內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：糖尿病足_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 糖尿病足 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,身體部位：,皮膚下肢。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,科室：,內(nèi)分泌科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,簡介：,糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,糖尿病足原因_由什么原因引起糖尿病足 (一)發(fā)病原因 糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，

2、可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。 糖尿病血管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發(fā)病率明顯增加，這與下列因素有關(guān)：全球性糖尿病患病人數(shù)的增加，糖尿病人

3、均壽命延長以致糖尿病病程也延長，老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報(bào)告不一，約占住院糖尿病人的6%12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實(shí)際上5,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,0%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險(xiǎn)性為非糖尿病人的15倍。 糖尿病足的發(fā)病機(jī)理 1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ) 肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，

4、形成爪狀足趾特別是第三、四及五趾。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運(yùn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過度，失去了對多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。 2 、下肢發(fā)生動脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生 下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低?；颊叱Ｓ谝归g熟睡時(shí)因足趾疼痛而

5、起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。 3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索 神經(jīng)病變及缺血容,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。 糖,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,尿病足的危險(xiǎn)因素 (1)糖尿病病程超過10年; (2)長期血糖控

6、制差; (3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差; (4)足潰瘍的既往史; (5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運(yùn)動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼); (6)神,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮); (7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變); (8)神經(jīng)和(或)血管病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形; (9)其他的危險(xiǎn)因素(視力下降、

7、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適; (10)個人的因素(社會經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理;吸煙、酗酒等); (11)糖尿病診斷延誤。 糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以13周復(fù)查一次;足部感覺缺失的患者可以每3個月復(fù)診一次。 糖尿病足病變的分級和表現(xiàn) 常用的分級方法為wagner分級法，見下表 分級 臨床表現(xiàn) 0級 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。 1級 表面潰,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,瘍，臨床上無感染。 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULIT

8、IS)，無膿腫或骨的感染。 3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。 5級 全部壞疽。 0級：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,者，應(yīng)定期隨訪、加強(qiáng)足保護(hù)的教育、必要時(shí)請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。 1級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點(diǎn)，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。 2級：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。

9、 3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。 4級：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。 5級：壞疽影響,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,到整個足。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。 DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級新方法 德國蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評分,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,系統(tǒng)對1000例患者進(jìn)行了評估,證明該評分系統(tǒng)能夠比較

10、準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。Diabetes Care 2006, 29(5) 988 雖然目前已經(jīng)有幾個公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的評分系統(tǒng)來評估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對1000例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行評估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時(shí)截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進(jìn)一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低3,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,5%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大

11、,潰瘍病史越長,需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。 研究提示:該評分系統(tǒng)簡單實(shí)用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來對糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測,從而及時(shí)建議患者接受專科醫(yī)生的治療。 糖尿病足的三個征兆 糖尿病引起的下肢血管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,病變 糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。 如果足背動脈搏動減弱或者消失(當(dāng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)

12、行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變 糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個周圍血管并發(fā)癥在早期還會有一,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時(shí)候也會出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥。 早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,狀。可以

13、做一個尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。 糖尿病引起的感染 在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護(hù)措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問題都稱之為糖尿病足。 (二)發(fā)病機(jī)制 1.周圍血管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,病變 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報(bào)告糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.53.0倍。來自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報(bào)告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病

14、因：,%20%單獨(dú)表現(xiàn)為下肢缺血，另20%25%周圍動脈疾病和神經(jīng)病變同時(shí)存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時(shí)，小,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,動脈代償性擴(kuò)張的能力降低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長期不愈合。,內(nèi)

15、科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,2.周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報(bào)告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、振動覺和位,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,置覺的減退或喪失，感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨

16、頭的突出，增加皮膚擦傷的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,機(jī)會;另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙;另外，自主神經(jīng)病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)，動靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓、營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時(shí)皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走

17、時(shí)足部新壓力點(diǎn)形成，加大潰瘍的危險(xiǎn)性。 3.其他危險(xiǎn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,因素 生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時(shí)糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反復(fù)小的機(jī)械創(chuàng)傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時(shí)腳趾頭的壓力增加;糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,糖化增加使關(guān)節(jié)的運(yùn)動受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動受限改變了行走時(shí)的機(jī)械著落點(diǎn)，進(jìn)一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個重要因素;其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不

18、正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因;感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個重要因素，由,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,病因：,于皮膚的外傷、全身(細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制參見圖1。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,糖尿病足癥狀_糖尿病足有什么癥狀 糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。 (1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣

19、改變，腳踩棉絮,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。 (2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛

20、，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。 (3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可

21、伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。 足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。 3)糖尿病足的分級：經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或

22、全部壞疽。 糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況;觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細(xì)叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。 1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，

23、夜間或遇熱時(shí)加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。 2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時(shí)，雙足發(fā)白;下垂時(shí)，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時(shí)雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,時(shí)于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱

24、或消失。 足部慢性潰瘍時(shí)，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時(shí)出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時(shí)，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,可見有為數(shù)不等的黑點(diǎn)、黑斑。濕性壞疽時(shí)，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。 3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6級，見表1。 4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,、干性和混合性壞疽3種類型，見表2,圖113。 im,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病

25、史：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動脈和靜脈血流同時(shí)受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng)傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥狀，體溫,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。 (2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。,內(nèi)

26、科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時(shí)整個足趾或足變黑、變干、變小。 (3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時(shí)呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。 1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。 2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，

27、感染引起的組織破壞是截肢的主,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,要原因。 3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,缺血時(shí)則1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價(jià)值，因?yàn)檫@意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。 4.但是臨床上有5%10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：

28、,變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時(shí)應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。 5.對于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動、舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。動脈病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)可查閱相關(guān)書籍。 6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能,內(nèi)

29、科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測量足背經(jīng)皮氧分壓若30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。 7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分布的襪套,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。 8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護(hù)性的痛覺感是否存在至關(guān)重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價(jià)值

30、的2種檢查方法是：振動測量和,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,尼龍纖絲檢查?？梢允褂檬謩诱駝娱撝禍y量儀測量振動感。需要注意的是振動閾隨著年齡的增長而增加，其測量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正。尼龍纖絲可以測量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相當(dāng)于10g的直線壓力，則表明其保護(hù)性痛覺感消失。 糖尿病足的臨床診斷與分級：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,變者均可診斷為糖尿病足。根據(jù)病變程度并參照國外標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足分為05級。 0級：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。 級：肢端皮

31、膚有開放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。 級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無組織破壞。 級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,癥狀及病史：,織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。 V級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干

32、性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,糖尿病足鑒別診斷_如何診斷糖尿病足 需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。 真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,起肢體遠(yuǎn)端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：間歇性跛行：當(dāng)

33、病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)。靜息痛：動脈缺血嚴(yán)重時(shí)，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時(shí)疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。 老年人的“脈管炎”,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,：下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點(diǎn)是腹主動脈、髂動脈、股動脈、腘動脈等大中動

34、脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,常被人們誤認(rèn)為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、風(fēng)濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時(shí)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時(shí)機(jī)而被迫截肢。 糖尿病足壞疽與其他,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,壞疽的鑒別要點(diǎn)：壞疽是組織細(xì)胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、

35、神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機(jī)械性，物理性，化學(xué)性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時(shí)更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。 常見的壞疽鑒別要點(diǎn)(表,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,診斷：,4)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,并發(fā)癥：,糖尿病足并發(fā)癥_糖尿病足有哪些并發(fā)癥 病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚破潰

36、、組織糜爛、直至壞死。還可因?yàn)槠つw麻木或感覺消失，對過熱、過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。 糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,并發(fā)癥：,病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,糖尿病足治療方法_如何治療糖尿病足 糖尿病足的治療： (1) 以預(yù)防為主，盡力避免足部損傷，如穿松軟合腳的鞋襪以免磨損皮膚;如視力不佳，不要自剪趾甲;用溫水洗腳以免燙傷等等。 (2) 一般治療：除嚴(yán)格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險(xiǎn)因素，如,內(nèi)科學(xué)

37、疾病部分：糖尿病足,治療：,治療高血壓，降低血脂，忌煙等。 (3) 去除水腫：只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關(guān)?？刹捎美騽┗駻CE-I 治療。 (4) 神經(jīng)性足潰瘍的治療：90%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。關(guān)鍵是減輕足的壓力負(fù)荷。減輕負(fù)荷的定義是避免所有附加于患肢的機(jī)械,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,壓力。是使患足愈合的基本要求?？梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器改變患者足壓力。另外，要根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染等來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。重要的是能夠識別不同原因所致的不同足潰瘍的特點(diǎn)，如神經(jīng)-缺血性潰瘍，一般沒有大量滲出故不

38、宜用吸收性很強(qiáng)的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,敷料;如合并感染、滲出較多時(shí)，敷料選擇錯誤可使創(chuàng)面泡軟，病情惡化;對于難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一種人皮膚替代產(chǎn)品，它含有表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,皮生長因子、a-和b-轉(zhuǎn)運(yùn)生長因子及基質(zhì)蛋白如膠原1和膠原2、纖維連接素和其它一些正常皮膚存在的成分。用來治療神經(jīng)性足潰瘍，促進(jìn)潰瘍愈合效果較佳。 (5) 缺血性病變的處理：如果血管阻塞不是十分嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可采取保守治療，

39、靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物。如丹參、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,川芎嗪、肝素、654-2等;近有人報(bào)告，靜脈滴注前列地爾(保達(dá)新)和口服培達(dá)有較好改善周圍血液循環(huán)的作用。前列地爾(保達(dá)新)40微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于2小時(shí)靜脈滴注完畢，每日2次;或前列地爾(保達(dá)新)60微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于3小時(shí)靜脈滴注完畢，每,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,日1次。腎功能不全者應(yīng)從20微克開始，滴注時(shí)間為2小時(shí)，每日2次。可根據(jù)臨床具體情況，在2-3日內(nèi)將劑量增加到上述推薦的正常劑量。腎功能不全和有心臟病的病人其滴注液體量應(yīng)限制在50-100毫升/日，最好用

40、輸液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制后，應(yīng)做血管造影然后作血管重建術(shù)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,血管重建可促進(jìn)潰瘍愈合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量。當(dāng)病人經(jīng)過各種治療均不成功，或不截肢將威脅病人生命時(shí)，截肢也是一種正確的選擇。應(yīng)根據(jù)血管造影或多普勒檢查結(jié)果，盡量作下肢較低水平的截肢，以盡量保持下肢功能。一側(cè)截肢后，另一側(cè)仍有發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性，因此必須對患者加,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育。 (6) 感染的治療 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，要在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化胰島素治療，以使血糖達(dá)到或接近正常的水平。要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的

41、結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗菌素。表淺組織的感染可給予局部清創(chuàng)和廣譜抗菌素，如頭孢霉素加克林達(dá)霉素(克,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,林達(dá)霉素可以很好的進(jìn)入組織，包括很難進(jìn)入的糖尿病足);不應(yīng)單獨(dú)使用頭孢酶素或喹諾酮類藥物，因?yàn)檫@些藥物的抗菌譜不包括厭氧菌和一些G+細(xì)菌?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，同時(shí)還需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。 (7) 外科治,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,療：難治性潰瘍可以通過外科手術(shù)治療。當(dāng)糖尿病足感染或壞疽影響到足后的大部和中部，外科醫(yī)生必須選擇讓患者進(jìn)行大截肢還是盡可能的保守治療。(1)動脈重建

42、術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血動脈段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血;血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄;經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對髂動脈閉塞較好;血管內(nèi)激光治療;帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。 (2)截,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,肢術(shù)：經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術(shù)前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留

43、患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。 4.骨髓干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞具有定向分化為人體所需要的各種細(xì)胞的功能，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002年8月英國醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，目前骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù);最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的

44、足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,床進(jìn)一步觀察和研究。 (8) Charcot關(guān)節(jié)病的治療：主要是長期制動，國外已有多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和Charcot關(guān)節(jié)支具。支架可以使病變的關(guān)節(jié)制動，改變和糾正神經(jīng)病變所致的足部壓力異常。外科手術(shù)治療Charcot關(guān)節(jié)病，療效不佳，但有人報(bào)告：Charcot踝的外,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,科切除、重組和穩(wěn)定手術(shù)的效果是好的。手術(shù)包括：切除踝骨和踝關(guān)節(jié)的殘余物、松

45、弛軟組織、足的重排列和固定。6周后除去手術(shù)處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個月后以矯正器替代石膏支具讓患者穿特制的鞋。 (9) 高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍愈合率：法國Strasbourg大學(xué)醫(yī)院,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,Kessler報(bào)告一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無動脈病臨床癥狀，但都有神經(jīng)病體征。全部病人經(jīng)3個月規(guī)范治療，潰瘍均無改善。隨機(jī)分為對照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結(jié)束后治療組病人的潰瘍面積比對照組顯著減小，到第30,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,治療：,天兩組病人的潰瘍面積減小無顯著差異，4周后治療

46、組2例病人潰瘍完全愈合，但對照組無一例病人潰瘍完全愈合。延長高壓氧的治療時(shí)間是否可進(jìn)一步提高潰瘍的愈合率，有待進(jìn)一步研究確定。 一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對病情做到盡可能明確的評價(jià)：確定病因?qū)W;確定類型和程度;體檢或多普勒評價(jià)血管通暢情況;檢查分泌物并。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,糖尿病足預(yù)防_糖尿病足怎么調(diào)理 糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理原則 在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用)，同時(shí)控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項(xiàng)預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)，使患者血管、神經(jīng)病變發(fā)展慢一點(diǎn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防

47、：,輕一點(diǎn)、少一點(diǎn)，并仔細(xì)護(hù)理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變。因此要做到： 1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護(hù)理視為生活的組成部分，防患于未然。 2、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣 (1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。 (2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。 (3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。 (4)為保護(hù)皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護(hù)膚油、膏、霜，但不要涂抹于趾縫間。 (5)足汗多時(shí)不宜用爽身粉吸水，以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)

48、防：,防毛孔堵塞而感染。不宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪。宜穿棉紗襪或羊毛襪。 (6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時(shí)機(jī)。 (7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,(8)鞋襪要合適、寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥。穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無砂石粒、釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰。 (9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。 (10)寒冬時(shí)切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖

49、尿病足,預(yù)防：,燙傷。 (11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時(shí)治療。 (12)忌煙酒，對防治血管和神經(jīng)病變有益。 (13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉項(xiàng)目，將損傷的危險(xiǎn)因素降到最小限度。 糖尿病患者足部的自我檢查和保健 檢查您的雙腳 足部問題,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,是糖尿病患者住院的首要原因。大多數(shù)足部問題通常起于很小的損傷。如果您能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就可以采取措施來避免情況的惡化。 進(jìn)行檢查的時(shí)候，每只腳的足背和足底也包括趾間都應(yīng)該檢查到。鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個部分。當(dāng)然您也可以請家人或朋友幫忙。您還要用手觸摸足背和足底。 您所要尋找的,內(nèi)科學(xué)疾病

50、部分：糖尿病足,預(yù)防：,是水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、擦傷、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼以及其他任何看起來不好的變化。對于像水皰、割傷、趾甲內(nèi)生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫(yī)生報(bào)告。 善待您的雙腳 1. 每天用溫水(不是熱水!)洗腳。 2.洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,光滑。如果因?yàn)橹杭滋窕蚩床磺宄荒茏约鹤?，可以請足科醫(yī)生進(jìn)行修剪。 3.對待雞眼和老繭要輕柔。如果醫(yī)生說不礙事，可以用磨石輕輕地磨平。千萬不要使用雞眼水、除繭劑或雞眼膏，也不要用刀片切刮。 4. 長了疣不要自己處理，要去看醫(yī)生。 5.即便在屋內(nèi)也要穿鞋襪。在床邊準(zhǔn)備,內(nèi)

51、科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,拖鞋以便夜里起床時(shí)穿。 6. 穿鞋之前，檢查鞋里有沒有別針、硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西。 7.選擇有襯墊的襪子。挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子。為糖尿病人或步行特制的襪子會更合適。必要的時(shí)候，及時(shí)更換新襪子以保證里面的襯墊合適。 8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳。如果腳冷，可以穿上襪子或蓋上毛毯。 10. 晚上去買鞋，因?yàn)檫@時(shí)的腳最大。當(dāng)您試鞋的時(shí)候，穿上您最厚的帶襯墊的襪子，這樣您才能確定襪子在鞋里是合適的。摸一下鞋的里面，以確定沒有皺紋或硬的接縫。一定不要希望鞋會穿大，它應(yīng)該是一開始就是

52、合適,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,的、舒服的。 11.對于運(yùn)動，要選擇合適的并有好的保護(hù)設(shè)計(jì)的運(yùn)動鞋。(可以請專業(yè)的店員來幫助您) 12. 日常用鞋，選擇平底鞋。最好是圓頭、系帶的皮鞋。如果工作允許，步行鞋是很好的選擇。 13. 不要買高跟或尖頭(會將壓力集中到腳趾)的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,(因?yàn)樗鼈儾煌笟?、不合腳)。 14.逐漸適應(yīng)新鞋。第一天只穿一小時(shí)，然后仔細(xì)檢查雙腳。 15. 醫(yī)生指定的專用鞋或鞋墊，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保護(hù)作用的。減少足部感染機(jī)會的方法: 16.不要在趾間使用護(hù)膚水或護(hù)膚霜。 17.每天換穿干凈的襪子。 1

53、8.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,洗澡或淋浴之后，馬上把腳擦干，包括趾間的部分。促進(jìn)足部血液循環(huán)的方法: 19. 坐著的時(shí)候把腳抬高。 20. 不要讓腿交叉過長時(shí)間。 21. 不要吸煙。 22. 不要穿吊帶的或過緊的襪子，不要在腿上系彈力帶。 23. 如果醫(yī)生同意的話，適度散步。 糖尿病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,足病為糖尿病的重要而常見的并發(fā)癥，診療十分困難，防患于未然理應(yīng)置于首要地位，尤其是有關(guān)醫(yī)師和糖尿病患者更應(yīng)提高對此疾病的認(rèn)識，了解和掌握糖尿病足病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，控制和監(jiān)測血糖，做到習(xí)慣性護(hù)足，避免危險(xiǎn)因素的損害，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心對預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生很是重要。借鑒

54、美國糖尿病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,學(xué)會2006年糖尿病足病的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略綜述如下： 危險(xiǎn)因素的甄別：危險(xiǎn)因素的甄別對于糖尿病足病的有效預(yù)防是至為重要。嚴(yán)密觀察糖尿病史超過10年的病人，這類人群發(fā)生潰瘍或截肢的危險(xiǎn)性更高，特別是在男性病人。因他們血糖的控制常較差。而有關(guān)心血管和腎臟的并發(fā)癥更為多見。必須注意下列,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,與足病密切相關(guān)且會增加截肢危險(xiǎn)的情況：缺乏自我保護(hù)感覺的周圍神經(jīng)源病變;在有周圍神經(jīng)病變情況下的生物力學(xué)的改變;足底壓力增高的證據(jù)(在胼胝下的紅斑，出血);下肢骨畸形;存在周圍動脈疾病，不同程度多普勒儀測定的壓力降低;潰瘍或截肢史;嚴(yán)重的趾甲

55、的病變。 1.足部的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,檢查 (1)所有糖尿病人均應(yīng)接受至少每年一次的足部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)病的高危情況。這些檢查應(yīng)包括足保護(hù)感覺的評估、足的結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)、血管供血狀況和皮膚的完整性。 (2)最基本的足部的檢查應(yīng)包括觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。 (3)有一個或更多高危因,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,素的病人應(yīng)更頻繁地評估危險(xiǎn)因素的發(fā)展情況。 (4)有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就診時(shí)都應(yīng)仔細(xì)地檢視足部。 (5)低危足也應(yīng)進(jìn)行定量的體覺試驗(yàn)，用特制的10g尼龍絲來檢查。 (6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應(yīng)包括跛行病史

56、和多普勒儀測定的壓力，踝肱指,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。 (7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。 (8)出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。 (9)須注意骨畸形、關(guān)節(jié)活動受限，步態(tài)和平衡問題。 2.高危足的預(yù)防 (1)遠(yuǎn)端相稱的多,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預(yù)兆之一。 (2)盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)接近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展。 (3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。 (4)適時(shí)的就診于足病專家是十分必要。 (5)對有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖

57、尿病人要進(jìn)行持續(xù)預(yù)防性足,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,部護(hù)理及終生的觀察。 3.高危足的管理 (1)盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，為預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎(chǔ)。 (2)有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應(yīng)適當(dāng)?shù)卮┯米銐蜍浀男蜻\(yùn)動鞋以便使足底壓力得以重新分配，并保持良好的通氣性。 (3)病人應(yīng)接受足部感覺喪,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,失的知識教育和學(xué)習(xí)其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。 (4)胼胝應(yīng)由足病專家或有經(jīng)驗(yàn)的或接受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員用解剖刀清理。 (5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和 囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更

58、寬松的鞋類。 (6)末端骨畸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,形的病人不能用商用治療鞋類時(shí)，可能只能用專門定制的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預(yù)防靴。 (7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進(jìn)一步的血管評估，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。 (8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應(yīng)當(dāng)做病理基礎(chǔ)的評估并以此為基礎(chǔ)處理病足。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,(9)皮膚較薄時(shí)，例如皮膚皸裂和癬應(yīng)給予積極治療，以避免其惡化。 (10)對于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學(xué)科防治方法。每天均需做自我足部檢查。 4.病人的教育 (1)應(yīng)根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險(xiǎn)因

59、素及其適當(dāng)?shù)墓芾聿呗裕占跋嚓P(guān)知識,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,(2)獲取評估基本病情和護(hù)理訓(xùn)練的知識。 (3)有危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)該明白失去保護(hù)性感覺的危險(xiǎn)性，每天監(jiān)測足部的重要性，適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護(hù)理和適當(dāng)?shù)男m的選擇。 (4)關(guān)于洗腳每日用熱水泡腳12次，既能保持足部衛(wèi)生，又能促進(jìn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,血液循環(huán)，但水溫要38，以免造成燙傷，由家人試水溫，或本人用手試水溫，不可用腳試水溫，因?yàn)槟_感覺神經(jīng)受到損傷，已經(jīng)遲鈍。 (5)病人對上述知識的有否充分理解，并對指導(dǎo)足部合適的監(jiān)測和護(hù)理能力應(yīng)予以評估。 (6)有神經(jīng)病變的糖尿病人應(yīng)給予逐漸地穿著新鞋的忠告，以最大可能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：糖尿病足,預(yù)防：,地減少水皰和潰瘍的形成。 (7)避免足部針灸治療，以防意外感染。 (8)足部按摩時(shí)動作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的