內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。喝焉镄孕募」Ｋ繽課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 妊娠性心肌梗死 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,別名：,妊娠性心肌梗塞。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,簡介：,妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。國內(nèi)報道甚少。這類心肌梗死不同于其他種類的心肌梗死，因為它不僅危及孕婦的生命，同時還給胎兒造成威脅。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,妊娠性心肌梗死原因_由什么原因引起妊娠性心肌梗死 (一)發(fā)病原因 1.有家族遺傳因素 60歲以前心肌梗死的陽性家族史，如高血脂、高血壓、糖尿病的陽性家族史。 2.疾病

2、因素 脂質(zhì)代謝異常的各種病癥，如持續(xù)或難治性高血壓、糖尿病。 3.不良因素 吸煙、酗酒、吸毒。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,4.環(huán)境因素 A型性格的婦女以及情緒不穩(wěn)定和生活緊張者。 5.與妊娠有關(guān)的疾病因素 妊娠子癇、妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并發(fā)癥(發(fā)生于血栓靜脈炎、心肌炎、慢性心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、細菌性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性心肌病等基礎(chǔ)上)。 6.與女性內(nèi)分泌有關(guān)因素 女性激素分泌不足,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,閉經(jīng)或人工絕經(jīng)、長期口服避孕藥物。 7.其他因素 先天性異常，例如冠狀動脈起源異常和主動脈瓣狹窄，冠狀動脈炎、肥厚型心肌病、血管痙攣等。 據(jù)國外報道，妊娠

3、并發(fā)心肌梗死病人冠狀動脈造影常常正常。推測可能由于痙攣或局部血栓形成使冠脈血流減少所致。引起痙攣的原因不清，考慮可能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,與妊娠并發(fā)高血壓，或用催產(chǎn)素等藥物有關(guān)。還有妊娠期或產(chǎn)后冠狀動脈夾層分離也是一種常見的原因。 (二)發(fā)病機制 1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理學(xué)改變?nèi)砸怨跔顒用}閉塞為主，而冠狀動脈的閉塞多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。關(guān)于心臟性猝死的病理研究有以下四個重要發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,現(xiàn)：婦女猝死中很大一部分人并非由動脈硬化性心臟病所致;猝死婦女冠狀動脈狹窄的程度和男性相似;與同齡的男性相比，死于其他原因婦女的

4、動脈硬化程度要輕一些，急性病理改變?nèi)缪ㄐ纬砂l(fā)生的機會在兩性均相似。 妊娠心肌梗死的主要病理改變有以下幾個方面。 (1)冠狀動脈粥樣硬化,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,嚴重程度。 (2)冠狀動脈血管急性病理學(xué)改變(包括血栓形成，冠狀動脈血栓栓塞，斑塊內(nèi)出血)。 (3)冠狀動脈血管痙攣。 (4)心肌病理改變(缺血、損傷，壞死)。 (5)心臟肥大。 (6)非冠狀動脈粥樣硬化的疾病所致心肌梗死的病理改變。 值得一提的是妊娠心肌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,梗死患者血管造影冠狀動脈可能是正常的，近10年來，許多資料有充分的證據(jù)表明，此類病患者的病理機制是由冠狀動脈痙攣所致。臨床上

5、給這類患者使用麥角堿時，常?？梢哉T發(fā)冠狀動脈痙攣而再現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)。這種情況在許多文獻中的名稱混亂，因而有的把此癥稱為X綜合征，冠脈痙攣(CAS)，變異,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,性心絞痛、血管痙攣性心臟綜合征、心絞痛綜合征等，但是妊娠心肌梗死與其決然不同，只不過在病因、病理上可能同屬冠狀動脈痙攣原因之故。 2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠時非產(chǎn)科情況造成母嬰死亡的一個重要病因，因為正常妊娠過程本身就可帶來許多顯著的生理變化，特別是在分娩,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,時又進一步加劇這一變化。妊娠期的某些生理改變主要包括以下幾方面。 (1)血流動力學(xué)改

6、變： 妊娠時血流動力學(xué)改變：血流動力學(xué)改變包括血容量，心排量、心搏量、心率、脈壓、氧耗量。這些改變直接或間接地影響到心肌灌注和心肌氧的供需平衡。心肌缺血和損傷是局部心肌氧需超過氧供時發(fā)生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,如果這種供需失衡持續(xù)時間延長，心肌受累的面積必然增加，則可發(fā)生心肌細胞死亡或心肌梗死。 心肌的耗氧量是與心率、心肌收縮力、后負荷(血管阻力和血壓)的增加呈正比。心肌氧供主要通過供血中血紅蛋白含量和心肌血流量來確定的。 心肌灌注主要發(fā)生在舒張期;心肌灌注壓相當于舒張壓減去,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,特有的心室前負荷壓。因此，包括左心室梗死在內(nèi)的許多心肌梗死，

7、一般通過舒張壓減去肺毛細血管楔嵌壓(PC-WP)就能計算出心肌灌注壓。因此對任何在進展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠婦女，應(yīng)該盡最大限度增加氧供，并有效地降低氧耗量。 妊娠時血容量和心排血量改變最為主要。末梢腎小,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,管在醛固酮的影響下，血容量增加到50%，與此同時，紅細胞聚集率增加(約18%25%)。正常單胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%50%，多胎妊娠增加到60%70%。當平均動脈壓沒有改變時，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力減少。以上改變直接關(guān)系到妊娠心肌梗死的發(fā)生，因為絕,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,大多數(shù)缺血情況都發(fā)生在妊娠

8、第3期(9個月，每期為3個月)或臨產(chǎn)前后。 分娩時的血流動力學(xué)改變：分娩時的血流動力學(xué)改變急劇而且變異很大，與分娩方式所取體位及所采用的止痛麻醉方式有關(guān)。 A.自然分娩與陰道產(chǎn)時的主要改變：血容量在子宮收縮時可增加300500ml，心排血量增,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,加30%，心率可輕度增加，不變或減慢，因此心搏量改變不一;血壓增高，第一產(chǎn)程收縮壓可增高4.7kPa(35mmHg)，舒張壓增高3.3kPa(25mmHg)，進入第二產(chǎn)程時再逐步上升，在子宮收縮前58s開始上升，松解時恢復(fù)原狀，外周阻力改變較小。 B.剖宮產(chǎn)時的改變：手術(shù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,直

9、接對血流動力學(xué)改變不明顯，僅在胎兒與胎盤取出時心排血量增加25%，心率無明顯改變。 C.產(chǎn)后血流動力學(xué)改變：產(chǎn)后血流動力學(xué)改變主要受失血量的影響，陰道分娩時的失血量平均為500ml，剖宮產(chǎn)約1000ml，但一般無不良影響。其次產(chǎn)后早期大部分產(chǎn)婦有心動過緩(平均降低417次,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,/min)、心排血量增加10%80% (收縮子宮自體輸血及細胞外液吸收)可持續(xù)幾天至幾周(根據(jù)腎功能而定)。 (2)血液流變學(xué)改變： 血流緩慢： A.脹大子宮壓迫直接影響血液回流：臥位時直接壓迫下腔靜脈，使回心血量減少、減慢。 B.盆腔血管高度擴張：血流緩慢，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心

10、肌梗死,病因：,大量血液從子宮靜脈注入髂內(nèi)靜脈，故在一定程度上對股靜脈血回流產(chǎn)生阻力。妊娠晚期，靜脈血流減慢一半，同時靜脈壓升高約1.3kPa(10mmHg)。 血液處于高凝狀態(tài)： A.凝血因子較非孕期增加：纖維蛋白原凝血因子、以及其他維生素K依賴性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,這些改變明顯。 B.妊娠合并高血壓癥患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增加，同時多伴有高脂血癥，特別是三酰甘油與LDL含量明顯增加，而HDL含量降低。 以上特點主要為妊娠期血液流變學(xué)高切變改變，使血液處于高凝高黏狀態(tài)，這種情況不僅影響心肌微循環(huán)灌注，而且當血管,內(nèi)

11、科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,病因：,內(nèi)有損傷時易于發(fā)生血栓栓塞，據(jù)統(tǒng)計妊娠期比非妊娠血栓形成的機會高5倍。 妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一個主要的病理生理基礎(chǔ)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,癥狀及病史：,妊娠性心肌梗死癥狀_妊娠性心肌梗死有什么癥狀 妊娠心肌梗死的臨床表現(xiàn)對于診斷來說具有十分重要的參考及診斷價值。妊娠心肌梗死有以下主要的臨床表現(xiàn)。 1.妊娠期胸痛 妊娠期出現(xiàn)的胸痛，多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)，在臨床上往往容易把這種疼痛與食管和(或)消化道(胃酸刺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,癥狀及病史：,激、幽門痙攣、潰瘍病)病變所致的“燒心”相混淆。因此，臨床上對妊娠期

12、出現(xiàn)胸痛或心絞痛應(yīng)當進行甄別，特別是伴有出汗、全身發(fā)緊，或經(jīng)一般處理后胸痛持續(xù)性進行性加重的急癥患者，應(yīng)當高度懷疑妊娠心肌梗死。 2.可能與正常妊娠生理變化相似的癥狀和體征 妊娠心肌梗死由于梗死心肌損傷數(shù)量和,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,癥狀及病史：,部位的關(guān)系，在臨床觀察到的癥狀和物理檢查中可以發(fā)現(xiàn)許多可能與正常妊娠時相似的癥狀和體征，需要加以鑒別。 (1)癥狀：活動耐受性降低，呼吸困難。 (2)體征：周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位。 (3)心臟聽診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,癥狀及病史：,緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(

13、來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達10%。 根據(jù)以上癥狀體征，應(yīng)定期觀察心電圖和心肌酶的動態(tài)演變有助于早期診斷，及時治療，但應(yīng)注意以下幾點。 1.正常妊娠時常有T波倒置。5%的孕婦，導(dǎo)聯(lián)可有病理性Q波，V2導(dǎo)聯(lián)R/S比率增大。這與妊,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,癥狀及病史：,娠時橫膈抬高，心臟位置改變有關(guān)。 2.妊娠毒血癥時，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)的活性亦可增高。 3.分娩時，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宮產(chǎn)時升高幅度大于正常生產(chǎn)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,妊娠性心肌梗死鑒別診斷_如何診斷妊娠性心肌梗死 1.與妊娠過程中胸痛或心絞痛的鑒別

14、妊娠過程中出現(xiàn)持續(xù)性、逐漸加重的胸痛時，此時還伴有出汗、胸部“發(fā)緊”感及“燒心”感，經(jīng)治療不能緩解時應(yīng)該高度懷疑心肌梗死之可能。 妊娠過程中出現(xiàn)胸痛，應(yīng)該及時排除消化道病變，例如胃酸過高,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,幽門痙攣引起的“燒心”感，以及妊娠晚期腹壓增高造成的膈疝等導(dǎo)致發(fā)作性胸痛等病變。 當然也有必要與“X綜合征”、“變異性心絞痛”、“心血管痙攣綜合征”引起發(fā)作性胸痛相鑒別。 2.與妊娠中出現(xiàn)某些臨床癥狀及體征的鑒別 當妊娠期孕婦出現(xiàn)頸靜脈怒張、出汗、面色蒼白、四肢濕冷，或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,伴發(fā)其他癥狀，如心動過緩、低血壓、心律失常時，特別是伴有胸痛

15、的患者，應(yīng)該想到本病的可能。此時需要與某些心臟病引起的心衰及其他合并癥相鑒別。 3.妊娠心肌梗死的心電圖鑒別 是診斷妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在閱讀和評價心電圖時應(yīng)當注意正常妊娠時的生理性Q波與T正常妊娠期因,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,橫膈升高，心臟位置改變，可能出現(xiàn)Q 及T波倒置，在妊娠后期較多見。Q約占正常孕婦的5%，TV4倒置約占8%，這些并非由心肌病變所致。國內(nèi)張國芬報道妊娠中可出現(xiàn)較深Q，倒置的TV3及電軸向左偏移的現(xiàn)象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要為期前收縮與室上性陣發(fā)性心動過速，在診,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,斷時應(yīng)加以鑒別。 妊娠心肌

16、梗死的心電圖改變是一系列的QRS-ST-T演變過程，因此在臨床上應(yīng)與正常妊娠時的心電圖變化進行甄別。 4.妊娠心肌梗死血清酶學(xué)變化的診斷與鑒別 妊娠心肌梗死血清酶學(xué)診斷應(yīng)該注意以下幾點。 (1)妊娠期和產(chǎn)褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的診斷,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,診斷：,：但在妊娠中毒癥時此酶活性也增高，表明對先兆子癇與高血壓或早性腎病的鑒別診斷有幫助，因后二者無合并妊娠。 (2)CK-MB活性增高具有敏感的診斷價值：但是在分娩時，由于分娩的方式不同，CK-MB活性水平升高也有不同，剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)相比，CK-MB活性要高一些。 (3)其他酶的檢測也有助于心肌梗死的診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病

17、部分：妊娠性心肌梗死,并發(fā)癥：,妊娠性心肌梗死并發(fā)癥_妊娠性心肌梗死有哪些并發(fā)癥 目前尚無相關(guān)報道。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,妊娠性心肌梗死治療方法_如何治療妊娠性心肌梗死 (一)治療 1.對高危病人必要時可在早期進行溶栓治療 (1)利尿藥原則上可以用，但應(yīng)注意胎兒體內(nèi)低鉀低鈉，宜小劑量短期應(yīng)用。 (2)抗凝劑一般不用：肝素可導(dǎo)致1/3的患兒早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡，但不影響胎兒發(fā)育，也不自乳汁,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,分泌。 (3)洋地黃藥物的應(yīng)用：可誘發(fā)子宮收縮，在妊娠初期(13月)有誘發(fā)流產(chǎn)的可能性。小劑量地高辛是安全的。 (4)抗心律失常藥物：一般不用，除非必須，

18、因所有抗心律失常藥物均可通過胎盤及乳汁分泌。 (5)阻滯藥對妊娠來說是安全的藥物，可根據(jù)病情，小量應(yīng)用。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,(6)對那些雖經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍有急性缺血或血流力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)施行剖宮產(chǎn)。 (7)硝酸鹽類和鈣拮抗劑應(yīng)慎用，以免血壓過低，有引起胎兒窘迫的可能。 (8)大劑量腸溶阿司匹林有引起新生兒和母親出血的可能但必要時可用小劑量的阿司匹林。 (9)對孕早期出現(xiàn)頑固性缺血和心衰,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,的病人應(yīng)終止妊娠。 (10)藥物無效者可作經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)。 (11)電除顫的應(yīng)用：較安全，在妊娠各期都可應(yīng)用。 2.與妊娠性

19、心肌梗死有關(guān)事項 (1)妊娠心肌梗死在無并發(fā)癥時，可以足月妊娠。 (2)如必須終止妊娠者應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后6周進,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,行，以防心臟驟停的發(fā)生。 (3)終止妊娠時麻醉方式的選擇：妊娠16個月時選擇同非妊娠者;妊娠79個月時，多選擇局部麻醉，對心臟的影響較小。 另外，產(chǎn)后心肌梗死，多發(fā)生在產(chǎn)后10天內(nèi)，梗死部位多在前壁，病因不明，診斷治療同急性心肌梗死，應(yīng)用藥物上，應(yīng)考慮到嬰兒的用藥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,特點。 (二)預(yù)后 Ginz綜合了19221970年的文獻，妊娠合并心肌梗死36例，連其本人觀察的3例，共39例。分析結(jié)果為，發(fā)病率是1萬次妊娠中有1例，病死率略低于30%;病死率最高者為產(chǎn)褥期患者，令人驚奇的是死亡者的年齡在35歲以下。 Salem等觀察到心肌梗死,內(nèi)科學(xué)疾病部分：妊娠性心肌梗死,治療：,發(fā)生的時間與妊娠有一定關(guān)系，他們認為產(chǎn)后心肌梗死多發(fā)生在初產(chǎn)婦女，產(chǎn)前心肌梗死主要發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦女，而且認為多數(shù)產(chǎn)后心肌梗死是穿壁性，而不