產(chǎn)后出血護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,病史摘要,基本信息：陳XX 女 34歲 已婚 財(cái)務(wù) 主 訴：停經(jīng)39周，下腹脹痛半天 入院診斷： 1. 妊娠39周孕1產(chǎn)0LO臨產(chǎn) 2. -地中海貧血,病史摘要,現(xiàn)病史：孕12周因陰道血性分泌物，行黃體酮肌注及口服地屈孕酮片保胎治療。規(guī)律產(chǎn)檢,地貧基因篩查提示-地中海型貧血,孕晚期Hb104 107g/L，余無特殊。 既往史：個人史、家族史、過敏史等均無特殊,一般體格檢查： T、P、R、Bp均正常,孕前體重指數(shù)正常,孕期體重增加13kg。 ?？茩z查： 宮高:36cm 腹圍:108cm ,胎先露頭,捫及規(guī)律宮縮 (20-25s/3-4) ,胎心147次/分,骨盆外測量無異常。陰道檢查:

2、陰道通暢,先露頭,宮口開大1cm，先露-3，胎膜未破。胎兒估計(jì)3400g。,入院體格檢查,入院輔助檢查,10月12日我院B超:單胎頭位,臍帶繞頸一周, S/D1.78，AFI：14.6cm，頭顱徑：9.5cm，AC33.6cm，F(xiàn)L7.3cm，胎盤位于前壁，II+度，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口大于4cm。 血常規(guī):WBC:12.7*109/L Hb:109g/L,診療經(jīng)過-第一產(chǎn)程,10月14日（即住院第一天）： 1:20 -入院時宮口開大1cm 先露-3 不規(guī)律宮縮 9:30 -安定休息 休息后行胎監(jiān)及陰道檢查 13:10-宮口開大1cm，先露-3 ，胎膜未破，弱不規(guī)則宮縮，醫(yī)囑暫不處理。 14:4

3、0-入待產(chǎn)室靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。 16:20-胎膜自破，羊水清亮，宮縮強(qiáng)度中，20/2-4，CST評I類監(jiān)護(hù)，?？s宮素。,17:30- 宮口開大1+cm ,先露-3cm ,宮頸厚 18:15-宮縮弱,繼續(xù)予縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮 19:00-縮宮素維持8滴/分,宮縮強(qiáng)度中20-25/2-3 19:30-CST評II類監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑密切觀察，吸氧2L/分，與家屬溝通目前情況。 20:00-36.8 宮口開大1+cm 先露-3cm 宮頸厚 羊水清亮,診療經(jīng)過-入院第一產(chǎn)程,22:00-遵醫(yī)囑?？s宮素 22:20-宮口開大1+cm 先露-3cm 宮頸厚 宮縮強(qiáng)度中，20-25/2-3 22:21-再次安定

4、休息 10-15 (住院第二天) 1:00-37.3 宮口開大2cm，先露-2cm 產(chǎn)瘤2*2cm 羊水清亮 宮縮弱，20/3，通知醫(yī)生孕婦目前情況。,診療經(jīng)過-入院第一產(chǎn)程,1:10-遵醫(yī)囑第三次予縮宮素加強(qiáng)宮縮，協(xié)助做分娩球，予靜脈推注葡萄糖酸鈣，建立靜脈雙通道，調(diào)至有效宮縮。 2:10-P:99次/分 宮口開大5cm，先露-10,羊水清,宮縮強(qiáng)度中,15-20/2-3，胎兒產(chǎn)瘤3*4*1cm。 2:35-阿奇霉素 3:30-宮口開全，S-0+1，未見羊水，宮縮強(qiáng)度中，25/2-3，行導(dǎo)尿、會陰阻滯麻醉,醫(yī)生查看孕婦，胎方位ROP，協(xié)助跪式前傾位用力。持續(xù)靜脈滴注縮宮素。 4:45 羊水I

5、I，胎先露0+1，無明顯進(jìn)展 5:20 “持續(xù)性枕后位”行剖宮產(chǎn)術(shù)。,診療經(jīng)過-入院第一產(chǎn)程,第一產(chǎn)程：時長26h （安定休息兩次，因?qū)m縮弱縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮3次； 宮口開全入手術(shù)室：2h （產(chǎn)瘤增大、先露下降緩慢、羊水糞染）,診療小結(jié)-入院第一產(chǎn)程,總?cè)肓浚?2087ml 晶體5862ml,膠體1100ml,紅細(xì)胞懸液16u(3200ml),血漿1500ml,冷沉淀9u,血小板1個治療量（200ml）. 總出量：6129ml 失血：3021ml，尿量：2928ml,盆腔引流：180ml。,手術(shù)室液體復(fù)蘇小結(jié),手術(shù)室搶救用藥及小結(jié),1.損傷原因控制：積極探查出血原因并采取止血術(shù)式，積極應(yīng)用止血

6、藥物氨甲環(huán)酸等。 2.低壓性休克復(fù)蘇：升壓藥物腎上腺素及去甲腎上腺素，輸血及晶體膠體液 3.恢復(fù)凝血：是嚴(yán)重失血性休克復(fù)蘇的重心。早期積極應(yīng)用了血漿、血小板及冷沉淀維護(hù)甚至恢復(fù)產(chǎn)婦的凝血功能。 4.糾正內(nèi)環(huán)境酸中毒：輸注碳酸氫鈉溶液 5. 抗炎抗過敏：激素類（氫化可的松、地米、甲強(qiáng)龍、苯海拉明等）,ICU治療經(jīng)過：,術(shù)畢于10月15日 12:40返回ICU重癥監(jiān)護(hù) 1.評估產(chǎn)婦 HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。 產(chǎn)婦全麻未醒，經(jīng)口氣管插管，腹部傷口敷料無滲血，子宮收縮好、質(zhì)硬，宮底平臍，陰道流血少，留置尿管固定好，尿色清；盆腔引

7、流管固定好，引出少量淡血性液體，持續(xù)胃腸減壓中；右頸靜脈及右股靜脈及足背動脈置管固定好、通暢；受壓處皮膚完整無破損，腹部紅斑仍存在。 2.采取護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑行特級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測CVP、ABP，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，予禁食、鎮(zhèn)靜、抗炎、補(bǔ)液、保護(hù)胃粘膜、抗過敏等對癥治療。,入ICU時 查血結(jié)果：K+:3.6 mmol/L PH:7.38 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、血小板26109/L 白蛋白:18g/L 小結(jié)：25h 總?cè)?3517ml，尿6534ml，失血3136ml，盆腔引流液400ml 24h出血量3136ml.,IC

8、U治療經(jīng)過：,10月16日（術(shù)后第一天）: 10:30遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)，拔出氣管插管,復(fù)查血?dú)庹?，予以面罩吸?L/min. 拔除右股靜脈置管、左足背動脈置管及胃管。 查血結(jié)果：K+:2.6 mmol/L PH:7.46 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血小板29 109/L,ICU治療經(jīng)過：,10-17 （術(shù)后第二天） 產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，停特護(hù)及禁食，改一級護(hù)理及流質(zhì)飲食 查血結(jié)果：K+：2.9 mmol/L 血小板：40 *109/L 白蛋白：26g/L 10-17 11:00轉(zhuǎn)回產(chǎn)科3病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。,ICU治療經(jīng)過：,病房治療經(jīng)過-入病房時評估,

9、10-17 11:35 術(shù)后第二天 產(chǎn)婦由ICU病房轉(zhuǎn)入產(chǎn)科3樓，產(chǎn)婦神清合作，面色稍蒼白，口唇紅潤，腹部傷口敷料干燥，無滲血滲液，子宮收縮好，宮底平臍，質(zhì)硬，陰道流血少，能自主翻身，生命體征平穩(wěn)，保留尿管通暢，盆腔引流管通暢，右手背留置針及右頸部深靜脈置管無異常，全身散在紅斑，雙下肢水腫，腹部稍脹，質(zhì)軟，肛門未排氣，給予持續(xù)吸氧3L/分。,病房治療經(jīng)過-入病房時評估,主要陽性檢查結(jié)果： 血常規(guī)：白細(xì)胞20.5*109/L, 中性粒細(xì)胞百分率：92.7% 、血紅蛋白：87g/L，血小板：40*109/L ，白蛋白：26g/L ，電解質(zhì)：鉀：2.9mmol/L 。,病房主要診療措施,靜脈補(bǔ)液、頭

10、孢哌酮抗感染、奧美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝治療，白蛋白10g輸注糾正低蛋白血癥、補(bǔ)鉀等對癥治療及氯雷他啶膠囊10mg口服抗過敏,10-22 術(shù)后第七天 產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)好，面色口唇紅潤，子宮復(fù)舊好，陰道流血少，雙下肢水腫基本消退，皮下瘀斑較前好轉(zhuǎn)，腹部傷口無滲血滲液，已拆線，腹部稍脹氣，質(zhì)軟，肛門排氣暢，雙側(cè)乳房軟，乳汁量中，遵醫(yī)囑今日出院，行健康宣教。,病房治療經(jīng)過,出院診斷,1.失血性休克； 2.產(chǎn)后出血； 3.子宮收縮乏力； 4.持續(xù)性枕后位； 5.妊娠39+1周孕1產(chǎn)1ROP剖宮產(chǎn)；6.型地中海貧血； 7.臍帶纏繞。,護(hù)理問題及護(hù)理措施,？,護(hù)理問題及措施,一、術(shù)前（臨產(chǎn)過程

11、） 1. 疼痛 與臨產(chǎn)后的子宮收縮有關(guān) （1）向孕婦講解子宮收縮的意義，取得其心理配合。 （2）協(xié)助孕婦取自由體位待產(chǎn)（直立行走、前傾坐位、側(cè)臥位等），協(xié)助坐分娩球。 （3）予孕婦按摩腰骶部，指導(dǎo)孕婦呼吸方法。 （4）藥物陣痛：根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況，助產(chǎn)士與醫(yī)生自主溝通，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用安定、杜冷丁或分娩陣痛，做好藥物護(hù)理。,護(hù)理問題及措施,2.睡眠狀態(tài)紊亂 與臨產(chǎn)后子宮收縮疼痛有關(guān) （1）講解孕婦保持體力與精力的重要性，根據(jù)孕婦情況遵醫(yī)囑采取藥物鎮(zhèn)靜。 （2）盡可能保持產(chǎn)房環(huán)境的安靜與舒適，做好家屬的管理。,護(hù)理問題及措施,3.胎兒受傷的危險 與產(chǎn)程進(jìn)展有關(guān) （1）遵醫(yī)囑予吸氧，行胎心監(jiān)護(hù)及間斷胎

12、心監(jiān)測，密切關(guān)注胎心變化。 （2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況（宮頸、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、宮縮等），積極與醫(yī)生溝通。 （3）必要時遵醫(yī)囑做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理問題及措施,4.跌倒及墜床的風(fēng)險 與產(chǎn)房人員及物品環(huán)境有關(guān) （1）待產(chǎn)室及產(chǎn)房一對一助產(chǎn)士陪伴，重點(diǎn)評估分娩鎮(zhèn)痛孕婦的下肢活動能力。 （2）做好產(chǎn)房儀器設(shè)備線路等管理，保持孕婦活動區(qū)域環(huán)境整潔。 （3）協(xié)助孕婦變換體位，重點(diǎn)加強(qiáng)產(chǎn)床及平車的安全管理。,護(hù)理問題及措施,5.焦慮 與疼痛及擔(dān)心母兒結(jié)局有關(guān) （1）與孕婦溝通，使其了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，講解分娩相關(guān)知識。 （2）助產(chǎn)士自我介紹，醫(yī)療處置前的知情同意，與孕婦建立良好的合

13、作關(guān)系。 （3）用耐心、和藹的語氣與孕婦溝通，取得其配信任。,護(hù)理問題及措施,二、術(shù)中（產(chǎn)后大出血搶救-全麻二次剖腹探查） 1.組織灌注量改變 (腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管等) 與失血性休克有關(guān) 2.1心輸出量減少 與失血性休克有關(guān) 2.2低效性呼吸型態(tài) 2.3潛在并發(fā)癥 DIC 、急性腎衰竭 、腦出血、 消化道出血 。,護(hù)理問題及措施,（1）成立搶救小組，同時加強(qiáng)病情觀察。持續(xù)面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的神志、基本生命體征及尿量的變化。遵醫(yī)囑予動脈置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測。 （2）立即建立兩條以上靜脈通道，必要時中心靜脈置管。遵醫(yī)囑迅速進(jìn)行失血性休克液體復(fù)蘇。遵醫(yī)囑正確給予去甲腎上腺素等升

14、壓藥。 （3）協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，遵醫(yī)囑保持產(chǎn)婦呼吸機(jī)輔助通氣，做好氣道管理。 （4）遵醫(yī)囑立即完善實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)監(jiān)測產(chǎn)婦的凝血功能及血常規(guī)變化。 （5）遵醫(yī)囑控制輸液速度及輸液量,護(hù)理問題及措施,2.恐懼 與失血性休克產(chǎn)生的頻死感及擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān) （1）積極與產(chǎn)婦及家屬溝通病情，緩解產(chǎn)婦焦慮恐懼情緒。 （2）做好各項(xiàng)醫(yī)療處置的知情同意。,護(hù)理問題及措施,3. 有感染的危險 （1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干凈， （2）遵醫(yī)囑正確執(zhí)行抗生素醫(yī)囑。 （3）做好尿管、盆腔引流管等的護(hù)理。,護(hù)理問題及措施,4.有低體溫的危險 （1）嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的體溫、脈搏。 （2）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)將血液制品復(fù)溫，減少

15、低體溫的發(fā)生風(fēng)險。,護(hù)理問題及措施,5. 有皮膚完整性受損的危險 （1）按照護(hù)理計(jì)劃定時協(xié)助產(chǎn)婦翻身。 （2）做好氣管插管、動靜脈置管的管道周邊皮膚護(hù)理。 （3）協(xié)助產(chǎn)婦睡氣墊床。,護(hù)理問題及措施,6.有發(fā)生輸血反應(yīng)的風(fēng)險 與大量輸注異體血液制品有關(guān) （1）遵醫(yī)囑嚴(yán)格按照輸血流程輸入紅懸、凝血因子、血小板等。 （2）遵醫(yī)囑立即予抗過敏的藥物。,護(hù)理問題及措施,三、術(shù)后返回ICU(控制出血及液體復(fù)蘇后) 1. 清理呼吸道無效 與全麻術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸無法咳嗽排痰有關(guān) （1）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)輔助通氣模式及參數(shù)設(shè)置，做好呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理； （2）保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑按需吸痰； （3）吸

16、痰時嚴(yán)格無菌操作，每次時間不超過15S； （4）觀察并記錄痰液性質(zhì)及量的變化。,護(hù)理問題及措施,2.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：與大量補(bǔ)液，未及時補(bǔ)充電解質(zhì)有關(guān)。 （1）遵醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本，及時追蹤檢查結(jié)果； （2）遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充氯化鉀； （3）做好靜脈補(bǔ)高鉀的護(hù)理； （4）及時復(fù)查血鉀。,護(hù)理問題及措施,3.有意外拔管的危險：與產(chǎn)婦煩躁不配合有關(guān)。 （1）24小時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好產(chǎn)婦心理護(hù)理，講解 各管路的重要性，取得配合 （2）約束好雙上肢 （3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證有效鎮(zhèn)靜 (4) 妥善固定各管路,護(hù)理問題及措施,4.焦慮 與術(shù)后疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) （1）講解疾病相關(guān)知識，取得患者配合； （2

17、）給予有效止痛； （3）分散患者注意力，減輕焦慮。,護(hù)理問題及措施,5.潛在并發(fā)癥:再發(fā)大出血、過敏、感染、壓瘡風(fēng)險 （1）嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征（T.P.R.ABP）、自覺癥狀的變化。 （2）嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦子宮收縮情況及陰道流血情況 （3）做好盆腔引流管的護(hù)理 （4）做好動靜脈置管護(hù)理 （5）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦皮膚過敏癥狀及體征 （6）Q1H記錄尿量，準(zhǔn)確記錄出入量 （7）保持會陰部清潔干燥，每日行會陰沖洗2次，及時更換墊巾 （8）定時翻身，保持床單平整,護(hù)理評價,經(jīng)過積極治療護(hù)理，產(chǎn)婦精神狀態(tài)好，面色口唇紅潤，下床活動自如，雙乳軟，通暢，掌握母乳喂養(yǎng)姿勢，腹部傷口期愈合，子宮收縮好，陰道流血少，大

18、小便通暢，生命體征正常，血常規(guī)及CRP、降鈣素原正常，于術(shù)后第7天出院。,總結(jié),產(chǎn)后出血的搶救： 1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作，做好人力資源保障。 2.正確評估、決策及積極處理。 3.血源保障。 4.加強(qiáng)產(chǎn)后出血急救演練。,產(chǎn)后出血的處理及液體復(fù)蘇,失血量估計(jì)方法,稱重法或容積法 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài) 休克指數(shù)法 血紅蛋白含量測定：每下降1g約500ml,臨床中失血估計(jì)的準(zhǔn)確性？,估計(jì)失血量的方法,休克指數(shù)： SI=0.5 正常 SI=0.5-1.0 失血量20%（500-750ml） SI=1.0 失血量的20%-30%（1000-1500ml） SI=1.0-1.5 失血量的30%-50%（150

19、0-2000ml） SI=1.5-2.0 失血量可達(dá)（2500-3000ml）,失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo),重癥的情況包括： 失血速度150 mlmin 3 h內(nèi)出血量超過血容量的50 24h內(nèi)出血量超過全身血容量,注意！ 宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血為最常見的原因，約占70%90% 發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)首先想到是否由宮縮乏力引起 其他因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血時也常伴隨宮縮乏力,處理產(chǎn)后出血的階梯式方法1,處理產(chǎn)后出血的階梯式方法2,子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血處理,發(fā)生時間 胎盤娩出后 腹部體征 子宮大而軟、輪廓不清 出血性質(zhì) 急性大量或陣發(fā)性、時多時少 血塊性質(zhì) 血色暗紅、有凝塊,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 生

20、化檢查 凝血功能檢查 交叉配血檢查,查找原因 檢查子宮 檢查胎盤 探查產(chǎn)道 觀察血凝塊 產(chǎn)看病史記錄,Tone Tissue Trauma Thrombin 宮縮乏力 胎盤殘留 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙,產(chǎn)后出血原因（4T）,宮縮乏力性出血的表現(xiàn),復(fù)蘇 靜脈補(bǔ)液 面罩吸氧 監(jiān)測BP、P、R 監(jiān)測氧飽和度 導(dǎo)尿管,FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇 E 尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素、前列腺素 S 轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診按摩和壓迫 T 氣囊壓迫，子宮填紗 A 予以壓迫縫

21、合 S 盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈） I 介入干預(yù)，如子宮動脈栓塞 S 次全或全子宮切除,H 呼救 呼叫上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士 A 評價 （一）生命體征：BP、HP、R、SPO2 （二）出血測量方法 1.容積法：量杯、集血器 2.稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重） 3.面積法： 雙層單：16cmX17cm/10ml 雙層單：17cmX18cm/10ml 雙層單：10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4.休克指數(shù)：SI=脈搏率/收縮壓 正常=0.5 5.血色素：每下降1g約失血500ml 6.紅細(xì)胞：每下降100萬億紅細(xì)胞，血色素下降約3g（1500ml血容量） 7.血球壓積HCT：下降3%約失血500ml。 （三）試管法凝血時間估計(jì)纖維蛋白原含量 （四）復(fù)蘇,補(bǔ)液原