燒傷病人護(hù)理查房.ppt

1、燒傷病人護(hù)理查房,燒傷的定義,燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。,燒傷引起的病理變化,局部： 輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致紅腫。 較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。,全身反應(yīng)： 血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。,頭面頸3.3.3,雙下肢5.7.13.21,軀干部13.13.1,雙上肢5.6.7,燒傷深度分類,三度四分法 一度燒傷 二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷,燒傷程度分類,輕度燒傷：。燒傷面積9%以下 中度燒傷：。燒傷面積10%29%

2、或。 燒傷面積不足10% 重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復(fù)合傷 特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥,燒傷的分期,休克期 36-48小時,感染期 2-4周,修復(fù)期,簡要病史： 患者陳珠元，男，80歲。因“火焰燒傷軀干、雙下肢疼痛、煩躁3小時”于2013年12月15日19時27分入住我院燒傷科，急診行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T：36.7, P：112次/分, R：21次/分，Bp15897mmHg?；颊邿┰?，雙下肢濕冷。專

3、科檢查：見軀干前后、會陰部、臀部、雙大小腿散在分布共計(jì)45%燒燙傷創(chuàng)面。其中雙下肢約30%創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣，可見粗大栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)，雙踝部為環(huán)形燒傷創(chuàng)面，腫脹，雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。肢體余15%創(chuàng)面呈紅潤、紅白相間色混合分布。,目前診斷：,1.火焰燒傷45%軀干、雙下肢； 2.燒傷休克； 3.吸入性損傷； 4.代謝性酸中毒； 5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。,入院后給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并急診在全麻下行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中補(bǔ)液750ml，輸血漿600ml，出血50ml，無尿。患者高齡，燒傷面積大，病情危重，12月16日術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。

4、,入科情況：,體溫36，脈搏108次/分，簡易呼吸器輔助呼吸，約10次/分，血壓178/100mmHg，脈搏血氧飽和度90%。全麻未醒，左側(cè)瞳孔4mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在；頸軟，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰,性，腸鳴音未聞及。軀干前后、會陰部、臀部、雙大小腿散在分布燒傷創(chuàng)面，部分創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣。雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。,診療計(jì)劃：,1.全麻未醒，無自主呼吸，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O，PEEP5c

5、mH2O，F(xiàn)iO250%)， 2.監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、血糖； 3.入科后無尿，考慮休克導(dǎo)致腎臟灌注不足所致，需加強(qiáng)補(bǔ)液抗休克治療，合理輸注血漿、晶體及水分，積極糾正電解質(zhì)紊亂；,診療計(jì)劃：,4.燒傷創(chuàng)面大，給予頭孢他啶預(yù)防感染； 5.患者高齡，燒傷面積大，APACHE評分高達(dá)37分，病情危重，治療過程中可能因休克加重、嚴(yán)重感染、臟器功能衰竭等危及生命，告病危。,主要診療過程：,入科后漸清醒，監(jiān)測中心靜脈壓變化，中心靜脈壓7-12cmH2O 。 16號試脫呼吸機(jī)， 經(jīng)氣管插管處吸氧2L/min，脈搏血氧飽和度95%，予拔除氣管插管 ，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,護(hù)理診斷：,1.皮膚完全性受損

6、與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合 2.體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期 3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定,4.有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥 5.自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定 6.知識缺乏 預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病相關(guān)知識,7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍 的并發(fā)癥,呼吸道護(hù)理,創(chuàng)面護(hù)理,心理護(hù)理,補(bǔ)液護(hù)理,感染護(hù)理,營養(yǎng)支

7、持護(hù)理,護(hù)理措施,護(hù)理措施： 1.保持呼吸道通暢 （1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。 （2）：吸氧 （3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度 （4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機(jī)體缺氧。,率,2.補(bǔ)充液體 ，維持有效循環(huán) （1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。 （2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。 （3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。,3.創(chuàng)面的護(hù)理 （1）定時翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室溫于28c32，濕

8、度70%左右。 （3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。 （4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。,3.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn),4.感染的護(hù)理 1：嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間 2：嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥 3：做好口腔和會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染 4：加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作,5.加強(qiáng)心理護(hù)理： （1）耐心傾聽。 （2）耐心解釋病情及預(yù)后。 （3）鼓勵病人面對現(xiàn)實(shí)，樂觀對待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。,6.營養(yǎng)支持護(hù)理：,1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補(bǔ)充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。,2：早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。 3：給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。,7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格