腹腔鏡膽囊切除術(shù) 賈莎.ppt

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)知識與配合,手術(shù)室 賈莎,相關(guān)知識（一）,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。,相關(guān)知識（二）,膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成，膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。 膽囊功能： (1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁 (3)分泌粘液 (4)排空,相關(guān)知識（三）,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。

2、膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,相關(guān)知識（四）,膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。,相關(guān)知識（五）,膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）,相關(guān)知識（六）,膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位,與疾病相關(guān)的健康史及生活史,1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食 2、某些腸道疾病 3、不能按時進餐 4、膽道感染、膽囊壁炎癥 5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等 6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳,膽囊結(jié)石形成的危險因素,感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；

3、膽道梗阻膽汁淤積 代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石,臨床表現(xiàn),30膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),癥狀 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等 體征 右上腹有壓痛 右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽性,腹腔鏡的原理,腹腔鏡手術(shù)的原理是用二氧化碳氣體造成人工氣腹作為觀察和操作空間；用穿刺器通過腹壁幾個0.51.0CM的小

4、洞建立腹腔與外界的通道；通過穿剌器插入帶有攝錄象系統(tǒng)及光源的腹腔鏡，這樣腹腔內(nèi)部的情況通過CCD攝象頭傳送到電視顯示器上，手術(shù)醫(yī)生看著電視屏幕上的圖象，把手術(shù)器械通過穿剌器插入腹腔內(nèi)進行手術(shù)操作。,適 應(yīng) 癥,1.有癥狀的膽囊結(jié)石2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎3.有癥狀和有手術(shù)特征的膽囊隆起性病變4.急性膽囊炎5.部分無癥狀膽囊結(jié)石,禁 忌 癥,1.慢性阻塞化膿性膽管炎2.急性壞死性胰腺炎3.慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴重感染4.伴有嚴重出血性疾病5.伴有嚴重的肝硬化、門靜脈高壓癥6.妊娠期膽囊結(jié)石者,合并癥處理,1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至140/90mmHg以下時方可行L

5、C術(shù)。2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,術(shù)前準備,1）手術(shù)前一天手術(shù)室的洗手護士或巡回護士按照手術(shù)通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料 ，對病人進行評估及確認。 2）心理準備。了解腹腔鏡手術(shù)全過程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反應(yīng)及預(yù)防措施，可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。3）做好適應(yīng)術(shù)后變化準備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。4） 術(shù)前一

6、天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣。 5） 清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。,入室核對,手術(shù)室護士手持通知單，到病房接病人時與病房護士、 病人家屬或病人三方與病歷逐項核對無誤后方可接入手術(shù)室。 病人接入手術(shù)室后由巡回護士手持手術(shù)通知單與病例、病人逐項核對無誤后，方可入手術(shù)間。 在麻醉前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后巡回護士與麻醉醫(yī)生 、手術(shù)醫(yī)生三次與病人病例進行逐項核對，特別是手術(shù)部位的確認。,物 品 準 備 （一）,1、儀器設(shè)備的準備 顯示器、攝像機、冷光源、高頻電刀、氣腹機、負壓吸引、二氧化碳氣、應(yīng)處于備用狀

7、態(tài)，并置于手術(shù)床的兩側(cè)。 2、腹腔鏡專用器械：30硬鏡、彎分離鉗、無損傷鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝棒、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉(zhuǎn)換器、氣腹管、電凝線，仔細檢查器械的完整性。 3、其他備用專用器械：針持、雙極電刀、取石鉗、膽囊抓鉗、吸引器,線剪,分離鉗,鈦夾鉗,針持器,組織剪,電凝棒,無損傷鉗,電凝勾,吸引器,氣腹管,導(dǎo)光束,電凝線,攝像頭,物 品 準 備 （二）,一次性物品準備 絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、紗布、體外引流裝置。 敷料的準備 腹腔鏡器械包、敷料包、附加包。,巡回護士相關(guān)配合（一）,巡回護士配合檢查各儀器是否處于完好備用狀態(tài)，二氧化碳氣源是否充足。 協(xié)助

8、病人自平車于手術(shù)床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經(jīng)。 全麻插管后，巡回護士對病人進行無痛導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。 高頻電刀負極板的連接，負極板應(yīng)粘貼應(yīng)與高頻電刀同側(cè)，于大腿下三分之一處（應(yīng)遵循負極板使用原則）。,巡回護士相關(guān)配合（二）,用束腿帶將患者膝部與手術(shù)床固定并檢查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護墊、頭墊、透明貼加以保護，防止褥瘡的發(fā)生。另外應(yīng)特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術(shù)床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術(shù)中使用高頻電刀時灼傷病人。 調(diào)整無

9、影燈于手術(shù)野上，檢查術(shù)野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。,巡回護士相關(guān)配合（三）,在手術(shù)過程中注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量等，正確連接攝像系統(tǒng)、電凝線、氣腹管、超聲刀等設(shè)備.打開機器調(diào)節(jié)腹壓，并備好7080的無菌水預(yù)熱鏡面用，根據(jù)手術(shù)過程按需添加用品。嚴格無菌操作，保證手術(shù)順利進行。手術(shù)過程中要監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，嚴格控制非手術(shù)人員參觀、流動，減少感染機會。,巡回護士相關(guān)配合（四）,巡回護士應(yīng)認真仔細填寫好手術(shù)記錄單，不得涂改。 術(shù)后巡回護士協(xié)助醫(yī)生將切口敷料固定好，安全取下電刀負極板，檢查病人皮膚是否完整。 病人安返病房時，與病房護士及家屬交接

10、清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）,洗手護士相關(guān)配合,洗手護士于術(shù)30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術(shù)衣，無接觸戴手套，鋪置無菌手術(shù)臺，與巡回護士共同清點紗布、血墊、手術(shù)器械及縫針等，遵循點唱原則，洗手護士清點巡回護士復(fù)述并記錄。 腹腔鏡手術(shù)器械不同于其他手術(shù)器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護士與巡回護士應(yīng)共同仔細檢查共同確認無誤方可。,術(shù)中相關(guān)配合（一）,嚴格無菌操作 手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無菌操作。 造人工CO2氣腹 遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（判斷氣腹針是否進入腹腔內(nèi)可用注射器

11、抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時，取出氣腹針，將直徑為10 mm 保護穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經(jīng)此進入觀察腹腔及膽囊情況。,術(shù)中相關(guān)配合（二）,做切口 在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10 mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5 mm穿刺針。腹腔鏡鏡頭進入腹腔后取頭高腳低1015，左傾515。,術(shù)中相關(guān)配合（三）,解剖膽囊三角 遞分離鉗和膽囊抓鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動脈

12、分離出來，區(qū)分出與膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5 cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細選擇），遠端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動脈。,術(shù)中相關(guān)配合（四）,游離膽囊 術(shù)者用膽囊抓鉗提起膽囊，用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展狀態(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電凝棒電凝止血，仔細檢查有無出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出。 取出膽囊 用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標本袋（或手套）放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同

13、取出至切口邊，然后用取石鉗在標本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。 關(guān)閉切口前洗手護士與巡回護士共同清點紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,一、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱 二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。 三、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。 四、住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。 五、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視

14、野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。,腹腔鏡的缺點,1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。需要腹腔鏡外科再培訓(xùn)，對手術(shù)醫(yī)師有技術(shù)要求。 2. 術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。 3. 腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（一）,1、進食：腸道功能未恢復(fù)前原則上應(yīng)禁食、禁飲，但正常情況下手術(shù)當日即可進少量無脂流質(zhì)食物，以后逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物。 2、建立良好的飲食習(xí)慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。 3、增加膳食纖維：以減少結(jié)石形成，

15、多食粗糧、新鮮蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。 4、活動：大部分患者在手術(shù)當日即可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間。一個月內(nèi)不宜從事重體力勞動。 5、休息：LC術(shù)后人體消化能力需要經(jīng)過一段時間的調(diào)整適應(yīng)，3-6個月內(nèi)應(yīng)注意按飲食原則進食，保證充足營養(yǎng)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（三）,6、傷口的護理：術(shù)后7-10天內(nèi)保持傷口干燥、干凈，一般情況下不要洗澡，如果非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。 7、切口疼痛：術(shù)后切口部位有時有輕微疼痛或局部發(fā)硬屬正?，F(xiàn)象，多3-6個月內(nèi)消失。 8、大便改變：個別患者術(shù)后出現(xiàn)大便變稀、次數(shù)增多，是因為人體對失去膽囊后尚未

16、完全適應(yīng)，此時應(yīng)控制高脂肪食物，一般在半年后即恢復(fù)正常。,術(shù)后處理注意事項（一）,攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應(yīng)成鈍角，以免損傷光導(dǎo)纖維。 腹腔窺鏡（硬鏡）應(yīng)注意保護目鏡，鏡面應(yīng)用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。 清洗時要防止腹腔鏡器械各附件的缺失，由于腹腔鏡器械精密復(fù)雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時，刷洗槽內(nèi)最好鋪有過濾網(wǎng)，以防沖入下水道丟失。,術(shù)后處理注意事項（二）,保護穿刺錐，防止碰撞或誤操作墜落影響其鋒利性，穿刺錐應(yīng)拆開清洗，開關(guān)處注意上油，保證靈活性。 氣腹針應(yīng)保持針的鋒

17、利性，應(yīng)單獨存放，單獨拆開清洗、吹干、上油。 各種器械使用及清洗時，應(yīng)輕拿輕放，不得相互碰撞，不可一手同時拿多樣器械，以免滑落損壞。檢查器械的絕緣層是否完好，因手術(shù)器械絕緣層損壞會與鄰近的組織之間構(gòu)成電流短路造成腹腔內(nèi)臟器電灼傷。,術(shù)后處理注意事項（三）,電極板盡可能粘貼在血管豐富或肌肉豐滿處，要避開骨隆突、脂肪組織、瘢痕及血管缺乏部位，電刀負極板應(yīng)距心臟監(jiān)護電極15以上，電極板盡量接近手術(shù)部位，電極板放置后應(yīng)確保電極板與皮膚有效的接觸面積。 術(shù)中各種線纜（攝像頭、光源導(dǎo)線、電力導(dǎo)線），臺上護士應(yīng)妥善管理好，如刀柄、剪刀、銳利器械應(yīng)放在彎盤中，以免不小心割傷線纜，影響線纜的使用壽命。 術(shù)中洗手護士密切關(guān)注手術(shù)進程，及時清理刀頭，如鏡頭出現(xiàn)霧化及時用皂球擦拭，提前安裝鈦夾，積極配合手術(shù)醫(yī)生，注意管理好手術(shù)器械，防止器械從手術(shù)臺上滑落。