迎接三級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案

1、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲醫(yī)院評建工作推進(jìn)方案根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院等級評審工作的通知精神,為進(jìn)一步加強(qiáng) 我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量, 保障醫(yī)療安全, 確保我院 順利通過“三甲”醫(yī)院評審,現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制訂方案如下:一、指導(dǎo)思想認(rèn)真按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則(2011年版 切實(shí)做好各項(xiàng)工作,堅(jiān)持“六重、三不”原則(重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、 重安全、 重基礎(chǔ)、 重保障, 不搞形式、 不搞運(yùn)動、 不弄虛作假 和 “十六字” 評建方針(以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵,確保醫(yī)院管理、 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯 進(jìn)步,持續(xù)推進(jìn)

2、學(xué)科建設(shè),構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審工作,進(jìn)一步完善 醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制, 提升醫(yī)院整體實(shí)力, 提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量, 促進(jìn)醫(yī)院 全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保證為確?！霸u建”工作的順利進(jìn)行,成立醫(yī)院評建工作領(lǐng)導(dǎo)小組,全面 負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。組 長:常務(wù)副組長:成 員:領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評建辦公室,成員如下:分管領(lǐng)導(dǎo):主 任:副 主 任:成 員:職 責(zé): 制定全院評建工作推進(jìn)方案、各階段工作安排和工作要求并具體組 織實(shí)施;相關(guān)工作任務(wù)的分解、材料印發(fā)、指導(dǎo)、督查;收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息,做好上傳下達(dá); 完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料;負(fù)責(zé)對全

3、院評建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。負(fù)責(zé)做好院內(nèi)自查、 邀請?jiān)和鈱＜以u審、 預(yù)評審與正式評審各項(xiàng)工作, 制定各次實(shí)施方案和接待方案。(三評建工作小組:全院成立 7個(gè)工作組,由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),按照 醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案、 各階段工作安排和要求, 對照等級醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn),做好各工作組的組織實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。1、醫(yī)、護(hù)、藥、技、院感組:分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé) :(1負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng) 急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量; ICU 、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)、介入、血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養(yǎng)等特殊診療;病案質(zhì)量;患者合法權(quán)益、 轉(zhuǎn)院專科流程、投訴管理;

4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 (2負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環(huán)境。 負(fù)責(zé)藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗(yàn)管理、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、放 射治療等管理與持續(xù)改進(jìn)。(3負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān) 測和護(hù)理人力資源管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院公共衛(wèi)生管理、感染監(jiān)測、預(yù)防、控制, 以及醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進(jìn)。(4根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制并認(rèn)真落實(shí)。 針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責(zé)成有關(guān)部門限期整改。2、科研教學(xué)組:分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)教育、全員繼續(xù)教

5、育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和 縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù);承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目及科研經(jīng)費(fèi)管理, 科研成果推廣,落實(shí)藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范等。(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制并認(rèn)真落實(shí)。 針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責(zé)成有關(guān)部門限期整改。3、后勤保障組:分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1負(fù)責(zé)后勤保障;信息與圖書管理;財(cái)務(wù)審計(jì)和價(jià)格管理;安全保 衛(wèi);醫(yī)學(xué)裝備管理等工作。(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制并認(rèn)真落實(shí)。 針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責(zé)成有關(guān)部門限期

6、整改。4、綜合管理組:分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè);內(nèi)部管理機(jī)制、管理問責(zé)制和中長期發(fā)展規(guī) 劃;人力資源管理;全院質(zhì)量控制;基本醫(yī)療保障;院務(wù)公開、公益服務(wù)及 醫(yī)院社會評價(jià)。(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制并認(rèn)真落實(shí)。 針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責(zé)成有關(guān)部門限期整改。5、文化、宣傳組分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1負(fù)責(zé)醫(yī)院文化建設(shè);醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理;廣告發(fā)布管理;患者就診導(dǎo) 向標(biāo)識管理;社會公益服務(wù)等工作。(2建立醫(yī)院評建工作專題網(wǎng)頁;定期編輯出版評建工作簡報(bào) ;定 期出版醫(yī)院院報(bào);及時(shí)維護(hù)、

7、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站;加大宣傳力度,營造濃厚 的評建工作氛圍。(3根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制并認(rèn)真落實(shí)。 針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責(zé)成有關(guān)部門限期整改。6、評建材料組分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1負(fù)責(zé)醫(yī)院院級評建材料的收集、建檔、整理;(2負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實(shí);(3負(fù)責(zé)撰寫醫(yī)院自查報(bào)告、醫(yī)院評建工作匯報(bào)材料;凝煉醫(yī)院管理、 質(zhì)量、技術(shù)、服務(wù)等方面的特色。7、專家督導(dǎo)組分管領(lǐng)導(dǎo):組 長:成 員:主要職責(zé):(1對照評審標(biāo)準(zhǔn)要求,組織自查、評價(jià)、打分,督導(dǎo)、檢查各 工作組開展工作情況,逐項(xiàng)落實(shí)目

8、標(biāo)任務(wù)。(2每 2周寫出自評報(bào)告,說明丟分原因,以表格形式將自查報(bào)告上 交評建辦。(3督導(dǎo)檢查和自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)向醫(yī)院評建工作領(lǐng)導(dǎo)小 組及評建辦匯報(bào),及時(shí)研究改進(jìn)辦法和措施。各科室成立“迎評”工作小組,在科長、科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé) 下,責(zé)任到人,有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性 工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、目標(biāo)任務(wù)確保我院順利通過三級甲等醫(yī)院評審。通過評審達(dá)標(biāo), 進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機(jī)制, 全面規(guī)范醫(yī)院 管理, 建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、 技術(shù)精湛、 服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才 梯隊(duì),使醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平上一個(gè)新的臺階,促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、 可持

9、續(xù)發(fā)展。四、工作步驟(一細(xì)化指標(biāo)階段(2013年 5月底1、召開“迎評”推進(jìn)大會,層層簽訂責(zé)任狀,將工作責(zé)任到人,營造 人人參與評審達(dá)標(biāo)、人人重視評審達(dá)標(biāo)的氛圍。2、 建立健全組織機(jī)構(gòu), 明確工作職責(zé)及任務(wù)分工; 調(diào)整充實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組、 評建辦公室和各工作組成員。3、下發(fā)評建工作推進(jìn)方案、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則細(xì)解、各科 室臺賬資料目錄及格式規(guī)范、 醫(yī)院規(guī)章制度匯編、 各級各類人員工 作職責(zé)匯編、各類應(yīng)急預(yù)案匯編、需培訓(xùn)演練的項(xiàng)目清單、質(zhì)量與安全知識手冊、 關(guān)于嚴(yán)明評建工作紀(jì)律的要求、 評建工作獎懲 辦法等配套文件。3、 評建辦公室召開職能科室會議, 細(xì)化評審指標(biāo)并落實(shí)責(zé)任到各科室。 (二強(qiáng)化落實(shí)階段(

10、2013年 6月1、集中學(xué)習(xí)培訓(xùn):各部門、各科室根據(jù)工作制度、工作職責(zé)、工作流 程和工作標(biāo)準(zhǔn), 開展全院強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn); 對照預(yù)案和流程科室內(nèi)自行組織培 訓(xùn)演練。2、各部門、各科室對照評審指標(biāo)要求和分解的任務(wù),逐項(xiàng)進(jìn)行落實(shí), 按格式規(guī)范形成文字材料,備份后交評建辦。3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。4、評建辦工作人員走進(jìn)科室,主動溝通,逐項(xiàng)按指標(biāo)要求落實(shí)各種材 料,要求每項(xiàng)指標(biāo)中均要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容。5、適時(shí)召開專題會議,通報(bào)工作進(jìn)展情況,布置下階段工作安排。6、各工作組、各科室對照等級評審標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行自查評分,并將得分情 況交評建辦,根據(jù)自查評分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。要求各工作組、 各科

11、室要反復(fù)對照評審標(biāo)準(zhǔn), 逐項(xiàng)分析, 查找存在問題, 認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施。 科室有條件能完成的項(xiàng)目, 要指派專人負(fù)責(zé), 限期完成。 需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報(bào)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。 各科室、 各部門 都無權(quán)放棄任何一個(gè)評審項(xiàng)目的分值。(三督查促進(jìn)階段(2013年 7月1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報(bào)迎評領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。2、各工作組對所負(fù)責(zé)的評審內(nèi)容和所轄的部門進(jìn)行一次全面的檢查, 對照評審細(xì)則的每一條款進(jìn)行對比,確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的“ A 、 B 、 C ”級水 平。3、召開專題會議進(jìn)行反饋,對存在的問題限期進(jìn)行整改。4、邀請?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行專題講座,借鑒評建方法和經(jīng)驗(yàn)。(四整改提高階段(2

12、013年 8月1、組織全院自查,召開階段性總結(jié)會議,實(shí)事求是的分析迎評工作的 準(zhǔn)備結(jié)果,對于依然存在的缺陷和不足,予以協(xié)調(diào)解決。2、各部門、各科室對照細(xì)化分解的任務(wù)指標(biāo),進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺;對照 迎評資料臺賬和格式規(guī)范,進(jìn)一步完善各種評審資料。3、醫(yī)院評建辦督導(dǎo)組及時(shí)跟進(jìn)督導(dǎo),進(jìn)行全面內(nèi)審檢查。(五沖刺“迎評”階段(9月1、組織進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量、評建材料、應(yīng)急管理、急診流程、病歷質(zhì)量、 藥事管理、患者安全等專題檢查,查找細(xì)節(jié)問題,持續(xù)整改。2、邀請?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行模擬評審兩次,查找不足,根據(jù)專家意見,持續(xù) 改進(jìn)。3、完成自查報(bào)告和匯報(bào)材料,進(jìn)行細(xì)化精煉。4、全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)

13、、翔實(shí)的評 建材料,迎接三甲醫(yī)院預(yù)評審和正式評審。五、工作要求統(tǒng)一思想,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級評審工作, 是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措, 也是 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。 “迎評”工作是今年醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重,密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利 益。各科室、各部門要高度重視 , 充分認(rèn)識“迎評”工作的重要性、緊迫性 和艱巨性, 切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo), 明確責(zé)任分工, 以飽滿的熱情、 積極的態(tài)度、 扎實(shí)的工作 , 確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。精心組織,狠抓落實(shí)各科室、 各部門及工作督導(dǎo)組要按照 “迎評” 工作實(shí)施方案的總體安排, 統(tǒng)籌規(guī)劃,認(rèn)真組織對三級綜合醫(yī)院

14、評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則(2011年版 的學(xué)習(xí)和培訓(xùn), 并嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查, 對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題, 要認(rèn)真對待, 及時(shí)整改, 對達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要提出切實(shí)可行的整改計(jì)劃和整改 時(shí)限,不容許存在半點(diǎn)虛假。廣泛宣傳,及時(shí)總結(jié)通過網(wǎng)站、宣傳欄等多種宣傳渠道,廣泛發(fā)動,層層動員,營造濃厚的 “迎評”氛圍,使全院職工自覺參與,確保迎評工作有序開展。建立“迎評”工作例會制度每月不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議, 研究部署階段性 “迎評” 工作, 協(xié)調(diào)解決迎評工作存在的問題, 督促指導(dǎo)各部門、 各科室迎評工作, 認(rèn)定迎 評工作崗位職責(zé)履行情況及責(zé)任追究。定期督查,嚴(yán)肅紀(jì)律1、“迎評”工作時(shí)間緊、任務(wù)重,各科室主任是“迎評”工作第一責(zé) 任人,要充分發(fā)揮主觀能動性,認(rèn)真自查整改。領(lǐng)導(dǎo)小組、各工作組及相關(guān) 負(fù)責(zé)人要定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無 進(jìn)展、 未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、 資料準(zhǔn)