna（）者 干擾素300萬u600萬u 皮下注射 qod （ifn2b） 拉米夫定：0.1 qd po.,.,抗肝

6、纖維化治療,-干擾素和-干擾素 促進(jìn)膠原酶溶解ecm 多不飽和磷脂酰膽堿（pvl） 基因治療 間質(zhì)膠原酶哺乳動物表達(dá)質(zhì)控 timp-1反義真核細(xì)胞表達(dá)載體 tr-i反義真核細(xì)胞表達(dá)載體 中醫(yī)中藥治療 丹參、黃芪、柴胡、桃仁、當(dāng)歸、冬蟲夏草、齊敦果酸、葫蘆素b、苦參,.,消化道出血的診斷和治療,上海市第二醫(yī)科大學(xué) 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 李繼強(qiáng),.,診斷思路,llocation vvelocity vvolume ppathogenesis,.,出血定位（location),.,嘔血：幽門以上、十二指腸大量出血 黑便：多為屈氏韌帶以上, 高位小腸,.,便血：多為下消化道或上消化道急性大 量出血 糞表面

7、附鮮血或少量鮮血便： 直腸或左半結(jié)腸： 痔、肛裂、直腸息肉或癌 排便后滴血或噴射狀出血： 痔、肛裂、直腸息肉或癌 糞便混雜伴粘液： 慢性結(jié)腸炎、息肉或癌、痢疾、結(jié)核、梗阻、套疊,.,判斷出血量（v）出血速度（v） 20ml糞ob（+） 5075ml出現(xiàn)黑糞 急性ugi250300ml嘔血 500ml周圍循環(huán)不穩(wěn)、休克 8001000mlbpp100次/minhb70100g/l 1500mlbp80mmhgp120次/minhb70g/l,.,正常0.5 失血2030%1.0 失血3050%11.5,.,常見病因（p）,.,食管出血：多有嘔血 食管靜脈曲張破裂：肝硬化史 食管潰瘍和糜爛：返流性

8、食管炎、胸痛 食管賁門粘膜撕裂：劇吐 食管癌：進(jìn)行性哽噎,.,胃和十二指腸出血：多為黑便 胃底靜脈曲張：肝硬化史 胃、十二指腸潰瘍 糜爛性出血性胃炎：nsaid， 強(qiáng)的松 急性胃粘膜病變 應(yīng)激性潰瘍：腦卒中 胃癌 十二指腸腫瘤（平滑肌瘤、肉瘤） 胰腺癌、壺腹癌、膽囊癌侵犯十二指腸 十二指腸小靜脈擴(kuò)張癥 dieulafoy病： 粘膜下小動脈瘤，常位于胃小彎側(cè)，局灶性粘膜缺損及恒徑小動脈,.,腸道出血（下消化道出血） 息肉 腺瘤性：占大多數(shù) 家族性多發(fā)性腺瘤病 gardner綜合癥 turcot綜合癥 錯構(gòu)瘤性： peuts-jephers綜合癥 幼年性息肉病 炎癥性息肉：炎癥性、淋巴樣性、血吸蟲

9、卵性、肉芽腫性 大腸癌 炎癥性腸病 小腸meckel憩室 腸道血管畸形 肛腸疾?。簝?nèi)痔、肛裂,.,診斷方法,.,內(nèi)鏡檢查 foreesti型（活動性出血）： 病灶有噴血或滲血 型（近期出血）： 病灶有黑色基底、血塊、血痂 型：無出血征象，僅見病灶,.,腸系膜上動脈造影 定位意義： 動脈出血量0.5ml/min時可見造影劑外溢 0.5ml/min時僅可見基本病變 定性意義： 小腸腫瘤 血管畸形,.,小腸腫瘤動脈造影象： 供瘤動脈增粗增多 動脈相出現(xiàn)網(wǎng)狀腫瘤血管 實質(zhì)相出現(xiàn)致密、邊界清晰的圓形或卵圓形染色影 靜脈相如有早期顯影提示有動脈短路,.,血管畸形造影象 腸壁內(nèi)有密度增高和排空延遲之?dāng)U張紆曲

10、靜脈（粘膜下血管擴(kuò)張） 動脈相見供血動脈分支末端異常血管叢 靜脈相早期充盈，提示a-v瘺存在 造影劑持續(xù)外溢提示急性出血,.,胃腸鋇餐 小腸鋇灌造影 結(jié)腸鋇灌造影,.,放射性核素造影 99mtc標(biāo)記自身紅細(xì)胞（99mtc-rbc) 99mtc1522mc: 靜脈注射后大視野照像閃爍掃描 僅用5ml血 可檢出30小時內(nèi)的間歇性胃腸出血 0.050.1ml/min之出血可被檢出,.,治療,.,緊急常規(guī)處理 去枕平臥，頭偏一側(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜劑，禁食 插入胃管，冰鹽水洗胃，吸出胃內(nèi)容物，灌注止血劑或鎂鋁合劑 留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量、比重/小時 測定cvp，0.5kpa（5cmh2o）表示血容量不足 監(jiān)測b

11、p、p、r、尿量 bp90mmhgp120次/min 尿量30ml/hcvp0.5kpa 為休克狀態(tài),.,測定血rt、血細(xì)胞比積、血型、bt、ct 血?dú)鉁y定,血清k+、na+、cl-，cr，肝功能 ekg 記錄嘔血、黑便次數(shù)與量、24h出入量 觀察肢體溫度、皮膚及甲床顏色、靜脈充盈度、意識 建立補(bǔ)液通路,.,輸血、補(bǔ)液、抗休克 輸血：最好新鮮全血 右旋糖酐40或右旋糖酐20 5001000ml iv gtt 適當(dāng)補(bǔ)給復(fù)方nacl液及10%gs 酸中毒給予5%nahco3或乳酸鈉 iv gtt，適量kcl cvp監(jiān)測下補(bǔ)足血容量 00.5kpa（05cmh2o）血容量不足 1.21.4kpa（1

12、214cmh2o）血容量過剩 1.52.0kpa（15 20cmh2o）以上可發(fā)生肺水腫,.,止血劑 安洛血10mg 肌注 23次/日 止血芳酸200400mg 加入5%gs 500ml iv gtt 立止血12u 肌注 12次/日,.,內(nèi)鏡下止血 前提：全身情況穩(wěn)定、清醒、配合 局部噴灑止血劑 凝血酶5001000 5%孟氏液（monsell solution） 8mg3040ml去甲腎上腺素生理鹽水液,.,局部注射藥物 利多卡因 1520%鹽水 1:100001:20000腎上腺素生理鹽水液 每處1.52ml，注射46處。 硬化劑：無水酒精（每處0.10.2ml，34處） 5%魚肝油酸鈉

13、每處25ml 1%2%二氧硬化醇 46處 立止血 12ku 纖維蛋白膠,.,.,.,.,.,.,壓迫法：壓出血點(diǎn)30秒1分鐘 鉗夾法：特制的止血鉗，鉗夾結(jié)扎 高頻電凝：高頻交流電，37秒 yag激光：功率4050w，0.51秒 微波止血：功率3050w，510秒,.,消化性潰瘍與急性胃粘膜病變出血的治療,.,全身處理與內(nèi)鏡下局部止血 胃液ph監(jiān)測：抽吸胃液 石芯試紙測ph，保持ph4 cimitidine400600mgiv 2/日 ranitidine150mgpo 2/日 法莫替丁4080mgiv 2/日 奧美拉唑40mgiv 12次/日 蘭嗦拉唑30mgpo 12次/日,.,生長抑素 2

14、50 g iv 首劑，繼之25 0g/h4872h 善得定 100g iv 首劑，繼之25 g50 g /h72h 表皮生長因子（egf）口服 前列腺素 米索前列腺素（misoprostol, cytotec，喜克潰） 200mg po4/日 恩前列腺素（gardrin） 35mg po2/日,.,食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療,.,三腔氣囊管壓迫止血 胃囊充氣200ml（壓力5.36.7kpa的4050mmhg），以0.5kg牽引 缺點(diǎn)：再出血（60%）、痛苦、壓迫損傷、吸入性肺炎、窒息意外。,.,降低門脈壓力的藥物 垂體加壓素 0.250.3u/min24小時 0.150.2u/min2

15、4小時 0.1u/min24小時,.,善得定 100ug iv 繼之25ug/h24小時 心得安（普奈洛爾） 血止后1015天開始用較宜 20mg 3/日 或 40mg 2/日 po 注意：要求心率較用前減少25% 但心率不能降低至60次/min 心衰、慢支、支喘、肺氣腫、不穩(wěn)定dm不能用,.,內(nèi)鏡下治療 硬化劑 缺點(diǎn)：再出血（11%）、食管潰瘍、胸腔積液、縱膈炎 纖維蛋白膠注射 套扎法 栓塞治療：b超下經(jīng)皮穿刺經(jīng)肝門胃冠狀靜脈栓塞止血 手術(shù),.,外科適應(yīng)癥,反復(fù)出血 內(nèi)科治療無效 出血合并穿孔 注意：全身狀況不耐受手術(shù) 肝功能失代償應(yīng)極慎重,.,肝性腦病,.,定義,由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊

16、亂為基礎(chǔ)的cns功能失調(diào)的綜合征，主要表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷,.,分型,a型急性肝衰竭相關(guān)的肝性腦病 （alfa-he） b型不伴有內(nèi)在肝病但有嚴(yán)重門體分流 c型慢性肝病/肝硬化,.,發(fā)病機(jī)制,氨中毒 正常人空腹靜脈血氨 23.4841.09umol/l 大于58.7umol/l為高氨血癥 動脈血氨比靜脈血氨高0.52倍 門靜脈血氨117.4176.1umol/l 進(jìn)食后可達(dá)587umol/l,.,發(fā)病機(jī)制,氨基酸失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 正常bcaa/aaa=33.5:1 gaba/bz復(fù)合受體假說 大腦突觸后神經(jīng)元gaba有2種形式：gaba-a gaba-b gaba-a與he有關(guān)

17、，為快速性抑制突觸后電位 氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性,.,肝性腦病的誘因,854例分析 (葉紅軍）,.,肝昏迷分期,一期（前驅(qū)期）： 輕度性格改變和行為失常 撲翼樣震顫 eeg正常 二期（昏迷前期）： 意識錯亂、睡眠障礙、行為異常 撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn) 肌張力增高、踝陣攣、babinski征陽性 eeg 對稱性慢波（47次/s）,.,肝昏迷分期,三期（昏睡期）： 昏睡和精神錯亂 撲翼樣震顫、肌張力增高 eeg對稱性慢波 四期（昏迷期）： 神志喪失、不能喚醒 撲翼樣震顫不能引出 多種反射消失，肌張力降低，陣發(fā)性痙攣，踝陣攣，換氣過渡 eeg出現(xiàn)極慢波（1.53次/s）,.,肝昏迷的治療,保證

18、每天6.38.4kj的熱量 適量維生素 調(diào)整水電解質(zhì)平衡 限制蛋白質(zhì)攝入 限制水?dāng)z入（尿量+5001000ml）,.,肝昏迷的治療,維持水電解質(zhì)及酸、堿平衡 低鉀低氯血癥 每日尿量500ml，無低鉀亦應(yīng)給氯化鉀36g 每日尿量500ml，有低鉀應(yīng)每日補(bǔ)充氯化鉀69g 低鈣低鎂、低鉀 10葡萄糖酸鈣 10硫酸鎂10ml+500ml葡萄糖液靜滴 10硫酸鎂5ml im bid 門冬酸鉀鎂（每ml含鉀10.612.2mg，鎂3.94.5mg）1020ml+250ml500ml葡萄糖溶液 iv gtt.,.,肝昏迷的治療,稀釋性低血鈉： 限水為主 靜滴28.75谷氨酸鈉6080ml（每支20ml，含鈉

19、34mmol） 20%甘露醇250ml 低鉀低氯堿中毒 補(bǔ)氯化鉀 氯化鈣 每日34g 25%精氨酸4080ml加入葡萄糖溶液靜滴 vit c,.,肝昏迷的治療,保持呼吸道通暢，吸氧 鮮血、血漿 口腔清潔，改變體位，注意各種途徑的感染，抗菌治療,.,肝昏迷的治療,糾正氨中毒 抑制腸道菌群： 甲硝唑 0.2 qid 喹諾酮類 清結(jié)腸道 50硫酸鎂3060ml口服 乳果糖 甘露醇 山梨醇、大黃,.,肝昏迷的治療,改變腸道ph值（5） 乳果糖（67g/100ml） 鼻飼、口服，每日排2次糊狀變 灌腸15%1000ml，滴注1h（ph3.8） 乳梨醇（lactitol）（-半乳糖-山梨醇） 0.5kg0

20、.75kg/d po 促進(jìn)體內(nèi)毒性物質(zhì)代謝 谷氨酸鈉（鉀）：28.75谷氨酸鈉40100ml加入510的葡萄糖溶液 iv gtt 乙酰谷氨酰胺 乳酸桿菌制劑,.,肝昏迷的治療,糾正血漿氨基酸失衡 糾正假性神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴 24g/日 口服或鼻飼 200500mg+葡萄糖液 iv gtt 溴隱亭 開始2.5mg/日，每3日增加2.5mg/d 最大劑量15mg/日，812周為一療程 肝細(xì)胞生長素 120mg/日靜滴 10gs500ml+高血糖素1mg+ri 8u iv gtt bid,.,肝癌,.,.,.,.,.,.,.,.,肝囊腫,.,.,.,同位素診斷肝血管瘤,.,肝內(nèi)各種腫瘤發(fā)生率,.,h

21、cc的發(fā)病率,.,hcv和hbv感染的hcc發(fā)病率,.,hcv和hcc,.,各種診斷技術(shù)的差別,.,.,lipiodol的作用,.,.,mri診斷hcc,.,.,.,afp水平和肝癌大小,.,55例肝硬化mass分析,.,.,.,.,.,周圍型膽管癌,.,.,.,.,腹水,.,.,.,.,putative vasodilators,glucagon prostaglandins insulin gaba substance p vip bile acids adenosine,.,.,.,.,.,.,.,.,.,hepatorenal interaction,.,.,.,.,.,.,診斷性腹水

22、穿刺的指征,at first presentation of ascites alteration of the patients clinical state alteration of the patients clinical state sudden increase in ascites worsening of hepatic encephalopathy presence of fever,.,.,腹水的檢驗,polymorphonuclear count 250/l is diagnostic of spontaneous bacterial peritonitis ascit

23、ic fluid albumin concentration serum-ascitic fluid albumin gradient 11 g/l is suggestive of cirrhotic, rather than malignant, ascites,.,腹水的鑒別,.,.,.,diuretics used in ascites,type of diuretic,name,side effects,distal,spironolactone,gynecomastia,hyperkalemia,renal tubular acidosis,amiloride,hyperkalem

24、ia,triamterene,loop,furosemide,hyponatremia,ethacrynic acid,hypokalemia,azotemia,proximal,metolazone,hyponatremia,hypokalemia,azotemia,.,難治性腹水的定義,prolonged history of ascites unresponsive to 400 mg of spironolactone or 30 mg of amiloride plus up to 160 mg of furosemide daily for 2 weeks patients who

25、 cannot tolerate diuretics because of side effects are also regarded as diuretic resistant,.,complications during the first hospital stay in patients from group 1 (treated with paracentesis) and group 2 (treated with diuretics),group 1 (n = 58),group 2 (n = 59),patients with complications,10,36,hypo

26、natremia,3,18,encephalopathy,6,17,renal impairment,2,16,hyperkalemia,1,7,gastrointestinal bleeding,2,6,peritonitis,0,4,bacteremia,2,0,others,0,4*,* two patients with possible infections, one patient with respiratory failure, and one patient with strangulated hemia.,.,.,patients developing complicati

27、ons during the first hospital stay in group 1 and group 2 and types of complications*,.,同時輸注清蛋白對存活率無影響,.,.,腹腔穿刺放液和輸入請蛋白,infusion of albumin with large-volume paracentesis no current consensus unnecessary for paracenteses of 5 l,.,.,pvs的利鈉效果有限,.,pvs的早期并發(fā)癥,technical,kinking/dislodgement,cardiopulmonar

28、y,pulmonary edema,coagulopathy,disseminated intravascular coagulation,infection,esophageal variceal rupture,.,pvs的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,shunt obstruction superior vena cava syndrome recurrent bacteremia mesenteric fibrosis small bowel obstruction,.,pvs并不優(yōu)于其他治療,.,pvs的選擇標(biāo)準(zhǔn)和相對禁忌,.,.,.,.,.,.,.,.,tips 的利鈉效果,.,tips的利鈉效果,

29、.,tips的利鈉效果,.,tips效果和年齡,.,tips的并發(fā)征,shunt stenosis/occlusion hepatic encephalopathy worsening of renal function in those with prior renal dysfunction reappearance of ascites in noncompliant patients shunt hemolysis,.,tips的禁忌征,absolute contraindications,relative contraindications,hepatic encephalopath

30、y,dental sepsis,cardiac disease,spontaneous bacterial peritonitis,renal dysfunction,noncompliance with sodium and fluid restrictions,hepatocellular carcinoma,hepatocellular carcinoma,.,tips的早期死亡預(yù)測,acute bleeding at the time of tips insertion for ascites pre-tips encephalopathy alt 100 iu/l bilirubin

31、 3 mg/dl,.,肝硬化腹水的5年生存率,.,肝硬化腹水存活差的預(yù)測因素,.,sbp,.,腹水的鑒別診斷,.,漏出液和滲出液,.,漏出液和滲出液,light（1979） 滲出液三條標(biāo)準(zhǔn) 腹水中l(wèi)dh200u 腹水中l(wèi)dh/血清中l(wèi)dh0.6 腹水蛋白/血清蛋白比值0.5 血清-腹水清蛋白濃度梯度 單純肝硬化腹水1.1 惡性腹水1.0,.,感染性腹水與非感染性腹水,.,感染性腹水與非感染性腹水（續(xù)）,.,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,發(fā)生率20，男:女 34:1,.,sbp并不少見,.,發(fā)病機(jī)制,侵入腹膜幾率增加 血行性 淋巴源性 細(xì)菌易位 直接蔓延,.,發(fā)病機(jī)制,宿主防御功能低下 補(bǔ)體下降 調(diào)理素活

32、性降低 白細(xì)胞趨化因子活力降低 中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌活力降低 nk細(xì)胞活性 kupffer細(xì)胞 腹水抗菌活性減弱（清蛋白、fn、igs、補(bǔ)體、調(diào)理素）,.,sbp的發(fā)生機(jī)制,.,臨床分型,普通型：腹痛、腹脹、發(fā)熱或畏寒 休克型：腹痛發(fā)熱后數(shù)小時24小時內(nèi)出現(xiàn) 休克 肝性腦病型 頑固性腹水型 隱匿型,.,sbp的臨床表現(xiàn),.,sbp的診斷,standard criterion pmn cell count 250/ l culture negative neutrocytic ascites = sbp monomicrobial non-neutrocytic bacterascites-tv

33、e culture + pmn count 250 l,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),1988年全國腹水學(xué)術(shù)討論會 肝硬化患者具有下列表現(xiàn)而能排除結(jié)核或繼發(fā)性腹膜炎及腫瘤者 腹水白細(xì)胞0.5109/l，中性白細(xì)胞50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可診斷為sbp 腹水白細(xì)胞0.3109/l，中性粒細(xì)胞50%，結(jié)合臨床可診斷為sbp 腹水白細(xì)胞0.3109/l，中性粒細(xì)胞25%，即使無臨床表現(xiàn)應(yīng)視為菌腹水癥，高度疑為sbp，按sbp治療 腹水未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)但下列試驗陽性者，也可診斷sbp：腹水ph0.1；腹水乳酸鹽0.63mmol/l（應(yīng)排除酸中毒及惡性腹水；lt陽性；ada6ku/l）,.,.,.,sbp

34、的感染菌,.,預(yù)測sbp感染的因素,band neutrophil in the leukocyte count blood urea nitrogen serum aspartate aminotransferase hospital-versus community-acquired infection,.,sbp的復(fù)發(fā)率,.,sbp 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素,.,sbp的存活率,.,sbp存活的預(yù)測因素,blood urea nitrogen serum aspartate aminotransferase hospital-versus community-acquired infection

35、age pugh score lleus,.,ugi出血誘發(fā)sbp及預(yù)防,.,繼發(fā)和原發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的鑒別,.,治療,藥物 妥布霉素 13mg/kg.d 分24次 im或iv 丁胺卡那 400mg/d（成人），48mg/kg.d q812h im 或iv 西奈米星（sisomicin） 3mg/kg.d q8h im 羧芐卡林（carbanicilin） 46g/d，分23次 im 替卡西林（ticarcilin） 610g/d, 分23次 iv 特美?。╰imentin，棒酸0.2g替卡西林3.0g） 3.2g 3次日 im 泰能 0.251.0g，24次/日 視情況,.,藥物 環(huán)丙沙星 0.2g bid iv 頭孢噻肟鈉 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣） 頭孢曲松（菌必治） 頭孢哌酮鈉（先鋒必） 療程一般2周，？5天療程者 局部因流灌注 清潔灌腸,.,sbp治療療程的研究,cefotaxime