肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)的處理與策略.ppt

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的 CT診斷與臨床處理策略,定義 分類 CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系 臨床處理策略,2,內(nèi) 容,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）： 影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。 病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。 磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。,3,定 義,成分（是否含實(shí)性成分）： 單純性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN） 混合性/部分實(shí)性GGN（mixed or p

2、art-solid GGNs, mGGN） 分布： 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時(shí)間： 一過性、持續(xù)性,4,分 類,pGGN：無實(shí)性成分,5,（1）單純性與混合性GGN,mGGN：灶性實(shí)性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,6,彌漫性 主要見于： 肺炎：過敏性、病毒性、放射性 肺水腫 肺出血 肺泡蛋白沉積癥 結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,7,（2）彌漫性與局限性GGN,四川大學(xué)華西醫(yī)院,8,局限性GGN： 單發(fā) 多發(fā),四川大學(xué)華西醫(yī)院,9,一過性GGN ： GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%70%為一過性。 一過性GGN主要見于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水腫 Felix L,

3、et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,10,（3）一過性與持續(xù)性GGN,一過性GGN：,四川大學(xué)華西醫(yī)院,11,持續(xù)性GGN： 主要見于 良性：局灶性肺纖維化 惡性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類）,12,持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化 9 例局灶性肺纖維化： 性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN； 大?。?1.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）； 形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形； 邊緣： 55.6%（5例） 光滑

4、，僅1例(11.1%)有毛刺； 復(fù)查：無變化。 Park CM, et al. Eur Radiol2007;17:2325-31.,14,持續(xù)性GGN：肺腺癌 GGN的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高 肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性； GGN提示惡性的征象： 直徑 8 mm 空泡征 分葉征,15,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;

5、245:267-75.,17,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性； 2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：,18,CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生（AAH） 原位腺癌（AIS） 微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑3 cm，浸潤5 mm 浸潤性腺癌 貼壁生長為主 腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主 變異型浸潤性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,AAH的典型HRCT表現(xiàn)： pGGN； 直徑一般5 mm（少數(shù)可達(dá)10

6、mm20 mm）； 形態(tài)規(guī)則。 AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。,19,不典型腺瘤樣增生（AAH）,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,AAH： pGGN； 5 mm； 形態(tài)規(guī)則。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,21,AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑10 mm； 但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。 注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。,原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為： pGGN，密

7、度較AAH略高； 直徑一般 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。 AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。,22,原位腺癌（AIS）,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。,微浸潤性腺癌

8、（MIA）：直徑3 cm，浸潤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為： pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實(shí)性成分位于病變中央，5 mm； 直徑一般 10 mm。 MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。,25,微浸潤性腺癌（MIA）,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸

9、增高（見下例）； 因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。,以上三種病變存在于同一61歲女性患者： 均表現(xiàn)為pGGN； 直徑、密度逐漸增大。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,28,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個(gè)浸潤灶5 mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實(shí)性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。 預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。,29,浸潤性腺癌：貼壁生長為主,Lee HY, et al. Am J Roent

10、genol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,四川大學(xué)華西醫(yī)院,30,貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。,31,HRCT表現(xiàn)： 實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。 預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。,32,其它類型浸潤性腺癌,腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主,實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊,33,34,GGN的臨床處理策略,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理 肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理 PET

11、/CT對GGN的價(jià)值 GGN的隨訪原則與方案 GGN的外科手術(shù)治療,35,GGN的臨床處理策略,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)： 一般為非浸潤性病變； 多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。 臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。,36,雙肺多發(fā)性GGN,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,37,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù),四川大學(xué)華西醫(yī)院,38,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -基因證據(jù) 檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中

12、的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)： 結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異； 提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,39,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,特點(diǎn)： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。 59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。 臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。,40,肺外腫瘤伴肺GGN,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,41,PET/CT對G

13、GN的價(jià)值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT診斷敏感性低； GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性4%。 PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN，且實(shí)性部分10 mm）的診斷和分期。,42,PET/CT對GGN的價(jià)值,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,PET/CT對pGGN敏感性差。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,43,PET

14、/CT主要用于實(shí)性部分的診斷。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,44,PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價(jià)值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。 如何隨訪？ GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定： GGN的體積倍增時(shí)間（volume doubling time, VDT） GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,四川大學(xué)華西醫(yī)院,45,GGN的隨訪原則與方案,VDT： 肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短： 不典型腺瘤樣增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸潤性腺癌（384212）d 結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難

15、推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。,46,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,GGN生長緩慢,四川大學(xué)華西醫(yī)院,47,GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系： GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié) 如前所述，肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。 mGGN的惡性程度高于pGGN HRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT

16、400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,48,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,GGN惡性能力增加的影像學(xué)改變： 直徑增大 出現(xiàn)新的實(shí)性成分,49,pGGN直徑增加,四川大學(xué)華西醫(yī)院,50,GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,51,GGN體積增大，同時(shí)出現(xiàn)新的實(shí)性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,52,GGN生物學(xué)特性小結(jié)： GGN生長緩慢； GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以mG

17、GN為甚； GGN有惡性演進(jìn)的傾向。 GGN需要長期、規(guī)范的隨訪,隨訪原則：3C 重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能； 持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少35年或70歲后； 仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,54,四川大學(xué)華西醫(yī)院,55,外科手術(shù)在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因： GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小； 多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移； 肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移； 小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型。,56,GGN的外科手術(shù)治療,GGN的外科手術(shù)治療 由于缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究（美國和日本的III期臨床實(shí)驗(yàn)尚未結(jié)束），目前尚無公認(rèn)的GGN外科手術(shù)方案。 病灶邊緣切除 肺段切除 肺葉切除 淋巴結(jié)清掃,57,Lee HY, et al. Am J Ro