糖尿病及糖尿病足的診斷.ppt

1、糖尿病及糖尿病足的診斷昌邑市人民醫(yī)院保健內(nèi)分泌科宮振霞,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間 或OGTT中2小時(shí)血糖值 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間無論 上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷 量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶

2、 水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克，如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克 試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床 從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血。,口服OGTT試驗(yàn),試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病診斷注意點(diǎn),糖尿病足定義：,WHO定義糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。,糖尿病足的 Wagner 分級(jí)法,臨床表現(xiàn) 0 級(jí) 發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍 1 級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2 級(jí) 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染 3 級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級(jí) 全足壞疽,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab

4、etic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。 局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及

5、體征 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。 多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征 自主神經(jīng)病變： 心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽

6、漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。 其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 痛覺：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng) 溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺的敏感性。 壓力覺：常用Semme

7、s-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。 以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。,10g單絲壓力覺,溫度覺,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法 振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，

8、詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。 踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。,128Hz音叉振動(dòng)覺,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV) 適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者， 可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。 通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。 形

9、態(tài)學(xué)檢查 皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。 神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,NCV,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評(píng)估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定 簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo),糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Periphera

10、l Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他診斷和評(píng)估方法 神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問題組成的癥狀問卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。 脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項(xiàng)檢

11、查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢 排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。 其他糖尿病自主神經(jīng)病變 目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)， 主要根據(jù)

12、相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。,PAD 的診斷方法,自覺癥狀 感覺異常 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行,間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失,患者自覺癥狀,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,PAD 的臨床診斷血管脈搏觸診,ABI,踝血壓 上臂血壓,ABI 的說明,動(dòng)脈沒有彈性 正常 輕到中度外周動(dòng)脈疾病 嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病, 1.30 0.911.30 0.410.90 0.000.40,左臂 收縮壓,右臂 收縮壓,DP PT,右 踝 收 縮 壓,DP PT,左 踝 收 縮 壓,Hiatt,W.R.

13、N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法,踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí),Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來增加試驗(yàn)的敏感性 糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時(shí)可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓 經(jīng)皮血氧張力測(cè)定也可被用以評(píng)估周圍動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平,通過觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部 超聲波技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進(jìn)

14、一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù) 動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑 核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影,足趾血壓測(cè)定,多普勒血壓、ABI 檢查,上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析,足背動(dòng)脈血壓 / 血流分析,足背 / 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和ABI 檢測(cè)，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測(cè),全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用,tcpo2 的臨床應(yīng)用,檢測(cè)肢體缺血 傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人 決定是否截肢和截肢平面 靜脈潰瘍的診治 慢性腳傷的研究 治療定